Современные методы анестезиологического обеспечения

1. Современные методы анестезиологического обеспечения

ФБГУ «НМИЦ Онкологии им Н.Н.Петрова» Минздрава России
Современные методы
анестезиологического обеспечения
г Санкт-Петербург
2018 г.

2. В.МОРТОН и Д.УОРРЕН 16 ОКТЯБРЯ 1846г.

3.

Компоненты анестезиологического обеспечения
Сон
Аналгезия
Управление
рефлекторной
деятельностью
Управление
обменом
Релаксация
Мониторинг
Управление
дыханием
Управление
кровообращением

4.

5.

6.

7.

«Трудный пациент» = объемная
высокотравматичная операция?
Циторедуктивная комбинированная операция: правосторонняя гемиколэктомия, гастрэктомия, холецистэктомия,
спленэктомия, передняя резекция прямой кишки, перитонеумэктомия, внутрибрюшная гипертермическая химиоперфузия.

8.

9.

10. Классификация анестезий

Вид
Метод
Способ поддержания
дыхания
Местная
Терминальная
Инфильтрационная
Проводниковая
Плексусная
Эпидуральная
Спинальная
Каудальная
Внутрикостная
Внутривенная под
жгутом
Комбинированная
Спонтанное
дыхание или ИВЛ
через маску ( от
аппарата,
ларингеальную,
эндотрахеальную
трубку,
трахеотомическую
конюлю и т.д.)
Общая
Ингаляционная
Неингаляционная
Комбинированная
Сочетанная

11. В качестве примеров формулировки:

1) Местная инфильтрационная анестезия по способу тугого ползучего
инфильтрата;
2) Эпидуральная анестезия ропивакаином с использованием
катетерной техники введения на уровне L1;
3) Спинальная анестезия ропивакаином посредством болюсного
введения на уровне L1;
4) Комбинированная эпидурально-спинальная анестезия ропивакаином
на уровне изофлуаном Th10-11;
5) Общая ингаляционная масочная анестезия севофлураном по
закрытому контуру при спонтанном дыхании;
6) Общая ингаляционная эндотрахальная анестезия севофлураном по
полузакрытому контуру с ИВЛ;
7) Общая комбинированная анестезия с применением диазепама,
фентанила, закиси азота с интубацией трахеи и ИВЛ;
8) Сочетанная анестезия: эпидуральная ропивакаином с
использованием катетерной техники и атаралгезия с интубацией
трахеи и ИВЛ.

12. Местные анестетики

Препараты, которые не влияя на сознание временно
подавляют возбудимость нервных окончаний и
обратимо блокируют проведение импульсов по
нервным волокнам в местах их
введения.

13. Инфильтрационная анестезия

Поверхностная инфильтрация кожи по типу «лимонной корочки»

14. Инфильтрационная анестезия

Инфильтрация подкожной клетчатки

15. Регионарная анестезия

Стволовая анестезия - чаще всего используется при
оперативных вмешательствах на конечностях, а
также при транспортировке и закрытой репозиции
переломов
конечностей.
Анестетик
вводят
непосредственно к нерву, иннервирующему
соответствующую
область,
представляющую
интерес для хирурга.

16.

17.

18.

19. Анатомия эпидурального пространства

20. Показания к эпидуральной анестезии и анальгезии

Оперативные вмешательства на органы грудной клетки, брюшной
полости.
Урологические, проктологические, акушерско - гинекологические
операции.
Операции на нижних конечностях.
Оперативные вмешательства у больных с тяжелой сопутствующей
патологией (ожирение, сердечно – сосудистые и легочные заболевания,
нарушение функций печени и почек, деформация верхних дыхательных
путей), у лиц пожилого и старческого возраста.
Компонент сочетанного обезболивания.
Тяжелые сочетанные скелетные травмы (множественные переломы ребер,
костей таза, нижних конечностей.)
Послеоперационное обезболивание.
Компонент терапии панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости.
Борьба с хроническим болевым синдромом

21. Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии и анальгезии.

Воспалительные поражения кожи в области предполагаемой
эпидуральной пункции.
Шок, выраженная гиповолемия.
Нежелание больного подвергаться эпидуральной анестезии.
Аллергическая реакция на МА и повышенная
чувствительность к МА.
Коагулопатии, лечение антикоагулянтами.

