Эхокардиография: режимы, области применения

1. Эхокардиография режимы, области применения

М-режим
В-режим
3D/4D
Доплер
Спектральный
ТЕЕ
IVUS
Цветовой
ICUS
Интраоперационная ЭХОКГ
Тканевой
Контрастная ЭХОКГ
Стресс ЭХОКГ
ЭХОКГ плода

2.

Основная задача двухмерного
исследования – ПРАВИЛЬНОЕ
выведение на экране стандартных
позиций визуализации структур
сердца и крупных сосудов

3. Что такое стандартные позиции визуализации?

Стандартные позиции – это
получаемые изображения в
зависимости от направления
сканирующей поверхности
ультразвуковых лучей,
утвержденные международным
обществом эхокардиографии

4. Что необходимо знать для получения стандартных позиций визуализации

Положение пациента на
кушетке
Точка приложения датчика к
поверхности тела
ДОСТУП
Изменения положения датчика в одной точке
приложения, приводящие к изменению
направления сканирования
СТАНДАРТНАЯ ПОЗИЦИЯ

5. В-режим, получение изображения Понятия

Доступ – расположение датчика на
поверхности
тела
пациента,
находящего
в
определенном
положении на кушетке
Позиция – получаемое изображение
в зависимости от направления
сканирующей
поверхности
ультразвуковых лучей

6. Датчик

Датчик
«Хвост»
«Голова»
Scan plane – сканирующая поверхность; Index mark – направляющая метка

7. Направляющая метка

По договоренности в международном
обществе эхокардиографии: все датчики
имеют метку, которая указывает
направление, в котором развертывается УЗ
луч. Структуры сердца, сканируемые
частью УЗ поверхности, отмеченной
направляющей меткой, располагаются на
экране УЗ аппарата справа

8. Получение изображения на экране

Дисплей
Экран
Дисплей
Пациент
Датчик
! Часть сканирующей поверхности, отмеченная направляющей меткой, всегда
располагается в правой половине экрана

9. Изменение направления УЗ сканирующей поверхности

Ротация
Отклонение (ангуляция)
вперед (вверх) –
назад (вниз)
Поворот датчика вокруг
своей продольной оси с
изменением
положения
направляющей метки по
циферблату
влево - вправо
Изменение угла между корпусом датчика
и поверхностью тела без изменения
положения направляющей метки на
циферблате

10. РОТАЦИЯ ДАТЧИКА

Горизонтальная
или поперечная
проекция
Сагитальная
или
продольная
проекция
Фронтальная проекция

11. Доступы (основные)

Супрастернальный
Парастернальный
Субкостальный
(субксифоидальный)
Апикальный
(верхушечный)

12. Апикальный доступ Положение пациента на кушетке

В пол-оборота на левом боку, левая рука под головой,
локоть максимально отведен от боковой поверхности
тела, правая рука вдоль тела

13. Апикальный доступ Расположение датчика на поверхности тела

Над областью верхушечного толчка
(чуть ниже и латеральнее левого соска)

14. Апикальный доступ Варианты расположения сердца

Вертикальное
–
характерно
для
астеников, вытянутая форма, верхушка
располагается
низко
из-за
низкого
стояния
диафрагмы
–
датчик
смещается вниз и к медиальной линии
Поперечное
–
характерно
для
гиперстеников,
высокое
стояние
диафрагмы, верхушка развернута влево
– датчик смещается вверх и влево,
часто в подмышечную область

15. Апикальный доступ Позиции

2-х
камерная
4-х камерная
А4С – Apical 4 Chambers
3-х камерная
5-ти камерная

16. Апикальная 4-х камерная позиция (А4С) Расположение направляющей метки

9
6
12
3
3
Фронтальная
проекция
Направляющая метка в положении на 3 часах
Рекомендовано Американской Ассоциацией Эхокардиографии

17. Апикальная 4-х камерная позиция (А4С) Направление сканирующей плоскости

Экран
Пациент
Дисплей
Датчик
Направляющая метка в положении на 3 часах (справа на дисплее левые отделы)
«Голова» датчика отклоняется от поверхности тела чуть вверх.
Направление сканирующей поверхности: медиально и вверх по направлению к
правой лопатке

18. Апикальная 4-х камерная позиция (А4С) Расположение направляющей метки

9
6
12
3
9
Направляющая метка в положении на 9 часах
(справа на дисплее правые отделы)

