Новые возможности лечения диабетического макулярного отека

1. Новые возможности лечения диабетического макулярного отека (ДМО)

RU 1103003541

2. СЛЕПОТА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ НАСТУПАЕТ В 25 РАЗ ЧАЩЕ, ЧЕМ В ПОПУЛЯЦИИ В ЦЕЛОМ

3. Сахарный диабет: прогрессирующее нарастание распространенности.

3 121 000 пациентов - по данным
Государственного Регистра
90% - СД II типа
Реальное число пациентов по данным
ЭНЦ РАМН превышает
зарегистрированное в 2-3 раза
За последние 10 лет число пациентов с СД
удвоилось.
Дедов И.И., Шестакова М.В. И соавт. Сахарный диабет, 1 /2011, стр. 98

4. Классификация ДР

Средней степени тяжести
Микроаневризмы
Микроаневризмы, кровоизлияние,
выраженный отек
НПДР
(не пролиферативная
диабетическая ретинопатия)
ДМО
(диабетический
макулярный отек)
Сосудистые аномалии,
интраретинальные микроваскулярные
аномалии (ИРМА), кровоизлияния и
экссудация
ПДР
(пролиферативная
диабетическая ретинопатия)
КЗ ДМО, утолщение сетчатки
Неоваскуляризация,
витриальные кровоилияния и
Тяжелая тракционная отслойка сетчатки
Yam & Kwok. Hong Kong Med J 2007; 13: 46-60
Adapted from: Royal College of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Guidelines 2005.
http://www.rcophth.ac.uk/docs/publications/publishedguidelines/DiabeticRetinopathyGuidelines2005.pdf.
Accessed February 2009
4

5. Значимость ДМО

Диабетическая патология сетчатки остается
ведущей причиной слепоты у работающей
популяции
ДМО наиболее частая причина снижения зрения при
сахарном диабете, вызывающая наиболее значимую
потерю зрения
ДМО встречается у 10-25 % пациентов с диабетом
Рост числа пациентов с диабетом обуславливает
рост числа пациентов с ДМО
Офтальмология, национальное руководство М 2008 гл. 31.6
Wisconsin Epidemiologic Study of DR Klein R et al. Ophthalmology 1998;105:1801-1815
*-диабетический макулярный отек

6. Прогноз ДМО

ДМО может развиться на любой стадии
диабетической ретинопатии
50% пациентов с ДМО теряют более 2 строк ОЗ
за 2 года1
В 15-25% случаев ДМО приводит к значимой
потере зрения несмотря на лазерное лечение
У пациентов с СД - ДМО является наиболее
значимым заболеванием для офтальмолога 2
*-диабетический макулярный отек
1. DRCR.net
2.Офтальмология, национальное руководство М 2008 гл. 31.6

7.

8. Действующие стандарты лечения: стабилизация ОЗ при ДМО

ДМО
Офтальмологическое лечение
– лазерная фотокоагуляция 2–4
• Редко обеспечивает улучшение
зрения
• В исследовании ETDRS 1985 года ОЗ
улучшилась у 16%, не изменилась у
77% и снизилась у 7% пациентов
Системное лечение4
Гликемический контроль
Контроль артериального давления
Контроль липидов в крови
Многофакторные метаболические
вмешательства
1. Schmidt-Erfurth UM et al. Acta Ophthalmol Scand 2007;85:486–494
2. Bhagat N et al. Surv Ophthalmol 2009;54:1–32
3. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol 1985;103:1796–1806
4. Furlani BA et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:591–603

9.

VA 20/40
2 года после ЛФ,
VA 20/30
6 месяцев после
ЛФ, VA 20/30
Лазерное лечение позволяет
стабилизировать ОЗ но
обычно требуются
неоднократные
вмешательства что может
приводить к ползущей
атрофии и ХНВ
Офтальмология, национальное руководство М 2008 гл. 31.6

10.

Что делать?
Чем лечить?

