Современные аспекты хирургического лечения портальной гипертензии

1.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.
Кафедра госпитальной хирургии.
Современные аспекты
хирургического лечения
портальной гипертензии.
Проф. Лебезев В.М.

2.

Определение синдрома ПГ:
термин «портальная гипертензия» характеризует комплекс
изменений, возникающий при затруднении тока крови в
портальной системе, вызванном различными заболеваниями.
данный симптомокомплекс включает высокое портальное
давление, замедление кровотока, увеличение размеров
селезенки, варикозное расширение вен пищевода и желудка
с кровотечением из них, асцит, геморрой.
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
2

3.

Классификация синдрома ПГ:
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
3

4.

Причины ВПГ:
Аномалии
развития
сосудов
портальной
системы;
Постнатальный омфалит;
Гемобластозы:
лейкоз,
сублейкемический
миелоз,
миелофиброз
(остеомиелосклероз),
эритремия (болезнь Вакеза);
Гематосаркома, лимфома;
Панкреатит;
Опухоли;
Тромбоз портальной системы.
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
4

5.

Клиническая картина синдрома ПГ:
гепатомегалия, спленомегалия;
варикозно расширенные вены пищевода и желудка,
расширение подкожных вен в области пупка;
асцит;
гепато-портальная энцефалопатия.
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
5

6.

Диагностика синдрома ПГ:
Внешний осмотр
Ультразвуковое исследование
Эндоскопия
эзофагограмма
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
6

7.

Диагностика синдрома ПГ:
Ангиографическое обследование:
-- прямая спленопортография;
-- прямая мезентерикопортография;
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
7

8.

Диагностика синдрома ПГ:
Ангиографическое обследование:
-- целиакография, возвратная спленопортография,
возвратная мезентерикопортография;
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
8

9.

Диагностика синдрома ПГ:
Ангиографическое обследование:
-- прямая чрескожная чреспеченочная портография;
-- зондирование области анастомоза.
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
9

10.

Диагностика синдрома ПГ:
Ангиографическое обследование:
-- нижняя каваграфия
-- зондирование печеночных вен.
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
10

11.

Развитие варикозных вен пищевода
и желудка у больных с ЦП
90 %
Кровотечения из ВРВ пищевода
и желудка у больных с ЦП
(N. Grace, 1997)
25-35 %
Летальность от первого пищеводножелудочного кровотечения
50 %
Частота рецидивов гастроэзофагеального
кровотечения в течение первого года
60 %
Смертность от рецидива гастроэзофагеального
кровотечения в течение первого года
30 %
(H. Vargos, 1999)
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
11

12.

Алгоритм ведения больного с острым
кровотечением из ВРВ пищевода и желудка.
Острое кровотечение
Экстренная эндоскопия
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
12

13.

Алгоритм ведения больного с острым
кровотечением из ВРВ пищевода и желудка.
Острое кровотечение
Экстренная эндоскопия
Зонд-обтуратор
Заместительная терапия
Рецидив кровотечения
или его угроза
А
В
Экстренная операция
Гемостаз
С
Эндоскопические
вмешательства
Зонд-обтуратор
При неэффективности
экстренная операция
Эндоскопические
вмешательства
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
13

14.

Применение зонда-обтуратора Блекмора
Пищеводная
манжетка
Желудочная
манжетка
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
14

15.

Схема эндоскопического склерозирования
Паравазальное
Интравазальное
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
15

16.

Эндоскопическая картина
Интравазальное
Паравазальное
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
16

17.

Осложнения
эндоскопического склерозирования
дисфагия - 73 %;
боли в грудной клетке - 65 %;
язвы пищевода
и кровотечения - 34 %;
плеврит - 9 %;
перикардит - 0,4 %;
стриктура пищевода - 10 %;
перфорация пищевода - 0,4 %
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
17

18. Показания к эндоскопическому лигированию:

профилактика и лечение кровотечений
из варикозно расширенных вен пищевода
у больных с портальной гипертензией
при
невозможности
хирургического
лечения;
при
наличии ВРВ пищевода у ранее
оперированных
больных
или
после
эндоскопического склерозирования вен
кардиального отдела желудка
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
18

19.