22. Сердечно-сосудистые эффекты симпатической блокады

ОПСС и
венозный
возврат
Вазодилятация
Артериальная
гипотония
Перераспределение ОЦК
в нижние конечности и в
спланхническую область
(Rooke GA, 1997, Butterworth J: 1998)

23. Техника эпидуральной анестезии

24.

Выбор места пункции

25. Выбор уровня пункции и катетеризации эпидурального пространства в зависимости от вида оперативного вмешательства

Область оперативного вмешательства
Уровень пункции
Грудная клетка, сердце, легкие, пищевод
Т2 — Т4
Желудок, двенадцатиперстная кишка,
желчный пузырь, поджелудочная железа
Т6 — Т7
Тощая и подвздошная кишка.
Т8 — Т10
Слепая и восходящий отдел толстой
кишки
Т9 — Т11
Прямая кишка, промежность
Т11 — L1
Нижние конечности
L1 — L3

26. Ориентиры

Остистый отросток С7,
Линия, соединяющая
нижние углы лопаток
(уровень Th7 - Th8),
XII пара ребер (уровень
Th12),
Лонное сочленение
(уровень L1).

27.

Методика потери
сопротивления
Заметна
компрессия
пузырька, как
только игла
проникает в
эпидуральное
пространство

28. Положение пациента

На левом боку –
для правшей
На правом боку –
для левшей

29. Этапы пункции эпидурального пространства 1

30. Этапы пункции эпидурального пространства 2

31. Этапы пункции эпидурального пространства 3

32. Этапы пункции эпидурального пространства 4

33. Фиксация эпидурального катетера (пластырь типа «Epi-Fix», «Lockit» …)

Уменьшает:
дискомфорт
процент смещения катетера в
12,5
процент целостности
фиксации в 7,1 раз, по
сравнению с фиксацией
пластырем.
визуализация катетера и
кожных покровов
(А.М.Овечкин,2003)

34. Использование эпидуральной анестезии у пациетов с высоким ИМТ

Из архива НИИ онкологии им. Петрова

35.

36. Рекомендуемые дозы местных анестетиков

Каудальная ЭА (20-30 мл местного анестетика) –
хирургия перианальной области
Низкая поясничная (LS-SI) инъекция 15-20 мл
местного анестетика – для операций на стопе и
лодыжке
Средняя поясничная (ThII-LI ) инъекция 15-20 мл
месного анестетика – для операций на бедре или в
паховой области
Высокая поясничная / низкая грудная ( Thb-LI )
инъекция 8-12 мл местного анестетика – для
абдоминальной хирургии
Средняя грудная – шейно-грудная (Th2-Th4 ) инъекция
5-8 мл местного анестетика – для операций на органах
грудной клетки

37.

КПЭА
•0,1% бупивакаин 2 мг/мл
или
•0,2% ропивакаин 2 мг/мл
•Ропивакаин 2 мг/мл
•Фентанил 2 мкг/мл
•Адреналин2 мкг/мл
со скоростью 5-12 мл/ч
( G. Niemi.; H. Breviк 2002г.; Горобец Е.С. 2009)

38. Ранняя мобилизация

39. Спинномозговая анестезия

40. История метода

16 августа 1897г. А. Bier выполнил
первую спинномозговую анестезию
0,5% раствором кокаина при
резекции голеностопного сустава
А. Bier 1899г. «Опыты
кокаинизации спинного мозга»
обобщен первый опыт выполнения
6 спинномозговых анестезий
(«обезболивание путем инъекции
кокаина в люмбальный мешок»)
«Он был чрезмерно суров к своему детищу, в котором
первым обнаружил недостатки, тем не менее он навсегда
остался его бесспорным отцом»
(P.Reclus)

41.

«Uber die physiologische
Wirkung des Cocain»
(1879) - первая
публикация о свойствах
кокаина
Анреп опубликовал эти наблюдения в
немецком журнале «Archiv fur Physiologie»,
в 1879 г., но в толчее кокаинового бума
публикация каким-то образом осталась без
внимания. Он спохватился лишь четыре года
спустя, когда, вернувшись в Россию, уже
поработал профессором фармакологии в
Харькове и в Петербурге. В российском
еженедельнике «Врач» от 15 ноября 1884 г.
появляется его статья «Кокаин как
местноанестезирующее средство».

42.

История регионарной анестезии
Sigmund Freud
1856-1939
Carl Koller
1857 -1944
Koller и Gartner в1884 году применили местную анестезию

43. Спинномозговая анестезия

44.

Показания к спинномозговой
анестезии
Операции на нижних конечностях
Нижние отделы брюшной полости и малый таз
Кесарево сечение
Достоинства:Относительная простота
Дешевизна
Сохранение сознания
Выраженная антиноцептивная защита
Блокада всех видов чувствительности
Недостатки: Сохранение сознания
Непредсказуемость времени анестезии

45.

Противопоказания к
спинномозговой анестезии
Кожные инфекции в зоне пункции
Сепсис
Гиповолемия
Коагулопатия
Шоки
Умеренный или тяжелый стеноз аорты
Синдром Эйзенменгера
Внутрисердечные шунты справа налево.

46. Внутривенные анестетики

Диприван (пропофол, пофол)
• Снижение АД, ЧСС, угнетение дыхания, расслаюление скелетной
мускулатуры
• эмульсия д/в/в введения 10 мг/1 мл: амп. (200 мг/20 мл), флаконы 50 мл.
Кетамин (калипсол)
• Повышение ЧСС, АД, гипертонус мышц, галлюцинации
• Ампулы и флаконы, в 1 мл – 50 мг.
Барбитураты (тиопентал, гексабарбитал)
• Снижение АД, ЧСС, бронхоспазм, угнетение дыхания
• Флаконы с порошком – 1 г. Разводится физ.раствором натрия хлорида
Дормикум – (мидозалам)
Повышение АД, брадикардия, угнетение дыхания, апноэ, антероградная амнезия
1 мл раствора для инъекций содержит мидазолама гидрохлорида 5 мг; в ампулах по 1 и 3
мл

47. Пропофол(Диприван, пропофол – липуро пропован, пофол)

1% 20 ml in amp.
1% 50 ml in flac.

48. Характеристика Пропофола.

Достоинства
Быстрое введение и
выход из наркоза
Большая
терапевтическая широта
препарата, минимальное
токсическое действие
Хороший гипнотик
Недостатки
Кратковременный
эффект
Слабый анальгетик
(необходимость
сочетания с
наркотическими
анальгетиками –
опасность угнетения
дыхания)
Опасность
АД
Риск возникновения
флебита

49. Показания к Пропофоловому наркозу.

Вводный наркоз
«Малая» хирургия
«Малая» гинекология
Травматология
Стоматология
Комбинированная анестезия (в условии ИВЛ)

50. Противопоказания к Пропофоловому наркозу.

Индивидуальная
непереносимость
(перекрестная реакция
на белок куриного
яйца)

51. Кетамин (кеталар, кетмин, кетанест)

5% 2 ml in amp.
5% 10 ml in flac.

52. Показания к кетаминовому наркозу.

Вводный наркоз
«Малая» хирургия
«Малая» гинекология
Травматология
Стоматология
При непродолжительных операциях (до 1,5 часов),
не требующих хорошей миорелаксации (на
самостоятельном дыхании)
Комбинированная анестезия (в условиях ИВЛ)
Анестезия выбора при шоке

53. Противопоказания к кетаминовому наркозу.

При сопутствующих
психических заболеваниях
Алкогольное опьянение и
хронический алкоголизм
Гипертонический криз

54. Барбитураты (тиопентал натрия, гексенал…)

Во флаконах по 0,5 и
1 грамму в виде сухого
вещества

55. Характеристика барбитуратов

Достоинства
Быстрое введение в
наркоз
Противосудорожное
действие
Недостатки
Слабый анальгетический
эффект
Прямой кардиодепрессорный
эффект
Выраженный аллергогенный
эффект
Узкая терапевтическая широта

56. Показания к барбитуратам

Вводный наркоз
Купирование судорожного синдрома
Противопоказания к барбитуратам
Тяжелые нарушения функции печени
Порфирия
«Обструктивный синдром»

57. Ингаляционные анестетики

Фторотан (галотан)
• (2-бромо-2-хлоро-1.1.1-трифторэтан)
• Угнетает ССС, расширяет бронхи, потенцирует аритмии.Метаболизм в печени, токсичен.
• Флаконы по 50 мл
Энфлюран
• (2-хлор, 1,1,2-трифторэтил дифторметиловый эфир)
• 90% не метаболизируется, выводится в неизменном виде, нефротоксичен, снижает ОПСС, так же как
и фторотан
Изофлюран
• 1-хлор, 2.2.2 трифторэтил дифторметиловый эфир
• Умеренно снижает ОПСС, не влияет на сердечный выброс, улучшает кровообращение в миокарде и
печени
Севофлюран
Неустойчивый, дорогой препарат. По действию близок к остальным
галогенсодержащим анестетикам. Вызывает поражение почек
Десфлюран
Обладает неприятным запахом, раздражает дыхательные пути, действие на ССС,
сходно с другими галогенсодержащими препаратами

58. Этапы эндотрахеального наркоза

Премедикация
Вводный наркоза
Введение деполяризующих
миорелаксантов
Интубация трахеи
Введение
антидеполяризующих
миорелаксантов
Базис наркоз
Декураризация (по
показаниям)
Экстубация (по
показаниям)

59.