11. Роль VEGF в патогенетическом процессе

ДМО
Длительная гипергликемия
Микроаневризма
Капилляры сетчатки
Ямка
Отек
Повышение экспрессии VEGF
Сетчатка
Плотный экссудат
Фосфорилирование белков
Разрушение ГРБ
Слой РПЭ
Сосудистая оболочка
Повышение проницаемости
Макулярный отек
ВПС, внутренний переплетенный слой; СФР, слой
фоторецепторов; ГРБ, гематоретинальный барьер
• Главным образом связанные с
разрушением внутреннего ГРБ2
1. Cummings M, Cunha-Vaz J. Clin Ophthalmol 2008;2:369–375
2. Bhagat N et al. Surv Ophthalmol 2009;54:1–32

12.

Диабетический макулярный отек
Отек
сетчатки
Экссудат
Отек сетчатки и выраженные экссудаты при исследовании на
Фундус камере

13.

Mетоды исследования больных с ДРП
Прямая офтальмоскопия
Непрямая офтальмоскопия
Ангиография глазного дна
Биомикроскопия глаза
Оптическая когерентная томография

14. ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ РЕТИНОПАТИЯ С МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ

Vis OD=0.3
через 6 месяцев VisOD=0.7

15. Луцентис - первый зарегистрированный препарат для терапии пациентов с ДМО

Действует на ранних этапах
каскада реакций
Предотвращает рост
патологических сосудов
Приводит к нормализации
толщины и структуры
сетчатки
Специально разработан для
применения в
офтальмологии
Ferrara et al. Retina 2006; 26: 859-870
Krzystolik et al. Arch Ophthalmol 2002; 120: 338-346. Mordenti et al. Toxicol Pathol 1999; 27: 536-544
Луцентис
VEGF-A
Рецептор
VEGF-A

16. Исследования нового показания - ДМО

RESOLVE
II фазы
N = 151; 1 год; Луцентис vs имитация
RESTORE
Двойное слепое, III фазы
N = 315; 1 год; Луцентис моно vs Лазер
моно vs комбинация Луцентис и лазер
DRCR.net
Многоцентровое рандомизированное
N = 695; 1 год; Луцентис или
триамциналон в комбинации с лазером
vs лазер монотерапия
ДМО, диабетический макулярный отек

17. Исследование Resolve: Луцентис быстро улучшает и сохраняет зрение у пациентов с ДМО.

Луцентис (n=102)
15
10
Различие11.9
букв
P<0.0001†
Динамика ОЗ*
(средние значения ±СО)
Имитация инъекции (n=49)
5
0
–5
0 D8
1
2
3
4
5
6
Месяц
Wolf S, RESOLVE Study Group. 2009; ARVO presentation 4331
DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 11, NOVEMBER 2010
7
8
9
10
11
12

18. Исследование Restore: Луцентис превосходит существующий стандарт терапии

10
Луцентис 0.5 mg (n=115)
Луцентис 0.5 mg + лазер (n=118)
Лазер (n=110)
Динамика ОЗ (букв ETDRS)
8
6
4
2
0
–2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
Месяцы
Инициация
терапии
CURRENT CONCEPTS IN THE MANAGEMENT OF
DIABETIC MACULAR EDEMA Ursula Schmidt-Erfurth, MD Johns Hopkins Advanced Studies in Ophthalmology Vol. 7, No. 2 n December 2010 52-59
Mitchell P. Efficacy and safety of intravitreal ranibizumab as adjunctive therapy to laser photocoagulation or as
PROCEED I NGSmonotherapy in diabetic macular edema: 12-month results from the RESTORE study. Presented at: 10th WorldOphthalmology Congress;J une 3-9, 2010; Berlin,
Germany. Abstract 1629.