Схема эндоскопического лигирования
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
19

20. Особенности эндоскопического лигирования.

невозможность
лигирования
фундального отдела желудка;
опасность эндоскопического
при профузном кровотечении;
трудности выполнения эндоскопического
лигирования
после
эндоскопического
склерозирования ВРВ;
невозможность эндоскопического лигирования вен малого диаметра.
вен
лигирования
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
20

21. Эндоскопическая картина через 7 дней после лигирования ВРВ

Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
21

22. Осложнения эндоскопического лигирования.

Общие
Реакция на латекс;
Гипертермия;
Аспирация желудочного содержимого.
Местные
Боли за грудиной;
Транзиторная дисфагия (1-3 сут);
Изъязвления слизистой оболочки и рецидивы
ЖКК;
Перфорация пищевода;
Стриктура пищевода;
Образование
ВРВ
в
фундальном
отделе
желудка.
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
22

23.

Эндоваскулярная эмболизация
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
23

24.

Эндоваскулярная эмболизация
1974 год – первое применение в клинике
Гемостаз - 67-100 %
Частота рецидивов - 0-68 %
Осложнения:
тромбоз воротной вены;
активация цирротического процесса;
механические повреждения печени,
сосудов, желчных протоков.
Летальность - 1,5-57 % наблюдений
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
24

25.

Прямые вмешательства
на ВРВ пищевода и желудка
Операция транссекция
пищевода, деваскуляризация
Операция Sugiura
Гемостаз - 98-100 %
Частота рецидивов - 3-15 %
Летальность - 19-42 % наблюдений
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
25

26.

Этапы прошивания ВРВ пищевода и желудка
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
26

27. Выполнение ПКШ у больных ЦП возможно при:

умеренном нарушении белковосинтетической
функции печени;
отсутствии явлений явной или латентной
энцефалопатии;
отсутствии печеночной активности;
отсутствии нарушений функции миокарда
(сердечный выброс > 60%, ЦВД в пределах
нормы при в/в нагрузке;
отсутствии сужения нижней полой вены с
повышением в ней давления.
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
27

28.

Основные виды портокавальных анастомозов.
прямой портокавальный анастомоз
конец в бок
бок в бок
Н-типа
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
28

29.

Основные виды портокавальных анастомозов.
проксимальный спленоренальный
анастомоз с удалением селезенки
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
29

30.

Основные виды портокавальных анастомозов.
дистальный спленоренальный
анастомоз
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
30

31.

Основные виды портокавальных анастомозов.
спленоренальный анастомоз
бок в бок
Н-типа
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
31

32.

Основные виды портокавальных анастомозов.
Мезентерикокавальный анастомоз бок в бок
VMS
VCI
Shunt
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
32

33.

Основные виды портокавальных анастомозов.
VMS
Shunt
VCI
Мезентерикокавальный анастомоз Н-типа
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
33

34.

TIPS
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
34

35.

Сегментарная ВПГ
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
35

36.

Ортотопическая трансплантация печени.
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
36

37.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.
Кафедра госпитальной хирургии.
Хирургическое лечение
диуретикорезистентного асцита
Проф. В.М. Лебезев
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
37

38.

Асцит
– это скопление эндоваскулярной
жидкости – лимфы, возникающее в
результате транссудации через
стенки капилляров
Старлинг, 1894
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
38

39.

Внешний вид больного
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
39

40.

Основные причины возникновения асцита
у больных с портальной гипертензией
снижение
коллоидно-осмотического
давления
в
сосудистом русле и повышение его в брюшной полости;
функциональная недостаточность лимфатической
системы;
нервно-эндокринные механизмы задержки жидкости в
организме
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
40

41. Лимфография у больного с портальной гипертензией

Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
41

42.