19. Апикальная 4-х камерная позиция (А4С)

20. Апикальная 4-х камерная позиция (А4С)

Верхушка ЛЖ
Межжелудочковая
перегородка
Септальная створка
ТК
Передняя створка
Межпредсердная
перегородка
Правая верхняя
легочная вена
Эндокард
Боковая стенка ЛЖ
Передняя створка
МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН
Задняя створка
Фиброзное
кольцо
митрального
клапана
Левая верхняя
легочная вена
RV – правый желудочек; RA – правое предсердие; LV – левый желудочек; LA –
левое предсердие; ТК – трикуспидальный клапан; ЛЖ – левый желудочек

21. Апикальная 4-х камерная позиция (А4С)

Септальная
створка ТК
Крупная
трабекуляция ПЖ,
модераторный тяж
Передняя
створка МК
Скудная
трабекуляция
верхушки ЛЖ
Переднебоковая
папиллярная
мышца
Cardiac Crux – внутренний сердечный крест: место перехода МЖП в МПП и места
прикрепления септальной створки ТК и передней створки МК.
Септальная створка ТК отходит на 5-8мм апикальнее передней створки МК –
способ дифференцирования правых и левых отделов на экране
Особенности ПЖ: крупная трабекулярная эндокардиальная поверхность,
включающая в себя модераторный тяж, отсутствие папиллярных мышц

22. Апикальная 4-х камерная позиция (А4С) Критерии правильности выведения

Апикальная 4-х камерная позиция
получена правильно, если:
1)
2)
3)
Верхушка ЛЖ располагается посередине в
верхнем углу треугольного изображения
Максимальное
раскрытие
митрального
и
трикуспидального клапанов
Вертикальное расположение межжелудочковой
перегородки
Как улучшить визуализацию
задержка дыхания на выдохе

23. Апикальная 4-х камерная позиция (А4С)

Визуализируемые структуры
Параметры оценки
Полости (по эндокарду) ЛЖ (боковая стенка,
верхушка, МЖП) и ПЖ (передняя стенка,
верхушка, МЖП)
Локальная и глобальная сократимость ЛЖ
и ПЖ, выявление тромбов, опухолей
Левое и правое предсердия
Измерение объема, выявление тромбов,
опухолей
Межжелудочковая перегородка
Локальная
сократимость,
дефекты,
движение (ПБЛНПГ, повышение давления
в правых отделах сердца)
Межпредсердная перегородка
Дефекты, движение (повышение давления
в правых отделах сердца)
МК (передняя и задняя створки), фиброзное
кольцо;
ТК (передняя и септальная створки), фиброзное
кольцо;
правая и левая нижние легочные вены,
впадающие в ЛП
Cardiac Crux (внутренний сердечный крест)
Патология МК, кровоток через МК для
оценки диастолической функции ЛЖ
Патология ТК, кровоток через ТК для
оценки степени легочной гипертензии
Кровоток в легочных венах для оценки
диастолической функции ЛЖ
Врожденные пороки сердца
ЛЖ – левый желудочек; ПЖ – правый желудочек; МК – митральный клапан;
– трикуспидальный клапан;
ТК

24. Апикальная 4-х камерная позиция (А4С)

25. Апикальный доступ Позиции

2-х
камерная
4-х камерная
3-х камерная
5-ти камерная

26. Апикальная 5-ти камерная позиция Расположение направляющей метки

3
9
6
12
3
Направляющая метка в положении на 3 часах
(справа на дисплее левые отделы)

27. Апикальная 5-ти камерная позиция Направление сканирующей плоскости

Экран
Дисплей
Пациент
Пациент
Датчик
Из 4-х камерной позиции, без изменения положения направляющей метки,
датчик отклоняется «головой» вверх, «хвост» опускается вниз (ближе к
поверхности тела) – сканирующая поверхность поднимается вверх

28. Апикальная 5-ти камерная позиция Расположение направляющей метки

9
6
12
9
3
Направляющая метка в положении на 9 часах
(справа на дисплее правые отделы)

