Хронический лейкоз

1. Хронический лейкоз

2. Хронический лейкоз - форма рака крови, которая развивается медленно, иногда в течение 15-20 лет, и наблюдается чаще у пациентов

Лейкоз затрагивает лимфоциты и гранулоциты, которые являются
белыми кровяными клетками и определяют способность
организма противостоять болезнетворным бактериям, вирусам и
грибам. Если при лейкозе поражаются лимфоциты, то заболевание
называется хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ), если
гранулоциты - хронический миелоидный лейкоз.

3. Лейкоз затрагивает лимфоциты и гранулоциты, которые являются белыми кровяными клетками и определяют способность организма

4.

Клинические проявления
Характерен абсолютный лимфоцитоз в периферической крови (по данным гемограммы) и
костном мозге (по данным миелограммы). На ранних стадиях лимфоцитоз является
единственным проявлением заболевания. Пациенты могут предъявлять жалобы на так
называемые «конституциональные симптомы» — астению, повышенную потливость,
спонтанное снижение массы тела.
Характерна генерализованная лимфаденопатия. Увеличение внутригрудных и внутрибрюшных
лимфатических узлов выявляется при ультразвуковом или рентгенологическом обследовании,
периферические лимфоузлы доступны пальпации. Лимфатические узлы могут достигать
значительных размеров, образовывать мягкие или плотноватые конгломераты. Сдавление
внутренних органов не характерно.
На более поздних стадиях заболевания присоединяется гепатомегалия и спленомегалия.
Увеличение селезёнки может проявляться ощущением тяжести или дискомфорта в левом
подреберье, феноменом раннего насыщения.
За счёт накопления опухолевых клеток в костном мозге и вытеснения нормального гемопоэза
на поздних стадиях могут развиваться анемия, тромбоцитопения, редко нейтропения. Поэтому
пациенты могут жаловаться на общую слабость, головокружения, петехии, экхимозы,
спонтанную кровоточивость.
Анемия и тромбоцитопения также могут иметь аутоиммунный генез.
Для заболевания характерна выраженная иммуносупрессия, затрагивающая преимущественно
гуморальный иммунитет (гипогаммаглобулинемия). Из-за этого имеется
предрасположенность к инфекциям, например, рецидивирующим простудным заболеваниям.
Необычным клиническим проявлением заболевания может быть гиперреактивность на укусы
насекомых.

5.

По сравнению с длительно текущим начальным периодом и периодом выраженных явлений
терминальный период отличается значительно меньшей продолжительностью. Селезенка в
терминальном периоде остается увеличенной и только при лечении миелосаном и эмбихином
или рентгеновыми лучами может совершенно сократиться; под влиянием лечения
сокращаются также печень и уменьшаются лимфатические узлы. Усиливается геморрагический
синдром, проявляющийся носовым кровотечением, кровавой рвотой, гематурией,
кровоизлиянием в мозг, и в этом периоде заболевания могут наблюдаться осложнения (сепсис,
пневмония, плевриты, перикардиты).
Картина крови у больных с хроническим лейкозом в разгаре заболевания довольно характерна.
Наличие в лейкоцитарной формуле всех переходных форм от миелобластов до
сегментоядерных элементов с отсутствием лейкемического зияния позволяет отличить
хроническую форму лейкоза от острой. По качественному составу белой крови различают
миелоидный и лимфатический лейкоз. У детей хронические лимфатические лейкозы не
встречаются.
В зависимости от количества лейкоцитов различают такие же формы, как и при остром
лейкозе: 1) лейкемическая - число лейкоцитов выше 100 000 (в среднем 200 000-400 000) до 1
000 000 в 1 мм3 и более; 2) сублейкемическая - число лейкоцитов 10000-40 000-50 000 в 1 мм3; 3)
алейкемическая - число лейкоцитов ниже 10 000 в 1 мм3 (в среднем - 2000- 3000 в 1 мм3).
Характерные для хронического лейкоза изменения в крови возникают постепенно. В
начальном периоде хронического лейкоза число лейкоцитов при лейкемической форме
заболевания колеблется от 10 000 до 30 000 и лишь редко превышает эту цифру. У больных с
алейкемической формой лейкоза число лейкоцитов или нормально, или снижено (2000-3000).
Основным гематологическим признаком, характеризующим хронический лейкоз, является
качественный состав белой крови.
В начальном периоде хронического лейкоза у большинства детей отмечается сдвиг влево до
палочкоядерных и юных форм, иногда до промиелоцитов. Число палочкоядерных и
сегментоядерных элементов может достигать 60-80%. В лейкоцитарной формуле появляются
эозинофилы и базофилы (до 3-8%), так называемая эозинофильно-базофильная ассоциация.
Наличие этих форм в периферической крови может служить дифференциальнодиагностическим признаком, отличающим хронический лейкоз от лейкемоидных реакций
различного происхождения.