19. Исследование DRCR.net Луцентис: достигнутая острота зрения сохраняется в течение 24 месяцев

Среднее изменение ОЗ от исходного
уровня (кол-во знаков)
11
Плацебо +
немедленная
ЛФ
Sham+prompt
10
9
laser
8
7
6
Первичная конечная точка
5
Ранибизумаб
+
Ranibizumab+
немедленная
prompt
laser
ЛФ
4
Ranibizumab+
Ранибизумаб
+ laser
deferred
3
отсроченная
ЛФ
Triamcinolone
+prompt laser
2
1
0
0
4
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100104
Неделя визита
Триамциноло
н+
немедленная
ЛФ
Величины P для различий в доле ухудшения остроты зрения на 10 знаков по сравнению с группой плацебо + немедленной лазерной
терапии во время визита на 52 неделе: ранибизумаб + немедленная лазерная терапия <0,001; ранибизумаб + отсроченная лазерная
терапия =0,001; триамцинолон + немедленная лазерная терапия = 0,75
Randomized Trial Evaluating Ranibizumab Plus Prompt or Deferred Laser or
Triamcinolone Plus Prompt Laser for Diabetic Macular Edema The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network*
Writing Committee: Michael J. Elman et al.
Ophthalmology Volume 117, Number 6, June 2010

20. RESTORE: Луцентис обеспечивает снижение ТЦС по данным ОКТ

Среднее изменение ТЦС (±SE) (µm)
RESTORE: Луцентис обеспечивает снижение
ТЦС по данным ОКТ
20
Луцентис 0.5 mg (n=115)
Луцентис 0.5 mg + лазер (n=118)
Лазер (n=110)
0
–20
–40
–60
–61.3
–80
–100
–118.7, p<0.0002
–128.3, p<0.0001
–120
–140
–160
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
Mесяц
Инициация терапии
CURRENT CONCEPTS IN THE MANAGEMENT OF
DIABETIC MACULAR EDEMA Ursula Schmidt-Erfurth, MD Johns Hopkins Advanced Studies in Ophthalmology Vol. 7, No. 2 n December 2010 52-59
Mitchell P. Efficacy and safety of intravitreal ranibizumab as adjunctive therapy to laser photocoagulation or as
PROCEED I NGSmonotherapy in diabetic macular edema: 12-month results from the RESTORE study. Presented at: 10th WorldOphthalmology Congress;J une 3-9, 2010; Berlin,
Germany. Abstract 1629.

21. RESTORE: Луцентис возвращает пациентам независимость и радость жизни

Cреднее изменение количества
баллов по шкалам опросника VFQ25 к месяцу 12 (±SE)
RESTORE: Луцентис возвращает пациентам
независимость и радость жизни
**
* *
* *
* *
* *
*p <0.05; **p <0.001 противЛазера
CURRENT CONCEPTS IN THE MANAGEMENT OF
DIABETIC MACULAR EDEMA Ursula Schmidt-Erfurth, MD Johns Hopkins Advanced Studies in Ophthalmology Vol. 7, No. 2 n December 2010 52-59
QoL, кеачество жизни;
Mitchell P. Efficacy and safety of intravitreal ranibizumab as adjunctive therapy to laser photocoagulation or as
PROCEED I NGSmonotherapy in diabetic macular edema: 12-month results from the RESTORE study. Presented at: 10th WorldOphthalmology Congress;J une 3-9, 2010; Berlin,
Germany. Abstract 1629.
VFQ-25, Опросник оценки зрительных функций 25

22. Исследование RESTORE: Луцентис - доказанный благоприятный профиль офтальмологической и системной безопасности