29. Апикальная 5-ти камерная позиция

Верхушка ЛЖ
Межжелудочковая
перегородка
Перегородочнокраевая трабекула
(модераторный тяж)
Аортальный
клапан
Выходной отдел ЛЖ
(LVOT)
Передне-боковая
папиллярная
мышца и хорда
Передняя створка
митрального
клапана
Корень аорты
RV – правый желудочек; RA – правое предсердие; LA – левое предсердие; LV – левый желудочек

30. Апикальная 5-ти камерная позиция Отличия

Основное назначение данной позиции – оценка
кровотока в выходном отделе левого желудочка
и аорте
Становятся доступными для визуализации
передне-перегорочный сегмент МЖП и заднебоковой сегмент ЛЖ
Измерения размеров камер сердца НЕ проводятся

31. Апикальная 5-ти камерная позиция

Визуализируемые структуры
Параметры оценки
Выносящий тракт ЛЖ, корень аорты, створки
аортального клапана, проксимальная часть
восходящей аорты
Структурная
патология
аортального
клапана, кровоток через аортальный
клапан
для
выявления
степени
аортальной регургитации или стеноза,
оценка глобальной сократимости ЛЖ
Передняя часть МЖП
Локальная сократимость
Задняя часть боковой стенки ЛЖ
Локальная сократимость
ЛЖ – левый желудочек; МЖП – межжелудочковая перегородка

32. Апикальный доступ 5-ти камерная позиция

RV – правый желудочек; RA – правое предсердие; LVOT – выходной тракт левого желудочка;
LA – левое предсердие; LV – левый желудочек

33. Апикальный доступ Позиции

2-х
камерная
4-х камерная
3-х камерная
5-тикамерная

34. Апикальная 2-х камерная позиция (А2С) Расположение направляющей метки

9
6
12
12
3
Из 4-х камерной позиции, путем ротации датчика против часовой стрелке на 900, если
метка на 3ч, или по часовой стрелке, если метка на 9ч. Направляющая метка переходит
на 12ч (справа на дисплее передняя стенка ЛЖ)

35. Получение апикальной 2-х камерной позиции

12
3
6
9
Горизонтальная плоскость переходит в вертикальную сагитальную

36. Апикальная 2-х камерная позиция (А2С) Направление сканирующей плоскости

Передняя
стенка ЛЖ
Задняя
стенка ЛЖ
9ч
12ч
3ч
Экран
Пациент
Датчик
Датчик отклоняется влево, сканирующая плоскость
направлена к левому плечу

37. Апикальная 2-х камерная позиция (А2С)

38. Апикальная 2-х камерная позиция (А2С)

Верхушка
Нижне-задняя
стенка ЛЖ
Задняя створка МК
Фиброзное кольцо
МК, задняя часть
ДИАФРАГМА
Передняя
стенка ЛЖ
Передняя
створка МК
Фиброзное кольцо
МК, переднебоковая часть
Нисходящая
грудная аорта
Брюшная аорта
ЛЖ, LV – левый желудочек; МК – митральный клапан; LA – левое предсердие

39. Апикальная 2-х камерная позиция (А2С) Критерии правильности выведения

Апикальная 2-х камерная позиция получена
правильно, если:
1.
2.
3.
Диаметр
левого
желудочка
на
уровне
митрального клапана максимален
Срез проходит через верхушку ЛЖ
В изображение не попадают правые отделы

40. Апикальная 2-х камерная позиция (А2С)

Визуализируемые структуры
Параметры оценки
Полость (по эндокарду) ЛЖ (передняя Локальная
и
стенка, верхушка, задняя стенка)
сократимость
ЛЖ,
тромбов, опухолей
МК
(передняя
и
фиброзное кольцо;
задняя
Левое предсердие
Нисходящая грудная аорта
Брюшная аорта
глобальная
выявление
створки), Патология МК, лучшая позиция для
выявления пролабирования створок
МК
Измерение
объема,
тромбов, опухолей
выявление
Выявление аневризмы, расслоения
---------------------- // ---------------------
ЛЖ – левый желудочек; МК – митральный клапан;

41. Апикальный доступ 2-х камерная позиция

LV – левый желудочек; LA – левое предсердие

42. Апикальный доступ 2-х камерная позиция Аневризма грудного нисходящего отдела аорты

Аневризма

43. Апикальный доступ Позиции

2-х
камерная
4-х камерная
3-х камерная
5-ти камерная

44. Апикальная 3-х камерная позиция Расположение направляющей метки

9
6
11 12
3
Выводится из 2-х камерной позиции путем ротации датчика
против часовой стрелке на 300

