Лечение нарушений ритма сердца и проводимости у детей

1. Основные подходы к лечению нарушений ритма сердца и проводимости у детей

Проценко Е.Ю.
ДКХЦ РНПЦ «Кардиология»

2.

3. Этиология хронической экстрасистолии

• Идиопатическая (на «интактном» сердце)
• С-ром соединительнотканной дисплазии
сердца (МАРС)
• Постмиокардитический кардиосклероз
• На фоне различных миокардиодистрофий

4. Препараты, обладающие антиаритмическим эффектом

Являются стартовыми, т.е. используются до
начала лечения ААП, а также в комбинации с
ними.
• Дигоксин. Эффективен при СВТ, МА. В
комбинации с ААП доза дигоксина ↓ на 30%,
доза ААП ↓ на 50%.
• Ингибиторы АПФ (эналаприл, капотен).
Эффективен при лечении ЖЭС у детей с СН.
Наиболее эффективна комбинация с βблокаторами и мочегонными.

5. Препараты, обладающие антиаритмическим эффектом

• Фенкарол. Обладает свойствами ААП IV класса
в сочетании с ваголитическим эффектом на
ритм сердца. Эффективен для лечения
идиопатической ЖЭС.
• Финлепсин. Близок к ААП I класса.
Эффективен в лечении ЖЭС, для
профилактики приступов СВТ, ЖТ. В
комплексе с β-блокаторами используется при сроме удлиненного QT.

6. Препараты, обладающие антиаритмическим эффектом

• Магне-В6. Замедляет нейромышечную проводимость, но
улучшает внутрижелудочковое проведение. В сочетании
с ААП значительно потенцирует их эффект в лечении
желудочковых аритмий и устраняет удлинение QT,
вызванное ААП.
• Неотон. Улучшает АВ проведение, нормализует ЧСС,
купирует эктопический ритм, нормализует сократимость
миокарда.
Антиаритмическим эффектом обладают панангин,
кудесан, элькар, АОК с селеном, милдронат, эмоксипин,
ноотропы и др.

7. Алгоритм проведения ААТ

• Показания:
– Симптомная ЭС (плохая субъективная
переносимость)
– ЭС на фоне предикторов жизнеугрожающих
аритмий – с-м удл. или укорочен. QT,
катехоламинэргические полиморфные ЖТ, с-м
Бругада, АДПЖ, СВНС у родственников и ИФЖ
– ЭС высоких градаций
– ЭС, осложненная тахиаритмиями (ПТ, ТП)
– ЭС, осложненная аритмогенной дилятацией
полостей сердца

8. Не являются прямыми показаниями к назначению ААТ

• Тип ЭС (СВЭС или ЖЭС)
• Длительность существования ЭС
• Количество ЭС за сутки

9. Выбор антиаритмического препарата

• Оценка функции синусового узла (по данным ХМ –
повышена, в норме или снижена)
• Оценка вегетативного фона аритмии (эутония,
ваготония, симпатикотония, смешанная)
• Наличие тахиаритмий на фоне ЭС
• Наличие органических или структурных аномалий
сердца, соп. заболеваний
• Наличие сердечной недостаточности

10. Выбор кратности и времени приема ААП

Основан на оценке циркадности аритмии по
данным ХМ (дневная, ночная, смешанная)

11. Выбор антиаритмического препарата

• Класс I – мембраностабилизаторы. Мало
угнетают функцию СУ, могут использоваться при
исходно сниженной ЧСС.
– Этацизин – СД 1 мг/кг в 3 приема
– Пропанорм (ритмонорм, пропафенон) – СД 10 – 20
мг/кг до 15 кг веса, 7 – 15 мг/кг более 15 кг веса в 3
– 4 приема
При длительном приеме не оказывают подавляющего
действия на гемодинамику, но могут замедлять
внутрижелудочковое проведение

12. Выбор антиаритмического препарата

• Класс II – β-адреноблокаторы. Ограничивают
симпатические влияния на сердце и подавляют
активность СУ. В педиатрии являются ААП 1
ряда.
– Обзидан (пропранолол, анаприлин) - стартовая СД 1
– 2 мг/кг в 4 приема до 8 мес. возраста, в 2 – 3 приема
у детей старше 8 мес. Макс. СД 6 мг/кг.
– Метопролол (эгилок) – стартовая СД 0,5 – 2 мг/кг 1 –
2 раза в день. Макс. СД – 3 мг/кг.
Угнетают СУ, замедляют АВ проведение. Не показаны у детей
со сниженной ф-цией ЛЖ, бр.астмой и хр. БЛЗ

13. Выбор антиаритмического препарата

• Класс III – удлиняющие рефрактерный
период. Высокоэффективны при большинстве
аритмий. Препараты выбора при органическом
поражении миокарда.
– Кордарон (амиодарон) – доза насыщения 10 – 15
мг/кг в сутки в 2 приема 5 – 10 дней, доза
поддержания 2 – 5 мг/кг в сутки.
– Соталол (соталекс) – СД 2 – 8 мг/кг в 2 – 3 приема.
Угнетают СУ, замедляют АВ проведение.
Кордарон удлиняет QT, оказывает влияние на
ф-цию щитовидной железы.