6.

Течение хронического лейкоза у детей имеет волнообразный характер.
Промежутки относительного благополучия (спонтанные ремиссии) сменяются
обострениями процесса, которые до известного времени проходят даже без
лечения.
Продолжительность заболевания, по нашим наблюдениям, от 2 до 8 лет.
Наибольшей длительностью течения отличаются алейкемические формы
хронического лейкоза (8 лет и более). У детей раннего возраста хронический лейкоз
протекает бурно и менее длительно (2-3 года).
Несмотря на весьма характерную клинико-гематологическую симптоматику
хронического лейкоза, заболевание редко диагностируется на ранних этапах
развития. Часто проходят годы, прежде чем больному ставят правильный диагноз.
При значительном увеличении лимфатических узлов или увеличении селезенки и
печени ставят диагноз лимфогранулематоза, лимфосаркомы, симпатогониомы.
Тщательное исследование гематологических показателей помогает поставить
правильный диагноз. В некоторых случаях у больных ошибочно диагностируют
малярию или сепсис, сопровождающиеся лейкемоидной реакцией.
Как мы уже говорили выше, у больных с явлениями со стороны костно-суставной и
нервной системы нередко подозревают ревматизм, полиомиелит, бруцеллез.
Труднее диагностируются алейкемические лейкозы. Наличие огромной плотной
селезенки, геморрагического синдрома при отсутствии выраженных изменений со
стороны качественного состава белой крови и стойкая лейкопения нередко дают
основание проводить дифференциальный диагноз с синдромом Банти,
тромбофлебитической спленомегалией и различными ретикулоэндотелиозами
(типа Гоше и Нимана-Пика).

7.

Провоцирующие факторы:
Связь с возрастом (но возраст не влияет на клинические признаки в момент
диагностики, быстроту и длительность ответа, хотя выживаемость у пожилых
ниже), полом (мужчины заболевают почти в 1,5 раза чаще, чем женщины, однако
это соотношение не зависит от возраста), генетикой (наследственность, раса)
общеизвестна. Примечательно, что, несмотря на заметно более низкую частоту (в
20 раз) хронического лимфоцитарного лейкоза среди азиатского населения по
сравнению с европейским и североамериканским, именно в первом случае
заболевание возникает в более молодом возрасте и имеет более агрессивный
фенотип при отсутствии различий в общей выживаемости, что пока не нашло
своего объяснения.
Отмечают, однако, отсутствие четкой связи хронического лимфоцитарного
лейкоза с предшествующей химиотерапией и радиотерапией по поводу других
заболеваний, c факторами окружающей среды и профессиональными (пестициды,
вирусы, ионизирующая радиация, электромагнитное поле), хотя высказывается
предположение о влиянии некоторых факторов, в том числе радиации, не через
мутагенный эффект, а посредством нарушения межклеточных взаимодействий
между отдельными субпопуляциями лимфоидных клеток в поликлоновой
популяции лимфоидных клеток в организме, что рассматривается как характерный
компонент лейкозогенной ситуации при хроническом лимфоцитарном лейкозе.
Высокая частота хронического лимфоцитарного лейкоза у родственников больных
указывает на тот факт, что риск хронического лимфоцитарного лейкоза в большей
степени определяется наследственной предрасположенностью, нежели любым
внешним фактором.

8.

Лечение:
Диагностика заболевания
Процесс подтверждения диагноза хронического лимфолейкоза проходит в несколько этапов:
Анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. Анализ крови обычно показывает значительное
увеличение числа лимфоцитов. Под микроскопом они выглядят нормальными и для подтверждения диагноза
нужны дальнейшие исследования.
Клеточное исследование периферической крови и костного мозга. Исследование помогает выявить
иммунологические маркеры болезни, исключить прочие заболевания, и сделать прогноз течения заболевания.
Биопсия пораженного лимфатического узла. Данное исследование позволяет тщательно изучить ткани.
Стадии хронического лимфоцитоза
В настоящее время выделяют три стадии хронического лимфоцитоза:
· Стадия А: поражение не более 2 групп лимфоузлов. Без тромбоцитопении и анемии.
· Стадия В: поражение 3 и более групп лимфоузлов. Без тромбоцитопении и анемии.
· Стадия С: тромбоцитопения и/или анемия независимо от числа пораженных групп лимфоузлов.
При наличии определенного ряда других симптомов, к буквенному обозначению могут быть добавлены
римские цифры:
· I - наличие лимфаденопатии
· II - увеличение селезенки
· III - наличие анемии
· IV - наличие тромбоцитопении

9.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕЙКОЗА
Лечение больных хроническим лейкозом зависит от типа заболевания и прогностических факторов.
Лекарственный метод является основным при лечении хронического лейкоза.
Лечение хронического лимфоцитарного лейкоза (лимфолейкоза) в зависимости от группы риска
Выбор тактики лечения больных ХЛЛ зависит как от распространенности опухолевого процесса, так и от наличия определенных
симптомов. С учетом этих факторов, а также клеточных и хромосомных изменений, больные подразделяются на группы риска.
Группа низкого риска.
Прогноз (исход) заболевания у пациентов этой группы благоприятный. Средняя выживаемость составляет 20-25 лет. Обычно
лечение не назначается, а рекомендуется тщательное наблюдение. Лишь в случае дальнейшего развития болезни или появления
неприятных симптомов применяется лечение.
Группа промежуточного и высокого риска.
У больных при отсутствии симптомов от лечения можно временно воздержаться. При появлении признаков прогрессирования
заболевания или новых симптомов может быть назначена терапия.
Химиоптерапия проводится, как правило, противоопухолевым препаратом хлорамбуцилом. При появлении выраженных побочных
эффектов этот препарат может быть заменен на циклофосфамид. Иногда используются стероидные препараты (преднизон).
У некоторых больных применяют комбинированную химиотерапию с включением циклофосфамида, доксорубицина, винкристина.
Флюдарабин применяется обычно при рецидиве (возврате) заболевания после лечения комбинацией препаратов. У молодых
больных этот препарат можно применять в самом начале лечения. При увеличении селезенки или лимфатических узлов возможно
назначение лучевой терапии в низких дозах. В случае появления выраженных симптомов, связанных со значительным увеличением
селезенки, выполняется удаление селезенки.
Больным с большим количеством лейкоцитов, нарушающим кровоток, до химиотерапии показан лейкаферез (удаление избытка
лейкоцитов, включая опухолевые клетки). Эффект наступает быстро, но бывает временным.
В редких случаях применяется трансплантация стволовых клеток, однако эффективность данного метода еще не доказана.
Иногда ХЛЛ может трансформироваться (превращаться) в острый лейкоз или агрессивную неходжкинскую лимфому
(лимфосаркому).
Лечение хронического миелоидного лейкоза (миелолейкоза) в зависимости от фазы заболевания.
Выбор тактики лечения больных с ХМЛ зависит от фазы заболевания (хроническая, акселерации, бластный криз), возраста
больного, прогностических факторов и наличия подходящего донора.

10.

Хроническая фаза.
Применение препарата гливек (иматиниб) приводит к достижению полного
эффекта у 90% больных ХМЛ.
До этого использовалась химиотерапия высокими дозами препаратов в сочетании
с тотальным облучением и трансплантацией стволовых клеток.
Фаза обострения.
Применение гливека может привести к достижению ремиссии (отсутствию
признаков болезни), однако период улучшения длится недолго. Использование
интерферона также не позволяет получать длительные ремиссии. У 20% больных
отмечается положительный ответ на химиотерапию, но он длится не более 6
месяцев.
Приблизительно 15% больных в этой фазе ХМЛ живут в течение нескольких лет
после трансплантации стволовых клеток. Эту процедуру лучше выполнять
молодым больным после эффективной химиотерапии.
Бластный криз.
В этой фазе болезни опухолевые клетки напоминают таковые при остром
миелоидном лейкозе (ОМЛ), причем они мало чувствительны к химиотерапии.
Если же и достигается положительный эффект, то он бывает кратковременным. В
этом случае возможно применение трансплантации стволовых клеток.
У некоторых больных опухолевые клетки напоминают клетки острого
лимфобластного лейкоза (ОЛЛ), которые более чувствительны к химиотерапии.
Поэтому использование винкристина, доксорубицина и преднизона может
привести к ремиссии.
При поражении центральной нервной системы у больных ХМЛ применяется
цитарабин, вводимый в спинномозговой канал, или облучение головного мозга.

11.

Благодарю за внимание!