Нарушения кровообращения при тяжелой внебольничной пневмонии, осложненной ОРДС

1.

Нарушения кровообращения при
тяжелой внебольничной пневмонии,
осложненной ОРДС
И.А.Козлов
(МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского)
Москва - 2018

2.

Основное внимание клинических рекомендаций, мета-анализов и
фундаментальных публикаций - антибактериальная терапия
и соавторы

3.

Кардиальные осложнения
ВП требуют
мультидисциплинарного
подхода

4.

Описание нарушений гемодинамики (ГД) при тяжелой
внебольничной пневмонии
в отечественной литературе
Оригинальные
исследования
Официальные
рекомендации по ВП
Кукушкина Д.В. (2003) -
- 6 патологических механизмов нарушения ГД,
включая падение кровотока в легочных венах,
токсический парез венозных стенок,
увеличение бронхиального кровотока и др.
Рекомендаций по лечению НЕТ
Возможны (2010, 2014):
Тахикардия
Артериальная гипотензия
Сепсис с системным воспалением
Септический шок
Рекомендации по лечению
Садчиков Д.В., Зеулина Е.Е. (2014, 2015) –
- 9 типов нарушения ГД на основании значений СИ и ОПСС:
1) Эукинезия;
2) Истинная гиперкинезия;
3-8) … ;
9) Гипертензивно-гиподинамическая диссоциация.
Рекомендации по лечению
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
СИМПАТОМИМЕТИКИ
ДОФАМИН
АДРЕНАЛИН

5.

Тяжелая ВП – сепсис (?)
Рекомендации по коррекции ГД
при сепсисе и септическом шоке:
на фоне адекватной
объемной нагрузки
назначать вазопрессоры для поддержания
среднего артериального давления > 65 мм рт.ст.
и уровня лактата плазмы < 2 ммоль/л.
Если это удается – сепсис.
Если это не удается – септический шок.
Оптимальный вазопрессор норадреналин.

6.

G. ВАЗОАКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ.
1. Рекомендуем норадреналин в качестве вазопрессора выбора
(сильная рекомендациям, умеренное качество доказательств).
2. Предлагаем добавлять к норадреналину либо вазопрессин
(до 0,03 U/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество
доказательств), либо адреналин (слабая рекомендация, низкое
качество доказательств) с целью повышения среднего АД до
целевых значений или добавлять вазопрессин (до 0,03 U/мин)
(слабая рекомендация, умеренное качество доказательства)
для уменьшения дозы норадреналина.
3. Предлагаем использовать допамин в качестве
вазопрессорного агента вместо норадреналина только в
тщательно отбираемых группах
(например, больных с низким риском развития тахиаритмий и
абсолютной или рецидивирующей брадикардии) (слабая
рекомендация, низкое качество доказательств).
4. Не рекомендуем использования низкие дозы допамина для
нефропротекции (сильная рекомендация, высокое качество
доказательств).
5. Предлагаем использовать добутамин у больных со стойкой
гипоперфузией, несмотря на адекватную инфузионную
терапию и использование вазопрессорных агентов (слабая
рекомендация, низкое качество доказательств).

7.

Почему
норадреналин ?
Рецепторный агонизм
Сердце Сосуды
β1: +++ α1: +++++
β2: ++
Эффекты при сепсисе
Побочные эффекты
Иноконстриктор,
Тахиаритмии,
«мобилизация»
апоптоз
депонированного
кардиомиоцитов,
венозного объема
ишемия
крови, умеренный прямой
конечностей
инотропный эффект

8.

9.

Как построить «добротное здание» диагностики и
лечения нарушений ГД при тяжелой ВП ?
Основные задачи:
Дать четкие определения.
Понять клиническую значимость
нарушений ГД.
Выделить наиболее важные
варианты нарушений ГД при тяжелой
ВП, требующей ИВЛ.
Понять их патофизиологию.
Понять принципы патогенетически
обоснованного лечения.

10.

Определения
Кардиальные осложнения ВП – все сердечные
осложнения, возникающие во время заболевания ВП,
независимо от их этиологии.
Кардиальные осложнения ВП могут быть разделены
по этиопатогенетическому признаку на:
обострение (усугубление) предсуществующих
заболеваний сердца (ИБС-ОКС, ХНК, аритмии);
вновь возникшие заболевания сердца (ОКС, ХНК, аритмии,
миокардит);
ВП как осложнение тяжелой ХНК (застой в малом круге
кровообращения облегчает рост микроорганизмов);
расстройства ГД на фоне прогрессирующей
дыхательной недостаточности.
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ОКС - острый коронарный синдром
ХНК - хроническая недостаточность кровообращения
Corrales-Medina VF et al. Acute pneumonia and the cardiovascular system. Lancet. 2013 Feb 9;381(9865):496505. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61266-5.

11.

Клиническая значимость
кардиальных осложнений ВП
(Мета-анализ 25 публикаций, около 10 000 больных)
У 25% взрослых больных ВП во время госпитализации
развиваются кардиальные осложнения
Кардиальные осложнения увеличивают риск раннего
летального исхода ВП на 60%
В течение 30 суток госпитализации у больных ВП
диагностируют:
сердечную недостаточность - в 14 (7-33) % наблюдений;
аритмии – в 5 (1-11) %;
ОКС и/или инфаркт миокарда – 5 (1-11) %.
Corrales-Medina VF et al. Cardiac complications in patients with community-acquired pneumonia:
a systematic review and meta-analysis of observational studies. PLoS Med., 2011 Jun;8(6):e1001048.
doi: 10.1371/journal.pmed.1001048.

12.

Когортное исследование
1182 больных из
5 медицинских центров
Италии и Канады
Частота кардиальных осложнений (общая частота 32,2%)
ОСН/обострение ХСН
23%
впервые возникшая ФП
19%
н/ф ИМ без подъема ST
45%
3%
н/ф ИМ с подъемом ST
7%
кардиальная смерть

13.

Больные с каардиальными осложнениями (%) n=377
Сроки развития кардиальных осложнений ВП
90%
Первые
7 суток
Кардиальные осложнения - причина смерти
в 27% от общего числа летальных исходов,
обусловленных ВП
Mortensen EM et al. Causes of death for patients with community-acquired pneumonia:
results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study.
Arch Intern Med. 2002 May 13;162(9):1059-64.
Сутки после постановки диагноза ВП
Corrales-Medina VF et al. Acute pneumonia and the cardiovascular system. Lancet. 2013 Feb 9;381(9865):496505. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61266-5.

14.

Кривые Каплана-Мейера:
Развитие кардиальных осложнений
в зависимости от тяжести пневмонии
(шкала тяжести пневмонии PSI)
30-суточная летальность в зависимости от
развития кардиальных осложнений

15.

Профилактика сердечно-сосудистых осложнений и
эффективная коррекция гемодинамических нарушений
при тяжелой ВП необходимы не только для снижения
риска ранней летальности, но и для создания запаса
времени, необходимого для эффективной
антибактериальной терапии !

16.

Патогенетические механизмы
сердечно-сосудистых осложнений ВП
Ишемия
миокарда
Неишемическое
поражение
миокарда
Аритмии
Сердечная недостаточность
Corrales-Medina VF et al. Acute pneumonia and the cardiovascular system. Lancet. 2013 Feb 9;381(9865):496-505. doi: 10.1016/S01406736(12)61266-5.

17.

Патогенетические механизмы
сердечно-сосудистых осложнений ВП
Изменения функции миокарда (инфекционный миокардит, ишемия,
прямая депрессия сократимости цитокинами и эндотоксинами, изменение
постнагрузки и/или преднагрузки и др.).
Эндотелиальная дисфункция и нарушение регуляции
сосудистого тонуса (системное воспаление, повышение концентрации
биологически активных веществ и др.).
Коронарная недостаточность (коронароспазм, дестабилизация
атеросклеротических бляшек на фоне системного воспаления,
гиперкоагуляция).
Аритмия (нарушение автономных сердечно-сосудистых рефлексов,
электролитные нарушения, аритмогенные препараты – петлевые
диуретики, прозерин, убретид и др.).

18.

Окись азота
Кальциевые каналы
Эндотелин-1
Угнетение системы
глутатиона
Уменьшение количества
дигидропиридиновых
рецепторов
Депрессивный
эффект
Иммунный ответ
Воспаление
Образование АФК
апоптоз, некроз
Депрессивный
эффект
Толл-подобные
рецепторы
Митохондриальная
дисфункция
Цитокины

19.

Прямое повреждение миокарда Streptococcus pneumoniae
Контроль Реконвалесцент

20.

Патогенетические механизмы
сердечно-сосудистых осложнений ВП
Изменения функции миокарда (инфекционный миокардит, ишемия,
прямая депрессия сократимости цитокинами и эндотоксинами, изменение
постнагрузки и/или преднагрузки и др.).
Эндотелиальная дисфункция и нарушение регуляции
сосудистого тонуса (системное воспаление, повышение концентрации
биологически активных веществ и др.).
Коронарная недостаточность (коронароспазм, дестабилизация
атеросклеротических бляшек на фоне системного воспаления,
гиперкоагуляция).
Аритмия (нарушение автономных сердечно-сосудистых рефлексов,
электролитные нарушения, аритмогенные препараты – петлевые
диуретики, прозерин, убретид и др.).
Изменения гемодинамики малого круга
кровообращения, особенно при прогрессировании
дыхательной недостаточности и потребности
в ИВЛ

21.

105
мм рт.ст.
70
мм рт.ст.
Гипоксическая легочная вазоконстрикция –
местный ауторегуляторный процесс,
направленный на перераспределение
легочного кровотока
из гипоксических зон легких в нормооксические
Гипоксическая легочная вазоконстрикция развивается при
снижении РО2 в альвеолах до 70 мм рт.ст.
Развитие гипоксическая легочной вазоконстрикции, в основном,
зависит от снижении РО2 в альвеолах, а не в крови
Механизм Эйлера-Лильестранда:
альвеолярная гиповентиляция вызывает рефлекс,
суживающий соответствующую часть сосудистой системы легких…
Местный механизм ГЛВ

22.

В развитии ГЛВК участвуют:
возбуждение хеморецепторов в стенках легочных сосудов
и/или специализированных клеток - «кислородных сенсоров»;
изменение рН крови;
высвобождение вазоактивных веществ сосудистым
эндотелием (в том числе NO);
комплекс метаболических изменений в сосудистой стенке,
образование свободных радикалов,
изменения митохондриальных функций,
…
легочная гипертензия

23.

Развитие легочной гипертензии при тяжелой пневмонии
Пневмония
ОРДС
альвеолярная гипоксия
гипоксическая
легочная вазоконстрикция
Выраженность перегрузки ?
Перегрузка
правого желудочка

24.

25.

Уровень NT-proBNP у больных тяжелой ВП
При поступлении
Норма
33,3%
66,7%
5-е сутки
Норма
800
600
400
41,7%
58,3%
800
783,5
(461; 4150)
600
400
200
200
0
0
359 – 26400 пг/мл
537
(376; 1334)
238 – 5490 пг/мл

26.

Взаимосвязь резко повышенного при ВП
NT-proBNP и показателей ЭхоКГ
Показатель ЭхоКГ
Корреляция с
NT-proBNP
Фракция изгнания левого
желудочка, %
r= -0,11; p>0,05
Объем правого предсердия, см3
r = 0,89; p<0,05
Систолическое давление в
легочной артерии, мм рт.ст.
r = 0,64; p<0,05

27.

Центральное венозное давление
как предиктор ранней летальности
при тяжелой ВП у больных на ИВЛ
(по данным ROC-анализа)
1-е
ППК=0,755
Значение, при
котором вероятна
летальность
Чувствительность
Специфичность
> 5 мм рт.ст.
81%
57%
Сутки в ОРИТ
3-и
ППК=0,871
> 7 мм рт.ст.
81%
79%
5-е
ППК=0,957
> 8 мм рт.ст.
90,5%
93%

28.

Показатели ГД (транспульмональная термодилюция)
в 1-е сутки интенсивной терапии тяжелой ВП у больных на ИВЛ
СИ, л/мин/м2
ЦВД, мм рт.ст.
6
3
5
2,5
5,6*
4
4,1
3
2
2,9
2,1*
1,5
2
1
Глобальная фракция изгнания сердца, %
Выжившие больные
Умершие больные
22
18
14
22,5
15,8*
*
- отличие достоверно (р<0,05)
10
6
Авдейкин С.Н. и др. Центральная гемодинамика и индекс внесосудистой воды в легких при
внебольничной пневмонии различной тяжести течения. Общая реаниматология, 2015, т. 11, № 4, с. 23-32.

29.

Комплексные исследования ЦГД при тяжелой ВП показали,
что снижение СИ и других показателей насосной функции
сердца при повышении ЦВД - признак правожелудочковой
дисфункции или правожелудочковой недостаточности при
ОРДС обусловленной легочной гипертензией

30.

Патофизиология.
И так:
У больных тяжелой ВП (CURB-65 3-4 балла) без сопутствующих
заболеваний сердца, нуждающихся в ИВЛ, основным синдромом
нарушения гемодинамики является правожелудочковая
дисфункция/недостаточность.
Правожелудочковая дисфункция/недостаточность проявляется
снижением общей насосной функции сердца при повышении ЦВД,
нередко сопровождается трикуспидальной регургитацией и другими
ЭхоКГ-признаками перегрузки правых отделов сердца.
Важнейшей причиной правожелудочковая дисфункции
является легочная гипертензия, сопровождающая ОРДС.
Определенную роль могут играть и другие изменения
миокарда, характерные для ВП.
При легочной гипертензии и правожелудочковой дисфункции
основной причиной артериальной гипотензии является недостаточный
приток крови к левому желудочку («условная» гиповолемия)
и снижение его ударного объема, а не сосудистая недостаточность
и/или нарушение сократимости левого желудочка.

31.

Артериальная гипотензия
Падение объемного кровотока
По легочной артерии
Снижение заполнения и ударного
объема левого желудочка
Венозная гипертензия
Падение объемного кровотока
по легочным венам
Снижение ударного объема
правого желудочка

32.

Патогенетически обоснованная интенсивная терапия
Неблагоприятные эффекты
норадреналина (преимущественно α1-агонист)
на гемодинамику малого круга:
Выраженное сужение сосудов легких – повышение
постнагрузки правого желудочка
Недостаточный инотропный эффект
Возможное снижение притока крови к левому
желудочку за счет снижения «пропускной
способности» легочных сосудов
Благоприятные эффекты добутамина
(синтетический β1-агонист с β2-эффектами) на
гемодинамику малого круга:
Выраженный инотропный эффект
Расширение сосудов легких

33.

Патогенетически обоснованная интенсивная терапия
Особенности диагностики и лечения
правожелудочковой дисфункции на фоне
легочной гипертензии:
Важная роль мониторинга ЦВД и ЭхоКГ с оценкой
систолического ДЛА, признаков перегрузки правго
предсердия/желудочка, наличия трикуспидальной
регургитации
Снижение АД при нормальном/высоком ЦВД –
показание к назначению не норадреналина, а
добутамина (3-10 мкг/кг/мин)
Норадреналин в небольших дозах (50-300 нг/кг/мин)
только на фоне добутамина
Отказ от внутривенных вазодилататоров
(опасность снижения коронарного кровотока
правого желудочка и усугубления гипоксемии)
В отсутствие добутамина могут назначаться дофамин (3-10 мкг/кг/мин)
или адреналин (50-200 нг/кг/мин). При этом назначение норадреналина следует
резко ограничить или прекратить.

34.

ОРДС – некардиогенный отек легких
ОСОБЕННОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОРДС
(FACTT, 2006)
Показана не «либеральная», а
«косервативная» стратегия:
- «нулевой» баланс,
- ЦВД не выше 8 мм рт.ст.,
- диуретики по показаниям.
«Консервативная» стратегия снижает
летальность.

35.

Гидробаланс, ЦВД и тяжесть состояния по шкале SOFA при либеральной (1-я
группа) и ограничительной (2-я группа) тактике инфузий у больныж тяжелой ВП
- p < 0,05
между группами
Гидробаланс,
мл/кг
50
40
30
20
10
0
-10
SOFA,
баллы
10
8
6
4
2
0
Авдейкин С.Н. и др. Оптимизация мониторинга гемодинамики у больных с тяжелой внебольничной
пневмонией. Общая реаниматология, 2015, т. 11, № 2, с. 18-24.

36.

Заключение.
Патогенетически обоснованная интенсивная терапия
нарушений гемодинамики у больных тяжелой
внебольничной пневмонией, нуждающихся в ИВЛ – реальный
фактор снижения летальности в ОРИТ

37.

Спасибо за внимание,
уважаемые коллеги !