45. Получение апикальной 3-х камерной позиции

Отклонение сагитальной плоскости

46. Апикальная 3-х камерная позиция

12ч
Задняя
стенка
ЛЖ
МЖП
Экран
Пациент
Датчик
11ч

47. Апикальная 3-х камерная позиция

Верхушка ЛЖ
МЖП
Задняя
стенка ЛЖ
Передняя
створка МК
Задняя створка
МК
Выходной
тракт ЛЖ
Правая
коронарная
створка АК
Корень
аорты
Нисходящая
аорта
ЛЖ, LV – левый желудочек; LA – левое предсердие; МЖП – межжелудочковая
перегородка; АК – аортальный клапан

48. Апикальная 3-х камерная позиция

LV – левый желудочек; MV – митральный клапан; LA – левое предсердие; AV – аортальный
клапан; Ao - аорта

49. Доступы (основные)

Супрастернальный
Парастернальный
Субкостальный
(субксифоидальный)
Апикальный
(верхушечный)

50. Субкостальный доступ Положение пациента на кушетке

Ровно на спине, руки вдоль тела, ноги согнуты
в коленях, живот расслаблен

51. Субкостальный доступ Расположение датчика на поверхности тела

Датчик под мечевидным отростком по срединной линии

52. Субкостальный доступ Показания и особенности

Единственный
доступ
для
исследования
нижней половой вены и печеночных вен
Альтернатива парастернальным позициям у
детей и больных эмфиземой легких
Наилучший
доступ
для
межпредсердной перегородки
визуализации

53. Субкостальный доступ Трудности

Необходим
максимальный
контакт
датчика с поверхностью тела пациента
Затруднена
пациентов
визуализация
у
тучных
задержка дыхания на вдохе улучшает
визуализацию

54. Субкостальный доступ Позиции

4-х камерная
Короткая ось
основания
сердца
Короткая
ось ЛЖ на
уровне МК

55. Субкостальный доступ 4-х камерная позиция

● Направляющая
метка на 4ч
● Сканирующая
плоскость
направлена вверх и
влево по
направлению к
левому плечу
(«голова» датчика
отклоняется вверх)
Экран
Датчик
Liver – печень; Hepatic Veins – печеночные вены; IVC – нижняя полая вена; SVC –
верхняя полая вена; PA – легочная артерия; RA – правое предсердие; RV – правый
желудочек; LV – левый желудочек; LA – левое предсердие

56. Субкостальный доступ 4-х камерная позиция

4
Справа на экране - желудочки

57. Субкостальный доступ 4-х камерная позиция

Направляющая метка
на 10ч
10
Справа на экране
предсердия

58. Субкостальный доступ 4-х камерная позиция

Направляющая метка на 10ч

59. Субкостальный доступ 4-х камерная позиция

Межжелудочковая
перегородка
Боковая
стенка ПЖ
Трикуспидальный
клапан
Межпредсердная
перегородка
Перикард
Передне-боковая
папиллярная
мышца
Задняя створка
митрального
клапана
LIVER – печень; RV – правый желудочек; RA – правое предсердие; LA – левое
предсердие; LV – левый желудочек

60. Субкостальный доступ 4-х камерная позиция

Визуализируемые структуры
Параметры оценки
Полости (по эндокарду) ЛЖ (боковая стенка,
МЖП) и ПЖ (боковая стенка, МЖП)
Локальная сократимость ЛЖ
выявление тромбов, опухолей
и
ПЖ,
Левое и правое предсердия
Выявление тромбов, опухолей
Межжелудочковая перегородка
Локальная
сократимость,
дефекты,
движение (ПБЛНПГ, повышение давления
в правых отделах сердца)
Межпредсердная перегородка
Дефекты, движение (повышение давления
в правых отделах сердца)
МК (передняя и задняя створки), фиброзное
кольцо;
ТК (задняя и септальная створки), фиброзное
кольцо;
Патология МК, кровоток через МК
Патология ТК, кровоток через ТК
ЛЖ – левый желудочек; ПЖ – правый желудочек; МЖП – межжелудочковая перегородка; МК митральный клапан; ТК – трикуспидальный клапан;

61. Субкостальный доступ 4-х камерная позиция

RV – правый желудочек; RA – правое предсердие; LA – левое предсердие; LV – левый
желудочек; Interatrium septum – межпредсердная перегородка; Liver - печень

62. Субкостальный доступ Позиции

4-х камерная
Короткая ось
основания
сердца
Короткая
ось ЛЖ на
уровне МК

63. Субкостальный доступ Длинная ось нижней половой вены

12
9
3
Направляющая метка
указывает на 12ч
Сканирующая
плоскость
параллельна
сагитальной оси тела
пациента и направлена
вдоль позвоночника
«Хвост» датчика чуть
отклонить вверх,
«голова» датчика вниз

64. Субкостальный доступ Длинная ось нижней половой вены

Печеночная
вена
Нижняя полая
вена
Правое
предсердие
IVC – нижняя полая вена; HV – печеночная вена; RA – правое
предсердие

65. Субкостальный доступ Длинная ось нижней половой вены

Визуализируемые структуры
Параметры оценки
Нижняя полая вена, печеночные
вены
Кровоток, размер,
коллабирование на вдохе
(оценка давления в правых
отделах сердца)
Правое предсердие
Размер, выявление тромбов,
опухолей

66. Субкостальный доступ Длинная ось нижней половой вены

67. Субкостальный доступ Длинная ось нижней половой вены

Здоровый пациент
Повышение давления в правых
отделах сердца: расширение
НПВ, печеночных вен

68. Субкостальный доступ Позиции

4-х камерная
Короткая ось
основания
сердца
Короткая
ось ЛЖ на
уровне МК

69. Субкостальный доступ Длинная ось брюшной аорты

Направляющая метка остается на 12ч
Датчик отклоняется чуть вправо
Сканирующая плоскость направлена левее
позвоночника параллельно ему

70. Субкостальный доступ Длинная ось брюшной аорты

Атеросклеротическая
бляшка
Место сужения Ао
АА – брюшная аорта

71. Субкостальный доступ Длинная ось брюшной аорты Аневризма аорты с тромбом

THROMBUS - тромб

72. Субкостальный доступ Длинная ось брюшной аорты

Визуализируемые структуры
Параметры оценки
Часть брюшной аорты
Диаметр, наличие бляшек,
аневризм, расслоение

73. Субкостальный доступ Длинная ось брюшной аорты

74. Субкостальный доступ Позиции

4-х камерная
Короткая ось
основания
сердца
Короткая
ось ЛЖ на
уровне МК

75. Субкостальный доступ Короткая ось основания сердца

9
12
1
Направляющая метка
указывает на 1ч
«Хвост» датчика
чуть отклонить вниз,
«голова» - вверх
Датчик отклонить
влево, сканирующая
плоскость направлена
вверх и вправо к
правому плечу

76. Субкостальный доступ Короткая ось основания сердца

Правое
предсердие
Правый
желудочек
Корень
аорты,
створки АК
Левое
предсердие
Легочная
артерия
LA – левое предсердие; RA – правое предсердие; AV – аортальный
клапан; RV – правый желудочек; PA – легочная артерия

77. Субкостальный доступ Короткая ось основания сердца

LA – левое предсердие; RA – правое предсердие; Ao – аорта;
RV – правый желудочек; PA – легочная артерия

78. Субкостальный доступ Короткая ось основания сердца

Визуализируемые структуры
Параметры оценки
Трикуспидальный клапан
Патология ТК, кровоток через ТК
Правое предсердие
Выявление тромбов, опухолей
Правый желудочек
Кровоток в выносящем тракте
ПЖ
Легочная артерия
Кровоток в легочной артерии,
через
клапан
ЛА
(оценка
легочной гипертензии)
Корень аорты, створки АК
Патология корня Ао, створок АК,
открытый
артериальный
(Баталов) проток
ТК – трикуспидальный клапан; ПЖ – правый желудочек; ЛА – легочная артерия;
Ао – аорта; АК – аортальный клапан

79. Субкостальный доступ Позиции

4-х камерная
Короткая ось
основания
сердца
Короткая
ось ЛЖ на
уровне МК

80. Субкостальный доступ Короткая ось левого желудочка

Из позиции короткой оси основания сердца датчик
отклонить
обратно
чуть
вправо,
более
вертикально
Сканирующая плоскость направлена к правой
лопатке (чуть опустилась по сравнению с
позицией основания сердца)
Направляющая метка остается на 1ч

