Разбор клинического случая. Цереброваскулярная болезнь

1. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский

государственный медицинский университет
имени И.М.Сеченова
Разбор клинического
случая
ВЫПОЛНИЛА:
ГАДЖИХАНОВА САБИНА АБДУЛГАНИЕВНА
СТУДЕНТКА 5 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

2. Пациентка Т.А., 64 лет

Жалобы:
- на постоянное головокружение
- неустойчивость при ходьбе
- «широкую походку»
- слабость в руках и ногах

3. Анамнез заболевания

Страдает артериальной гипертензией с подъемом АД до 200 и 90 мм.рт.ст.
Принимает бисопролол 5 мг утром, периндоприл 1 т. утром, аторвастатин
20 мг вечером, кардиомагнил 75 мг вечером.
В 2014 году перенесла ишемический инсульт в басейне правой СМА
который проявился левосторонним гемипарезом, с последующей
удовлетворительной реабилитацией. После перенесенного инсульта
появилось головокружение и шаткость походки. Затем пациентка
госпитализировалась в стационар каждые пол года, после которых
отмечала улучшение своего состояния. В ноябре 2016 года была доставлена
в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова в связи с повторным ишемическим инсультом
который проявился выраженным вестибуло-атактическим синдромом,
дисфонией, дизартрией, атаксией.
В октябре 2017 года отметила ухудшение своего состояния: наросла
неустойчивость, головокружение стало постоянным. Госпитализирована в
Клинику Нервных Болезней для уточнения диагноза и подбора терапии.

4. Анамнез жизни

Росла и развивалась согласно возрасту.
Семейный анамнез: не отягощен.
Инвалид 3 группы, находится на пенсии.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь,
язвенная болезнь желудка.
Операция в 1997 году по поводу прободения язвы.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.

5. Соматический статус

Состояние средней тяжести. При осмотре:
телосложение нормостеническое. Кожные
покровы обычной окраски, тургор кожи
снижен. Отеков нет. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в мин. Тоны
сердца ясные ритмичные, АД 130 и 80 мм.рт.ст.
ЧСС 74 в мин. Живот мягкий, безболезненный
при пальпации. Стул в норме. Симптом
Пастернацкого отрицательный с двух сторон.
Дизурических расстройств нет .

6. Неврологический статус

Сознание ясное, в пространстве, времени и собственной личности
ориентирована, контактна.
Менингеальных симптомов нет.
Черепно-мозговые нервы:
I – запахи различает.
II – при ориентировочной оценке полей зрения: поля зрения не нарушены,
снижение остроты зрения (носит очки для чтения).
III, IV, VI – зрачки круглые, D=S, движения глазных яблок в полном объеме,
фотореакция (прямая, содружественная) сохранены OD=OS, двоения не
отмечает.
V – расстройств чувствительности на лице нет. Точки выхода тройничного
нерва при пальпации безболезненны. Сила и трофика жевательной
мускулатуры сохранена. Конъюнктивальный , корнеальный, мандибулярный
рефлексы живые, D=S.

7.

VII – мимические пробы выполняет удовлетворительно,
симметрично с двух сторон, вкус не нарушен.
VIII – нистагма нет, слух не нарушен.
IX,X – глотание сохранено, мягкое небо при фонации
сокращается симметрично, увуля по средней линии.
Дисфония. Глоточный, небный рефлексы живые.
XI – повороты головы, пожимание плечами в норме, парезов и
атрофий нет.
XII – язык по средней линии, гипотрофии и фасцикуляции
отсутствуют. Дизартрия.
Симптомы орального автоматизма: насильственный смех,
положительный хоботковый и ладонно-подбородочные
рефлексы.

8.

Двигательная сфера:
Объем активных движений полный, гипотрофий мышц
нет. Тонус мышц не изменен. Сила в руках и ногах 5
баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы
живые, с акцентом слева D<S. Патологические
рефлексы: Тремнера, Бабинского положительные.
Клонусы стоп. Проба Барре – отрицательная.
Координаторная сфера:
Динамические координаторные пробы: пальценосовую выполняет с мимопопаданием, пяточноколенную выполняет удовлетворительно. Проба на
диздиадохокинез – положительна. Проба Ромберга
положительна. Походка на широкой базе, осторожная,
неустойчивая. Передвигается с опорой на трость.

9.

Чувствительная сфера:
Поверхностная (болевая, температурная
чувствительность) снижены с левой стороны.
Гиперестезия в дистальных отделах
конечностей по типу гольф и перчаток.
Суставно-мышечное чувство не изменено,
вибрационная чувствительность нижних
конечностей снижена до 4-5 баллов, в верхних
конечностях 6-7 баллов.
Тазовые функции:
контролирует

10. Синдромы

-
Синдром двигательных нарушений в виде
мозжечковой атаксии, поражение пирамидных
путей
-
Синдром сенсорных нарушений
-
Псевдобульбарный синдром
-
Синдром когнитивных нарушений ?

11. Данные лабораторно-инструментальных исследований

Данные лабораторноинструментальных исследований
ОАК (17.11.2017) – повышение СОЭ до 30 мм/ч, незначительный
лимфоцитоз. Остальные показатели в пределах нормы.
Анализ крови на концентрацию меди (17.11.2017) – 26.4 (норма 12.6-24.4.)
ОАМ (17.11.2017) – отмечается билирубинурия (17 мкмоль/л); следы
белка, умеренное количество слизи. Остальные показатели в пределах
нормы.
Б/х анализ крови (17.11.2017) – снижено сывороточное железо 8.7
мкмоль/л (норма 9.0-30.4); повышен трансферрин 3.79 г/л (норма 2.03.6); снижен % насыщения железом 9.08 % (норма 20-55).

12. ЭЭГ от 13.11.2017

Умеренные диффузные изменения
Цветовое Дуплексное Сканирование Экстракраниальных
отделов Брахиоцефальных Артерий
Атеросклеротические изменения экстракраниальных отделов
магистральных артерий головы.
Стеноз левой ОСА 45%, левой ВСА 45%, правой ВСА 35%.
S-образная деформация правой ВСА.
Непрямолинейность хода позвоночных артерий в канале
поперечных отростков шейных позвонков с изгибами между
позвонками. S-образная деформация экстравертебральных
отделов обеих ПА.

13. МРТ от 21.11.2017

МР-картина атрофического процесса головного
мозга. Хроническая ишемия головного мозга.
Шкала Фазекас – 3 (тяжелый сливной
лейкоареоз). Экстравазаты.

14. Клинический диагноз

-
Цереброваскулярная болезнь
-
Дисциркуляторная энцефалопатия
(сосудистого и токсического генеза)

15. Спасибо за внимание!