Внешняя фиксация в травматологии

1.

УЗ Гомельская областная клиническая больница
травматолого-ортопедическое отделение
Внешняя фиксация в травматологии
Подготовил: врач-интерн
Гербоносенко А.М.

2.

3.

4.

5.

Klapp (Germany), described tensioned wire fixation in 1930.

6.

rst tensioned wire ring external fixator system was used by Wittmoser (Austria), from

7.

Ring fixators were further developed and popularized by Prof. Ilizarov (Kurgan, Siberia). He conducted mu
• Ilizarov technique of bone distraction is based on his experimental work.
• Ilizarov apparatus was designed to apply the Ilizarov principles.

8.

Внешняя фиксация это метод
иммобилизации переломов, принципиальным
отличием которого является введение
имплантов (винтов/спиц) в костные отломки и
их фиксация конструкцией, расположенной
над кожным покровом.
• Минимум металлических конструкций в
тканях.
• Костные отломки можно репонировать,
подвергать дистракции или компрессии.
• Сохраняется доступ к ранам и другим
повреждениям.
• Эффективная стабилизация.

9.

Стержневой/трубчатый + достоинства
аппарат
• Быстрый монтаж
Pin fixators
• Хороший доступ к мягким тканям
- недостатки
• Ограничены возможности коррекции
угловой и ротационной стабильности
• Ограничена возможность осевой
нагрузки
• Высокая частота замедленносрастающихся и несращённых
переломов.
+ достоинства
• Возможность натяжения спиц
• Одновременная многоплоскостная
коррекция деформаций
• Коррекция длины костей
- недостатки
Тяжелая и громоздкая конструкция
Длительное время монтажа
Недостаточный доступ к мягким тканям
Относительно высокий риск
повреждения сосудов и нервов
Кольцевой аппарат
(аппарат Илизарова)
Ring fixators

10.

Показания к внешней фикации:
• Открытые переломы;
• Закрытые переломы (при тяжелых
закрытых ушибах мягких тканей или
отслойке кожи);
• Политравма (ISS>17);
• Суставные переломы (при открытых и
закрытых суставных переломах с тяжелыми
повреждениями мягких тканей) –
мостовидная фиксация;
• Дефект кости или мягких тканей;
• Малоинвазиная интраоперационная
репозиция;
Специальное применение:
Артродез. Компрессионый артродех с помощью
билатеральной рамы как правило для
голеностопного, коленного и локтерового суставов,
особенно при наличии инфекции;
Инфекция. Внешняя фиксация может быть
окончательным способом стабилизации
инфицированного перелома или несращения, так
как стержни вводятся, как правило, на отдалении от
очага инфекции;
Корригирующие остеотомии;
Костный транспорт – дистракционный
остеогенез. Дистракция мозоли основывается на
принципе, описанном Илизаровым . Если при
сохранении надкостницы
концы пересеченной кости раздвигают (0,5-2,0 мм /
сутки),
то в щели между фрагментами образуется
новаянкость. Транспортная или дистракционная
мозоль, подобно мозоли перелома, проходит все
стадии созревания до достижения полного костного

11.

Смена фиксации
Имеется три основных варианта лечения:
1. окончательное лечение с помощью внешнего фиксатора
до достижения полной консолидации ;
2. ранний переход к внутренней фиксации, особенно на интрамедуллярный
остеосинтез, в пределах 2-3 недель;
3. переход к консервативному лечению, например, гипс, ортез.
Если запланирован переход к внутренней фиксации, его необходимо осуществить
в ранние сроки - в
пределах 2-3 недель, это позволит значительно уменьшить риск осложнений по
сравнению с более поздними сроками.
При необходимости поздней замены
внешней фиксации на внутреннюю рекомендуется иммобилизация конечности в
гипсовой шине до заживления
мягких тканей в области установки стержней.
В случаях плохого закрытия раны кожей или критичного состояния мягких тканей
открытая репозиция будет сопровождаться высокой опасностью
инфекции. Поэтому внешнюю фиксацию можно
оставить как окончательное лечение.

12.

Переломы костей таза - жизнеспасающая операция!

13.

Pin insertion in the iliac crest
Pin insertion in supra acetabular position

14.

External fixation: Emergency stabilization with a C-clamp

15.