Луцентис 0.5 mg
N=115
n (%)
Луцентис 0.5 mg
+ лазер
N=120
n (%)
Лазер
N=110
n (%)
49 (42.6)
51 (42.5)
43 (39.1)
13 (11.3)
10 (8.3)
12 (10.9)
Гиперемия конъюнктивы
9 (7.8)
6 (5.0)
6 (5.5)
Кровоизлияние в конъюнктиву
8 (7.0)
10 (8.3)
0
28 (24.3)
27 (22.5)
20 (18.2)
12 (10.4)
10 (8.3)
11 (10.0)
Гиперемия конъюнктивы
8 (7.0)
4 (3.3)
6 (5.5)
Кровоизлияние в конъюнктиву
8 (7.0)
9 (7.5)
0 (0.0)
Рост ВГД
1 (0.9)
1 (0.8)
0 (0.0)
67 (58.3)
55 (45.8)
68 (61.8)
Назофарингит
11 (9.6)
12 (10.0)
16 (14.5)
Артериальная гипертензия
9 (7.8)
6 (5.0)
8 (7.3)
НЯ
Офтальмологические НЯ
Боль в глазу
Офтальмологиеские НЯ с
вероятной связью с
инъекцией
Боль в глазу
Key non-ocular Aes
CURRENT CONCEPTS IN THE MANAGEMENT OF
DIABETIC MACULAR EDEMA Ursula Schmidt-Erfurth, MD Johns Hopkins Advanced Studies in Ophthalmology Vol. 7, No. 2 n December 2010 52-59
Mitchell P. Efficacy and safety of intravitreal ranibizumab as adjunctive therapy to laser photocoagulation or as
PROCEED I NGSmonotherapy in diabetic macular edema: 12-month results from the RESTORE study. Presented at: 10th WorldOphthalmology Congress;J une 3-9, 2010; Berlin,
Germany. Abstract 1629.

23.

Исследование RESTORE:
Луцентис - доказанный благоприятный профиль
офтальмологической и системной безопасности
Луцентис 0.5 mg
N=115
n (%)
Луцентис 0.5 mg
+ лазер
N=120
n (%)
0
2 (1.7)
2 (1.8)
Катаракта с необходимостью
операции
0
2 (1.7)
2 (1.8)
макулопатия
0
0
1 (0.9)
23 (20.0)
17 (14.2)
15 (13.6)
Кардиоваскулярные СНЯ
8 (7.0)
4 (3.3)
4 (3.6)
Инфекционные заболевания
6 (5.2)
3 (2.5)
3 (2.7)
Метаболические расстройства
4 (3.5)
2 (1.7)
3 (2.7)
3 (2.6)
1 (0.8)
0 (0.0)
СНЯ
Лазер
N=110
n (%)
Офтальмологические СНЯ
Всего
Неофтальмологические СНЯ
Всего
Подозреваемая связь с
интравитреальным
введением Луцентиса
CURRENT CONCEPTS IN THE MANAGEMENT OF
DIABETIC MACULAR EDEMA Ursula Schmidt-Erfurth, MD Johns Hopkins Advanced Studies in Ophthalmology Vol. 7, No. 2 n December 2010 52-59
Mitchell P. Efficacy and safety of intravitreal ranibizumab as adjunctive therapy to laser photocoagulation or as
PROCEED I NGSmonotherapy in diabetic macular edema: 12-month results from the RESTORE study. Presented at: 10th WorldOphthalmology Congress;J une 3-9, 2010; Berlin,
Germany. Abstract 1629.

24. Режим применения препарата Луцентис.

Рекомендуемая доза - 0.5 мг (0.05 мл). Первые три инъекции
Луцентиса выполняют с частотой 1 раз в месяц последовательно
в течение 3-х месяцев, затем лечение препаратом прекращают
(фаза стабилизации) и регулярно (не менее 1 раза в месяц)
проверяют остроту зрения. При снижении остроты зрения более
чем на 5 букв по шкале ETDRS (1 строчка по таблице Снеллена)
лечение Луцентисом возобновляют.
Между введением двух доз
интервал не менее 1 месяца.
препарата
следует
соблюдать

25.

«Одна из основных задач всех
медицинских работников, которые
по роду своей деятельности
сталкиваются с пациентами,
страдающими сахарным диабетом, –
максимально полно информировать
их о таком тяжелом осложнении
диабета, как ретинопатия, об ее
проявлениях, о последствиях, целях
и методах лечения»