14. Выбор антиаритмического препарата

• Класс IV – антагонисты кальция. Используются
при тахиаритмиях: узловая тахикардия, МА,
«фасцикулярная левожелудочковая Т» В
комбинации с β-адреноблокаторами
эффективны при катехоламиноэргической
двунаправленной ЖТ.
– Верапамил (изоптин) – СД 1 – 8 мг/кг в 3 приема
(макс. СД – 17 мг/кг).
Угнетает функцию СУ. Противопоказан при
выраженной СН и с-ме WPW.

15. 53-68% дизритмий обусловлены органическим поражением сердца

16. Послеоперационные дизритмии

• Экстрасистолия -23%
• Ускоренные суправентрикулярные ритмы –
21%
• Трепетание предсердий и ПТ -15,5%
• АВ-блокады 2-3 степени -22%
• Синусовая брадиаритмия – 18,5%

17.

18. Показания к имплантации ЭКС

Класс I – абсолютные показания
• АВ-бл. 2-3 ст. или СССУ с клинической
симптоматикой или СН
• Синкопэ или предсинкопэ, коррелирующие с
паузами ритма более 2-3 сек
• П/о АВ-бл. 2-3 ст. более 7 дней
• Вр. АВ-бл. 3 ст. с широким QRS
• Вр. АВ-бл. 3 ст. у н/р со ср. ЧСС менее 50-55
уд/мин или менее 70 уд/мин при ВПС
• Постоянная паузозависимая ЖТ

19. Показания к имплантации ЭКС

Класс IIA- постановка ЭКС обоснованна
• С-м бради-тахикардии, требующий
назначения длительной ААТ
• Вр. АВ-бл. 3 ст. у детей старше 1 года со
ср.ЧСС менее 50 уд/мин и
выскальзывающими ЖР
• АВ-бл. 2-3 ст. и с-м удл.QT
• Асимптомная СБ у детей старшего возраста с
ВПС и ЧСС 40 уд/мин и менее

20. Показания к имплантации ЭКС

Класс IIВ – относительные показания
• Транзиторная п/о АВ-бл. 2-3 ст. с частичной
бифасцикулярной блокадой
• Врожденная или преобретенная
интермиттирующая АВ-бл. 3 ст. или 2 ст. 2:1

21. Показания к имплантации ЭКС

Класс III – импл. ЭКС не обоснована
• Транзиторная п/о АВ-бл. с нормализацией
проведения в теч.14 дней
• Асимптомная п/о бифасцикулярная бл.
• Асимптомная АВ-бл. 2 ст. Мобиц-1
• Асимптомная СБ у подростков с паузами
ритма менее 3 сек и мин ЧСС более 40
уд/мин

22. Показания к имплантации ЭКС

Класс IIВ – относительные показания
• Транзиторная п/о АВ-бл. 2-3 ст. с частичной
бифасцикулярной блокадой
• Врожденная или преобретенная
интермиттирующая АВ-бл. 3 ст. или 2 ст. 2:1

23. Абсолютные частотные показания к имплантации ЭКС у старших детей по данным ХМ

• Среднесуточная ЧСС – менее 45 уд/мин
• Среднедневная ЧСС – менее 50 уд/мин
• Паузы ритма 3 сек и более в дневной период,
5 сек и более в ночной период

24. Ангиографический комплекс для эндоваскулярной РЧА

25. Типы реципрокных тахикардий

• Суправентрикулярные – 94% всех
ПТ у детей
• Желудочковые

26. Типы реципрокных тахикардий

• Постоянная (хроническая) – регистрация
тахикардии более 90% времени ХМ.
ЧСС – 130-220 уд/мин
• Рецидивирующая (возвратная) –носит
пароксизмальный характер.
ЧСС 150-300 уд/мин

27. Купирование приступов ПТ

• Вагусные пробы
• Корвалол или седуксен 1/3 таб. под язык
• Верапамил в РД 1 мг/кг веса – разжевать или
верапамил в РД 1 мг/кг веса и анаприлин в
РД 0,25 мг/кг веса
При отсутствии эффекта в течение 20-30 мин –
вызвать скорую помощь