Открытые переломы

16.

Суставные переломы (при открытых и закрытых суставных переломах с тяжелым

17.

Инфицированные раны

18.

Дефект костей и мягких тканей
острая ангуляция и укорочение конечностей
tional Leg Shortening and Deformation to Facilitate Wound Closure Using the Ilizarov/Taylo
Shane J. Nho, MD, David L. Helfet, MD, and S. Robert Rozbruch, MD
(J Orthop Trauma 2006;20:419–424)

19.

Политравма
Принципы внешней фиксации при DCO (Damage
Сontrol Orthopaedics)

20.

Эволюция лечения переломов при политравме
• 1960-1970 гг. - выжидательная тактика, оперативное
лечение отлаживается как можно дальше
• 1980-1990 гг. - Early Total Care (ETC) - ранняя тотальная
помощь
• 2000-ые - Damage Control in Orthopedics (DCO),
ортопедический контроль повреждений

21.

Системный ответ на травму
• “The swinging pendulum” – the evolution of (Orthopaedic) trauma care. (An explanation of the controversies & analysis of the evidence.)
C.RosleeH.C.L.Hinsley N.D.Rossiter

22.

Damage Control Orthopaedics
Концепция позволяет:
• уменьшить феномен двойного удара
используя минимальноинвазивную первичную хирургию ExFix для
фиксации переломов длинных костей
• уменьшить кровопотерю
• уменьшить время анестезии
• отложить выполнение внутренней фиксации
на более поздний срок 5-8 дней, т.н. «окно возможностей»

23.

Damage Сontrol Orthopaedics
Когда используется:
у пациентов с политравмой и диафизарными переломами длинных
трубчатых костей
• ISS больше 40 (у пациентов без травм грудной клетки)
• ISS больше 20 (у пациентов без травм грудной клетки)
• Гемодинамически нестабильные пациенты
• Гипотензия/шок
• Коагулопатия
• Гипотермия
• Повышенние уровня лактоза > 2,5 ммоль/л

24.

Damage Сontrol Orthopaedics
Цели ранней скелетной фиксации:
• Стабилизация костных отломков
• Предупреждение дальнейшей травматизации
мягких тканей костными отломками
• Уменьшение афферентной импульсации
• Увеличение мобильности пациента

25.

Из чего состоят ExFix?
Pin fixators
• Implants
wire/screw
• Bars, Rods, Rings
which hold the bone
fragments together
through a frame
construct
• Clamps
attaching implants
to bars / rings
Ring fixators

26.

Различные конструкции трубчатого внешнего
фиксатора (стабильность фиксации в порядке
возрастания):
а) Унилатеральный одноплоскостной фиксатор на
одной трубке;
b) Унилатеральный одноплоскостной модульный
фиксатор из 3 трубок;
c)Билатеральная рама с трансфиксирующими
стержнями (редко применяется);
d)Унилатеральная двухплоскостная рама (дельтарама);

27.

Биомеханические аспекты
Жесткость конструкции зависит от
следующих факторов:
• Чем меньше расстояние между
винтами/стержнями и зоной
перелома, тем жестче;
• Чем больше расстояние между
винтами/стержнями в пределах
каждого сегмента, тем жестче;
• Чем меньше расстояние между
стержнем и костью, тем жестче;
• Чем стержня жестче, чем одна;
• Конфигурацяи (в порядке
увеличения жесткости):
односторонние/Vобразные/двусторонние
рамы/треугольные рамы

28.

Виды винтов

29.

Трехгранные винты
conventional threaded pins
ДИАФИЗ
Самонарезающиеся винты Шанца
self-drilling Schanz screws
МЕТАФИЗ
Образование тепла не является проблемой. Здесь бывает сложно попасть винтом в
предварительно просверленное отверстие, поэтому применение самосверлящихся винтов
может быть безопаснее.

30.

Техника установки стержней
• Избегать повреждений нервов,
сосудов, сухожилий;
• Не устанавливать стержни или винты в
сустав;
• Избегать зоны перелома и гематомы
перелома;
• Предварительно рассверливать
кортикальный слой для
предотвращения ожога кости
(кольцевидные секвестры);
• Принцип радиальной преднагрузки
(диаметр просверленного отверстия
меньше на 0,1 мм (не более 0,3 мм.),
чем диаметр винта);

31.