81. Субкостальный доступ Короткая ось левого желудочка

Правый
желудочек
Митральный
клапан
Левый желудочек

82. Субкостальный доступ Короткая ось левого желудочка

Визуализируемые структуры
Параметры оценки
Митральный клапан
Патология МК
Левый желудочек
Локальная сократимость левого
желудочка в базальных отделах
Правый желудочек
Размер (относительно ЛЖ)
МК – митральный клапан; ЛЖ – левый желудочек

83. Доступы (основные)

Супрастернальный
Парастернальный
Субкостальный
(субксифоидальный)
Апикальный
(верхушечный)

84. Супрастернальный доступ Положение пациента на кушетке

Ровно на спине, голова запрокинута вверх и чуть влево на 450,
подушка под плечами, руки вдоль тела, ноги согнуты в коленях

85. Супрастернальный доступ Расположение датчика на поверхности тела

Датчик устанавливают в яремную ямку

86. Супрастернальный доступ Позиции

По короткой
оси дуги
аорты

87. Супрастернальный доступ по длинной оси дуги аорты

9
3
1
Направляющая метка – на 1ч по направлению к левой надключичной
области, «голова» датчика вниз, сканирующая плоскость – вниз, проходя
сквозь дугу аорты по ее длинной оси

88. Супрастернальный доступ по длинной оси дуги аорты

LV – левый желудочек; LA – левое предсердие; PA – легочная артерия; Aortic Arch – дуга аорты

89. Супрастернальный доступ по длинной оси дуги аорты

Левая общая
сонная артерия
Дуга Аорты
Правая легочная
артерия
Левая
подключичная
артерия
Левое
предсердие
Нисходящая
грудная аорта
Экран
Датчик

90. Супрастернальный доступ по длинной оси дуги аорты

Левая общая
сонная артерия
Дуга аорты
Правая легочная
артерия
Левая
подключичная
артерия
Нисходящая
грудная аорта

91. Супрастернальный доступ по длинной оси дуги аорты

Визуализируемые структуры
Параметры оценки
Восходящая аорта
Кровоток, выявление сужений
Брахиоцефальные сосуды
-------------------- // ---------------------
Дуга аорты
-------------------- // ---------------------
Нисходящая грудная аорта
-------------------- // ---------------------
Правая легочная артерия
-------------------- // ---------------------
Левая сонная артерия
-------------------- // ---------------------
Левая подключичная артерия
-------------------- // ---------------------
Левое предсердие
Впадение легочных вен

92. Супрастернальный доступ по длинной оси дуги аорты Расслаивающая аневризма аорты

Отслоившаяся
интима
Т – истинный
канал
нисходящей Ао
Левая
подключичная
артерия
F - Ложный
канал

93. Супрастернальный доступ Позиции

По короткой
оси дуги
аорты

94. Супрастернальный доступ по короткой оси дуги аорты

9 10
12
3
Направляющая метка указывает на 12ч. «Голова» датчика
вниз, сканирующая плоскость вдоль трахеи

95. Супрастернальный доступ по короткой оси дуги аорты

Аорта
Левая
легочная
артерия
Верхняя
полая вена
Верхняя
полая вена
Правая
легочная
артерия
Аорта
Левая
легочная
артерия
Левое
предсердие
Правая
легочная
артерия
Верхняя и
нижняя
правые
легочные
вены
Верхняя и
нижняя
левые
легочные
вены
Левое
предсердие

96. Супрастернальный доступ по короткой оси дуги аорты

Дуга аорты
Правая легочная
артерия

97. Супрастернальный доступ по короткой оси дуги аорты

Визуализируемые структуры
Параметры оценки
Правая легочная артерия, дуга аорты
Кровоток, стенозы, врожденные
пороки

98. Супрастернальный доступ по длинной оси ВПВ

По короткой
оси дуги
аорты

99. Супрастернальный доступ по длинной оси ВПВ

11
12
Из позиции по короткой оси дуги аорты (12ч) датчик ротируем немного
против часовой стрелки на 11ч. «Голову» датчика отклоняем чуть
вперед. Сканирующая плоскость вдоль восходящей аорты

100. Супрастернальный доступ по длинной оси ВПВ

Верхняя полая
вена
Оцениваем наличие тромбов, диаметр ВПВ