Механизм задержки жидкости в организме:
Гиповолемия
реакция волюмрецепторов
правого предсердия + снижение давления в почечных
артериях приводит к увеличению выработки:
ренина,
ангиотензина,
кортикотропина,
альдостерона,
повышению реабсорбции натрия.
Гипоталамус: увеличение выработки вазопрессина
(антидиуретического гормона), усиление реабсорбции
воды канальцами нефронов.
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
42

43.

Диуретикорезистентный асцит
265 больных
1973-2001гг.
3
240
22
Внепеченочная портальная гипертензия
Синдром Бадда-Киари
Цирроз печени
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
43

44.

Дифференциальный диагноз
между ЦП и болезнью Бадда-Киари
ЦП
Болезнь Бадда-Киари
Постепенное развитие болезни
Острое, внезапное и быстрое развитие
болезни
Наличие гепатитов или алиментарных
нарушений в анамнезе
Возможно наличие инфекционных или
воспалительных заболеваний в анамнезе
Нет существенной разницы по половому
признаку
90 % - страдают молодые женщины
Обязательно наличие спленомегалии, ВРВ
пищевода, часто атрофический ЦП с
уменьшением размеров печени,
постепенное развитие асцита
Быстрое развитие. Гепатомегалия и
резистентный асцит. Спленомегалия и
ВРВ развиваются при переходе в
хроническую форму
Лейко- и тромбоцитопения, часто анемия
Полицитоз, высокие показатели
гемоглобина и гематокрита
Консервативное лечение асцита
эффективно на начальных стадиях
Асцит сразу становится
диуретикорезистентным
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
44

45.

Дифференциальная диагностика
синдрома Бадда-Киари
При появление асцита следует исключить:
сердечную недостаточность,
констриктивный перикардит,
миксому предсердий,
цирроз печени,
тромбоз воротной вены,
опухоль печени и прилежащих органов.
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
45

46. Результаты хирургического лечения резистентного асцита у больных с портальной гипертензией

Операция
Результат
Кол-во
больных
хороший
Портокавальное шунтирование (ПКШ)
16
7
4
5 (2)*
Лимфовенозный анастомоз (ЛВА)
62
15
17
30 (4)
Дуктолиз
24
-
12
12
Перитонеовенозное шунтирование (ПВШ)
94
51
12
31 (15)
Редукция селезеночного артериального кровотока
55
26
15
14 (2)
Редукция кровотока по печеночной артерии
14
3
-
11 (4)
265
102
60
103 (27)
Всего:
удовлетворительный неудовлетворительный
* в скобках указано количество умерших больных
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
46

47. Прямой порторенальный анастомоз у больного с болезнью Киари

Интраоперационная картина
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
47

48. Прямой порторенальный анастомоз у больного с болезнью Киари

Вид больного до операции
и через 1 год после нее
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
48

49. Схема перитонеовенозного шунтирования

Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
49

50.

Противопоказания к ПВШ:
Прямые и косвенные признаки патологии сердца
(наличие пороков, снижение сердечного выброса <
60%, повышение ЦВД в покое, при физической нагрузке
и в/в введении плазмазамещающих жидкостей;
Органические заболевания почек (нефрит, нефроз,
почечная недостаточность;
Гопокоагуляция, склонность к фибринолизу;
Высокая степень активности патологического процесса в
печени (повышение билирубина, АсАТ, АлАТ);
Рецидивы
гастроэзофагеальных
кровотечений
в
анамнезе или ВРВ III степени с угрозой кровотечения;
Положительная проба на переливание собственной
асцитической жидкости.
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
50

51. Лимфовенозный анастомоз у больного с резистентным асцитом

Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
51

52. Редукция селезеночного артериального кровотока

Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии
52