Безопасные зоны
Safe zones
Humerus
Средняя треть
Дистальная
треть
Проксимальная
треть

32.

Безопасные зоны
Safe zones
Femur

33.

Безопасные зоны
Safe zones
Tibia
Проксимальная
треть
Средняя
треть
Проксимальная
Дистальнаятреть
треть
дистальнее бугристости

34.

Модульная внешняя фиксация
Винты Schanz в пределах одного фрагмента жестко фиксируют к трубке или стержню. Это
создает частичную раму для каждого фрагмента / каждой поврежденной кости. Две части рамы
соединяют межтрубчатыми зажимами. Пока межтрубчатые зажимы открыты, можно выполнять
репозицию во всех плоскостях. После достижения репозиции производят клинический и/или
рентгенологический контроль, межтрубчатые зажимы затягивают, и система стабилизируется.

35.

Модульная трансартикулярная внешняя фиксация
Преимущества модульной внешней фиксации заключаются в
том, что все длинные кости, зоны, прилежащие к суставам и
сами суставы (мостовидно) могут быть репонированы,
мостовидно перекрыты и стабилизированы.

36.

V-образная внешняя фиксация

37.

Гибридная внешняя фиксация
Гибридный внешний фиксатор применяется при
близких
к суставам переломах (чаще при переломах
проксимального и дистального отдела
большеберцовой кости типов А и В). Он называется
гибридным, так как
сочетает фиксацию с помощью тонких спиц во внешнем
полукольце на уровне сустава со стержневой фиксацией
диафиза . Чаще всего применяют
неполные кольца на ¾ окружности.
Правильная установка гибридного фиксатора
при суставном переломе сложна и требует времени. При
политравме или сложных суставных переломах
рекомендуется планировать гибридную фиксацию как
отсроченное вмешательство после первично

38.

MEFiSTO (монолатеральная система внешней
фиксации для травматологии и ортопедии)
MEFiSTO (Monolateral external fixation system for traumatology and orthopedics) - это
монолатеральная система внешней фиксации для травматологии и ортопедии .
Костные фрагменты удерживают двуствольными или специальными зажимами. Затем
компоненты фиксируют на модульной 22-мм карбоновой балке. Система MEFiSTO
может также применяться как модульная трехтрубчатая система. Кроме того, для
использования системы с целью удлинения или транспорта кости к ней может
присоединяться центральное устройство для дистракции или компрессии
или центральный резьбовой компонент.

39.

Безвинтовая внешняя фиксация
Pinless fixator
Безвинтовая внешней фиксации не
пенетрирует костномозговой канал, позволяя в
последующем провести интрамедуллярный
остесинтез. Фиксируется конструкция только
за счёт кортикальной кости.

40.

Циркулярный внешний фиксатор
(метод Илизарова)
С помощью кольцевых систем возможно
удлинение, транспорт сегмента, лечение простых
и особенно сложных переломов . С ними также
возможны транспорт сегмента кости и удлинение,
но сложные продолжительные коррекции в
нескольких плоскостях труднодостижимы. В
таких ситуациях рекомендуется кольцевидная
фиксация.

41.

Модульная трансформация
Module Transformation (MT)
Соломин Л.Н.
Доктор
медицинских
наук,
профессор, ведущий научный
сотрудник
РНИИТО
им.
Р.Р.Вредена
Профессор
кафедры
общей
хирургии Санкт-Петербургского
Государственного университета
Почетный
профессор
Российского научного центра
имени академика Г.А.Илизарова
MT provides:
• frame dinamization
• decrease of danger of pin-induced jointstiffens and pin-track infections
• decreased frame bulkiness
• step-by-step decrease in the quantity of
wires, pins and rings
The basic scheme of module transformation (MT). ( a ) Initial con fi guration of the device; ( b ) the fi rst stage MT: dismantling of the base supports; ( c ) se

42.

43.

Orthopaedics Hexapods

44.

Будущее внешней фиксации
Deformity Correction and Fracture
Treatment Using the Software-Based
Ortho-SUV Frame
1.Измерение длины строп гексапода;
2. Ввод данных о
длиннах строп,
компьютерное
моделирование;
3. График изменения длинны
строп

45.

Special localizations: