Обморок

1.

Кафедра госпитальной терапии
Дифф. Диагностика при обмороке.
Определение. Диагностические критерии и клин.картина.
Заболевания неврологического и терапевтического профиля,
выз. Обморок. Программы обследования больных,
страдающих обмороками. Функциональные пробы,
используемые в ходе диагностического поиска. Лечение.
Прогноз.
Выполнила студентка МЛ 511
Мукуева Хава

2.

План:
1. Определение
9. Кардиогенные обмороки
2. Эпидемиология
10. Нейрогенные обмороки
3. Этиология
11. Нейрокардиогенные обмороки
4. Патогенез (общий)
12. Диагностика
5. Классификация
13. Лечение
6. Клиническая картина
14. Неотложная помощь
7. Вазовагальный обморок
15. Прогноз
8. Ортостатический обморок

3. Обморок — это преходящая потеря сознания с временной общей гипоперфузией головного мозга. (в соответствии с рекомендациями по

диагностике и
лечению обмороков Европейского общества
кардиологов (ESC)
Синкопе (от греч. syncope — кратковременный обрыв, пауза) — это приступ
кратковременной потери сознания с нарушением постурального тонуса, с расстройством
сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности и быстрым полным самостоятельным
восстановлением нормального состояния.

4.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Население
Без обморока
Был обморок
35%
65%
10–35
лет
после
70 лет
Обмороки составляют 1–3 % всех обращений за неотложной
медицинской помощью и 6 % всех госпитализаций в отделения
1-10
лет
80-90
лет

5. Этиология

Причина обморока — внезапно развивающееся
нарушение перфузии головного мозга. Это отличает его от
других пароксизмов с нарушением сознания.
В норме минутный кровоток по церебральным артериям
составляет 60–100 мл/100 г в минуту. Быстрое снижение
его до 20 мл/100 г в минуту, а также быстрое снижение
оксигенации крови приводит к потере сознания. Обморок
может развиться уже на шестой секунде прекращения
мозгового кровотока.
Причинами резкого падения
мозгового кровотока могут быть:
рефлекторное снижение тонуса
артерий
(или) снижение сердечного
выброса;
уменьшение объема
циркулирующей крови,
вызванное гиповолемией или
избыточным веноз ным депонированием;
нарушения сердечного ритма
(бради- и тахиаритмии, эпизоды
асистолии);
органическое поражение сердца
со значительным нарушением
внутрисердечной
гемодинамики;
сосудистые стенозы,

6.

Патогенез
(общий)
обморок
гипогликемия
Гипоксия
миокарда
Гипоксия мозга
Повышение
сопротивляемости мозг.
сосудов
Мозгового
кровотока
Стеноз мозговых
сосудов
Нарушение ритма
АД
Снижение ОПС
Мех.препятствие
кровотоку
Снижение
серд. Выброса
Снижение венозного
возврата (ОЦК)
Недостаточность
кровообращения

7.

атогенез (общий
Основные признаки
синкопального
состояния:
внезапность
развития;
кратковременност
Пресинкопально
Постсинкопал
ь;Синкопально
е
ьное
е состояние
обратимость.
состояние
состояние
I степень — слабость,
тошнота, «мушки»
перед глазами.
II степень — более
выражены описанные
выше симптомы с
элементами
нарушения
постурального тонуса.
I степень —
кратковременное
выключение сознания на
несколько секунд без
выраженного
постприпадочного
синдрома.
II степень — более
длительная потеря

8.

Классификация

9.

10.

Вазовагальный обморок
избыточная рефлекторная стимуляция ПНС угнетения СНС - системная вазодилатация Повышению
снижению АД
активности ПНС
способствует
механическое
растяжение
барорецепторов
каротидного синуса и
дуги аорты, а также
кардиопульмональны
х рецепторов,
которые тесно
связаны с
афферентным
Различают предобморочное состояние и собственно обморок.
Признаками
отделом
ПНС. кожных
предобморочного состояния являются беспокойство, слабость, зевота,
бледность
покровов, потливость, потемнение в глазах. Собственно обморок представляет собой
триаду симптомов: потеря сознания, гипотония, брадикардия.

11.

Обморок, связанный с
ортостатической
гипотонией
Принятие ортостаза приводит к перераспределению до 30% крови от грудной
клетки к животу и нижним конечностям, быстро уменьшая венозный возврат к
сердцу и снижая ударный объем до 40% от исходного. При отсутствии факторов
противодействия снижается АД и может развиться синкопе.
Предобморок
t=3–4 с, общая
слабость,
потемнение в
глазах, шум в ушах,
головокружение,
Обморок
тахикардия
10 с: возникает
диффузная мышечная
гипотония, частый
нитевидный пульс,
артериальная
гипотония, резкая
бледность кожных
-при длительном пребывании
Этиология:
на постельном
режиме,
-при приеме некоторых
гипотензивных препаратов:
ингибиторов
ангиотензинпревращающего
фермента (АПФ), мочегонных,
α-блокаторов,
нитроглицерина,
трициклических
антидепрессантов.
-атеросклеротическое
поражение аорты и сонных
артерий, при котором
нарушается функциональное

12.

Кардиогенные обмороки
Обмороки при нарушениях ритма и
проводимости
Обмороки у больных с тахиаритмиями обычно
возникают при ЧСС свыше 200 уд/мин. При внезапном
учащении ритма падение АД, ведущее к потере
сознания, наиболее выражено в первые 10–20 с.
Синдром слабости синусового узла
Обморок возникает при паузе между сокращениями
сердца продолжительностью 10–15 с и более. Такие паузы
чаще возникают по окончании эпизода мерцательной
аритмии, свойственной этим больным.
Синдром Морганьи-Стокса-Адамса (МСА)
Обморок возникает при атриовентрикулярной (АВ)
блокаде III степени, приводящей к отказу АВ-узла,
когда сниженный МОС не может обеспечить
адекватный мозговой кровоток.
Пароксизмальная суправентрикулярная
тахикардия
Обмороки развиваются при АВ-узловой тахикардии и синдроме Вольфа–
Паркинсона–Уайта (WPW), при которых возникает реципрокная

13.

Кардиогенные обмороки
Пароксизмальная желудочная тахикардия
При врожденных пороках сердца
Желудочковая тахикардия типа “пируэт” на фоне
удлиненного интервала QT чаще других аритмий
вызывает обморок.
Обмороки при фиксированном и/или низком
серд. выбросе
Как следствие усиленного сброса венозной
крови в артериальное русло во время
эмоциональной или физической нагрузки.
Основной клинический признак диффузный цианоз, возникающий во время
Основной причиной обморока при фиксированномпотери сознания.
или низком сердечном выбросе является
неспособность сердца увеличивать МОС в условиях
повышенной нагрузки.
При стенозе устья аорты и ГКМП
Развиваются вследствие обструкции выносящего тракта, снижения
диастолического наполнения ЛЖ и сопутствующей митральной
регургитации.
Потеря сознания наступает только в вертикальном положении вследствие
значительного сужения или закупорки АВ-отверстия перемещающейся
Хр. легочная гипертензия
опухолью или тромбом.
возникает при физической нагрузке и является поздним симптомом резко
выраженной легочной гипертензии. Причина обморока – рефлекторная
периферическая вазодилатация вследствие активации кардиопульмональных

14.

15.

Нейрогенные обмороки
Пресинкопально
е
состояние
слабость,
головокружение,
тошнота, дискомфорт в
эпигастральной
области, звон в ушах,
потливость, нарушение
зрения, мелькание
«мушек», появление
«пелены» перед
глазами.
Все эти симптомы
быстро нарастают,
возникает предчувствие
Синкопально
е состояние
сам обморок
кратковременный.
Отмечается
помрачение или
потеря сознания на
фоне снижения
артериального
давления и(или)
брадикардии,
бледность,
потливость.
Постсинкопал
ьное
состояние
состоянии быстро
восстанавливается
сознание, появляется
ощущение тепла во
всем теле, гиперемия
и влажность кожи.
Возможны
кратковременная
слабость, тошнота,
головокружение,
брадикардия.

16.

Нейрокардиогенные
обмороки
Клиническая картина схожа с нейрогенным обмороком.
Факторы, провоцирующие нейрокардиогенные обмороки:
1) вазовагальные: - вследствие эмоционального стресса: страх,
боль, боязнь крови, медицинских манипуляций и инструментария;
- ортостатическая нагрузка;
2) ситуационные: - чихание, кашель; - стимуляция ЖКТ: глотание,
дефекация, висцеральная боль; - реакция на мочеиспускание; после физической нагрузки; - постпрандиальная реакция (после
приема пищи); - прочие (смех, игра на духовых музыкальных
инструментах, подъем тяжести);
3) раздражение каротидного синуса;
4) атипичные (неуточненный триггер или атипичные проявления).
Термин «атипичные формы» используется для описания тех
ситуаций, когда рефлекторный обморок развивается при неясных
провоцирующих факторах или их отсутствии.
Диагноз в таком случае в меньшей степени основывается на
анамнезе, в большей — на исключении других причин
синкопального состояния (отсутствие структурной кардиальной
патологии) и на попытке воспроизвести подобные симптомы при

17.

ДИАГНОСТИК
А
1)анамнез жизни, сведения о
перенесенных заболеваниях, травмах,
принимаемых лекарственных средствах;
2) жалобы в межприступный период;
3) данные о том, на протяжении какого
времени и как часто повторяются
обмороки;
4) факторы, провоцирующих обморок:
боль, длительное стояние, пребывание
в душном помещении, перемена
положения головы и тд
5) способы и приемы, позволяющие
предотвратить развитие потери
сознания: переход в горизонтальное
положение, перемена положения
головы, прием пищи, воды и тд
6) особенности синкопального состояния:
наличие, проявления и
продолжительность предобморочного
состояния; симптомы, отмечающиеся во
время и тд.
7) физикальное обследование с акцентом
на выявление сердечно-сосудистых
заб.

18.

ДИАГНОСТИК
А
11) элементарное неврологическое
обследование;
12) лабораторные методы: гемоглобин,
эритроциты, гематокрит, глюкоза крови и др.
13)в зависимости от выявленных особенностей:
ортостатические пробы, массаж каротидного
синуса, проба Вальсальвы, рентгенография,
УЗдопплерография, электроэнцефалография,
методы визуализации мозга.
При подозрении на органическую церебральную
патологию и при синкопальных состояниях
неясного генеза:
-рентгенография черепа и шейного отдела
позвоночника, в том числе и при специальных
укладках;
-исследование глазного дна и полей зрения;
электроэнцефалография; вызванные потенциалы
мозга;
-мониторное ЭЭГ-исследование (при подозрении
на эпилептический генез пароксизмов);
-эхоэнцефалоскопия и компьютерная томография
(при подозрении на объемные процессы мозга
и внутричерепную гипертензию)
-ультразвуковая допплерография (при подозрении
на патологию экстра- и интракраниальных
сосудов),

19.

Инструментальные и лабораторные методы исследования,
обязательные для всех пациентов с обмороками
Общий анализ крови и мочи
Глюкоза крови во время
обморока, натощак, сахарная
кривая
ЭКГ в период между
приступами, в динамике
Рентгенография ОГК

20.

21.

22.

ЭХО-КГ спутники
возникновения синкопе:
комбинация блокады
каких-либо ветвей левой
ножки и блокада правой
ножки пучка Гиса;
продолжительность QRS
0,12 с и более;
желудочковая тахикардия
по типу «пируэт».
Атриовентрикулярные
блокады.
Асимптоматическая
синусовая
брадикардия (частота
сердечных сокращений
менее 50 уд./мин);
синоатриальная блокада.
Блокада правой ножки
пучка
Гиса с элевацией
сегмента ST в отведениях
Клинические или ЭКГ
признаки аритмогенного
обморока:
сердцебиение во время
обморока;
обмороки при нагрузке
семейный анамнез ВСС;
нестойкая желудочковая
тахикардия;
бифасцикулярная блокада или
другие нарушения
внутрижелудочковой
проводимости (QRS ≥ 120 мс);
выраженная синусовая
брадикардия (менее 50
уд./мин)
синоатриальная блокада при
отсутствии приёма ЛС
преждевременный комплекс
QRS;
удлинённый или короткий
интервал QT;
блокада правой ножки пучка
Гиса в сочетании с подъёмом
сегмента ST в V1–V3 (синдром
Бругада);
отрицательные зубцы Т в
правых грудных отведениях и

23.

Диагностика нейрогенных обмороков
Активная ортостатическая
проба
Показания для проведения
пробы
повторные обмороки неясного
генеза, особенно с
травматизацией и судорогами
Пассивная ортостатическая
проба (тилт-тест)
4 типа нейрогенных обмороков
• тип 1 – смешанный, во время которого происходит
урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС) не
менее 40 ударов в минуту либо менее 40 ударов в
минуту длительностью не более 10 с, снижение АД
опережает урежение ЧСС;
• тип 2а – кардиоингибиторный без асистолии, во
время которого ЧСС составляет менее 40 ударов в
минуту длительностью более 10 с,
продолжительность асистолии не более 3 с;
• тип 2б – кардиоингибиторный с асистолией –
длительность асистолии превышает 3 с. Снижение
АД совпадает с урежением ЧСС;
• тип 3 – вазодепрессорный – проявляется
значительным снижением АД с уменьшением ЧСС
не более чем на 10% от максимальной в ходе тилттеста.

24.

Лечение
Недифференцированная
терапия
Немедикаментозная
Соблюдение режима труда и
отдыха
Умеренные физ. Нагрузки
Специальные дыхательные
упражнения
Медикаментозная
Психотропные препараты
(антидепрессанты,
нейролептики, транквилизаторы)
2-3 мес.
Витамины группы В,
вазоактивные препараты и
Дифференцированная
терапия
Зависит от вида
обморока
На сегодняшний день накоплено больше позитивных
данных, касающихся применения мидодрина (гутрона)
— агониста a1-адренорецепторов, оказывающего
сосудосуживающее действие у пациентов с очень
частыми симптомами гипотонии.
Мидодрин вызывает вазоконстрикцию
периферических артерий и вен, в связи с чем
нивелируются проявления вазодепрессорных реакций.
Преимуществом препарата является отсутствие
прямого действия на сердце. Назначение гутрона
больным с обмороками смешанного типа и имплантированным электрокардиостимулятором также оказалось эффективно для предупреждения обморочных
состояний. Назначается мидодрин в суточной дозе 5—

25.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
устранить провоцирующие
факторы,
перевести больного в
горизонтальное положение,
обеспечить доступ свежего
воздуха, освободить от
стесняющей одежды
периферическое
раздражение - орошение
лица и шеи холодной водой,
вдыхание паров
нашатырного спирта.
предотвратить возможную
аспирацию рвотных масс,
для чего голову следует
в сторону.
Приповернуть
тяжёлых обмороках
и отсутствии эффекта от проведённых мероприятий в случаях
выраженного падения артериального давления вводят симпатикотонические средства:
1% раствор мезатона, 5% раствор эфедрина; при брадикардии или остановке сердечной
деятельности показан 0,1% раствор сульфата атропина, непрямой массаж сердца; при

26.

РИСК СМЕРТИ И УГРОЖАЮЩИХ ЖИЗНИ
ОСЛОЖНЕНИЙ
Органические заболевания сердца
и первичная электрическая
нестабильность миокарда —
основные факторы риска ВСС и
общей смертности у пациентов с
обмороками. Ортостатическая
гипотония ассоциируется с
двукратным увеличением риска
смерти (по сравнению с таковым
в общей популяции) за счёт
тяжести
сопутствующих
Не очень
благоприятный
заболеваний.
• У молодых людей, у которых отсутствуют
структурные заболевания сердца или
электрическая нестабильность миокарда,
а обмороки имеют рефлекторное
происхождениеБлагоприятный

27.

Спасибо за внимание!