60.

61.

62.

63. Интубация трахеи 1 этап

64. Интубация трахеи 2 этап

65. Интубация трахеи 3 этап

66. Классификация осложнений при анестезии

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Со стороны ССС
Рвота и аспирация желудочным содержимым
Регургитация
Ларингоспазм
Аллергические реакции
Продленное апное и гиповентиляция
Возбуждение
Технические сложности
Другие

67.

Ранение стенки трахеи при неудачной
интубации ↓

68.

Предоперационное объективное
обследование
Маллампати –
мультифакторный
тест
Факторы: способность открыть рот, размер и подвижность языка и
др. структур ротоглотки, подвижность атлантоокципитального сочленения
Условия теста: пациент сидит, спина выпрямлена, шея разогнута,
рот максимально открыт. Во время фонации.

69.

70. Синдром Клиппеля - Фейля

синдром «короткой шеи» —
врожденный порок развития
шейных и верхнегрудных позвонков,
который характеризуется наличием у
больного короткой и малоподвижной
шеи

71.

???

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

!!!!

83.

Анкилозирующий
спондилит

84. Ларингоскоп McCoy

Показания(огибает межосевые углы лучше,
чем Макинтош, атравматично поднимает
надгортанник):
• Смещение структур гортани вперед
• Огромный язык
• Выступающие передние зубы
• Ограниченная подвижность шеи
• Ограниченное открывание рта
• Травма ш/о позвоночника
Использование клинка McCoy позволяет
перевести III степень сложности
визуализации голосовой щели
по Cormack-Lehane) во II, а II - в I.

85.

86. Выбор места пункции

Есть ли проблема
?

87. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

88.

89.

90.

91. Тома Ионеску

92.

“…учение об
обезболивании не есть
галантерейная лавка,
где выбирают наряды,
руководствуясь или
модой, или своим
собственным
капризом”.
(С.С. Юдин, 1928г.)

93. Определение линии Тюффье

метод
пальпации
фактическое
прохождение
линии
(Chakraverty R., Pynsent P., Isaacs K.,
2007)

94. Выбор места пункции (уровень L3-4)

n = 100
n = 100
частота неудач – 47%
L1-3
40%
L3-4
59%
L4-5
1%
частота неудач – 41%
53 %
2%
L3-4
L4-5
45 %
L1-3
(Глущенко В.А., 2009)

95. Патофизиология ПГБ

Выработка ЦСЖ - 500 мл/24ч.
Давление ЦСЖ – от 5 до 40 см Н2О
Утечка ЦСЖ
Напряжение чувствительных структур
ПГБ

96.

97.

98.

99. Устройство ларингеальной маски

100.

Надгортанный воздуховод I-Gel
Дизайн, мягкость и контуры I-gel полностью
соответствуют анатомической структуре
гортаноглотки, что устраняет необходимость
использования надувных манжет.
Таким образом, снижается риск
возникновения травм от сжатия
или смещения воздуховода.
Baska Mask

101. Правильное расположение ларингеальной маски в дыхательных путях.

102. Стандартная техника введения ЛМ

103. Анатомическое строение

104.

Акромегалия
…считается, что он стал прообразом Шрека

105.

«Трудный пациент» =
трудные дыхательные пути?
Из архива НМИЦ им. Н.Н.Петрова

106. Химическая структура

Ароматическая
группа
Углеродная
цепочка
Аминогруппа
O
Эфир
H 2N
C
O
CH2 - CH2
C2H5
Прокаин
N
C2H5
CH3
H
Aмид
N
C2H5
C
CH2
Лидокаин
N
C2H5
CH3
O

107. Механизм брадикардии

Блокада симпатических волокон
кардиостимулятора (Т1-Т4),
приводящая к реципрокной
стимуляции вагуса
Снижение преднагрузки из-за
венодилятации, приводящее к
снижению уровня возбуждения
рецепторов растяжения правого
предсердия.

108.

Акромегалия
…считается, что он стал прообразом Шрека