Тромбозы в системе нижней полой вены

1.

ТРОМБОЗЫ В СИСТЕМЕ
НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

2. Терапия острого тромбофлебита

Консервативное лечение острого тромбофлебита подкожных вен вне зависимости от того,
проводится оно амбулаторно или в стационаре,
должно включать в себя следующие основные
компоненты:
режим;
эластическую компрессию;
системную фармакотерапию;
местное лечебное воздействие на
пораженную конечность.

3. Типовая схема консервативного лечения варикотромбофлебита

Вид лечения
Регламент
Режим
Активный
Эластическая
компрессия
Эластическое бинтование 7–10 дней
круглосуточно, затем – медицинский
компрессионный трикотаж в дневное
время
Гипотермия
Местно 5–6 раз в день по 25–30 мин в
течение 3 суток

4. Типовая схема консервативного лечения варикотромбофлебита

Вид лечения
Регламент
Кетонал (кетопрофен) по 2 мл в/м 2 раза в
день (3 дня), затем прием кетонала в виде
таблеток или свечей до 300 мг в сутки.
Системные
средства
Курс лечения НПВП продолжается в зависимости от достижения лечебного эффекта (7–10 дн.).
Венорутон или троксовазин-лечива по
1 капсуле (300 мг) 4 раза в сутки (14–21 день),
или Вобэнзим по 10 таблеток 3 раза в день
(14 дней), или Флогензим по 2–4 таблетки 3 р/с
в течение 2–3 недель.
Детралекс по 6 таблеток в день
первые 4 дня, затем по 4 таблетки 3 дня.

5. Типовая схема консервативного лечения варикотромбофлебита

Вид лечения
Регламент
Кетонал-крем 5% или кетонал-гель
Топические
2,5% 2 раза в день + лиотон 1000средства
(местное лечение) гель (чередовать) 4 раза в день.

6. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей

Подозрение на тромбоз
глубоких вен (ТГВ) является
абсолютным показанием
к срочной госпитализации
пациента.

7. Задачи лечения венозного тромбоза

1. Остановить распространение тромбоза.
2. Предотвратить ТЭЛА, которая угрожает жизни
больного в острой фазе и является причиной
вторичной хронической гипертензии малого
круга кровообращения в отдаленном периоде.
3. Не допустить прогрессирование отека и тем
самым предотвратить возможную гангрену и
потерю конечности.
4. Восстановить проходимость просвета вен с
тем, чтобы избежать развития ПТФБ.
5. Предупредить рецидив тромбоза, который
существенно ухудшает прогноз заболевания.

8. Типовая схема консервативного лечения ТГВ

Вид лечения
Регламент
Режим
Активный - периодические сокращения
мышц н/конечностей, упражнения в
положении лежа с приподнятыми ногами («березка», «ножницы», «велосипед» и др.), в последующем – ходьба.
Эластическая Эластическое бинтование – 10–14
компрессия дней круглосуточно, затем – эластическое бинтование или медицинский
трикотаж в дневное время.

9. Типовая схема консервативного лечения ТГВ

Вид лечения
Регламент
Гепарин в дозе 450 ЕД на 1 кг массы тела
пациента в течение 7–10 дней или низкомолекулярные гепарины – эноксапарин
Антикоагулянтная (клексан) – в дозе 1 мк/кг 2 раза в сутки;
терапия
фраксипарин – обычно по 0,3 мл 1–2 раза
в день.
Непрямые антикоагулянты – варфарин.

10. Антикоагулянтная терапия

Варфарин никомед – форма выпуска 2,5 мг.
При остром флеботромбозе препарат назначают на фоне гепаринотерапии, но не ранее 3
5 суток с момента лечения (пока не разовьется
оптимальный антикоагуляционный эффект).
Начальная доза 2,5–5 мг. Дальнейший режим
дозирования препарата устанавливают индивидуально в зависимости от протромбинового
времени и показателя свертываемости крови
МНО.
Протромбиновое время должно быть
увеличено в 2–4 раза от исходного, а МНО
должно достигать 2,2–4,4 в зависимости от
заболевания.
При лечении флеботромбозов средние
показатели МНО составляют 2,5 (2,0–3,0).

11. Типовая схема консервативного лечения ТГВ

Вид лечения
Регламент
Гемореологически активные препараты
Системные
средства
(реополиглюкин, производные пентоксифиллина и никотиновой кислоты).
Неспецифические противовоспалительные средства – парантерально или
ректально (в свечах): диклофенак (ортофен,
вольтарен) по 3 мл 2,5% (75 мг) раствора в/м 2
раза в день (3-5 дней), затем пероральный
прием препарата по 0,025 - 0,05 г 2–3 раза в
день (иногда до 4–6 раз в сутки), или
Кетопрофен по 0,05 – 3–4 раза в день. Курс
лечения продолжается в зависимости от
достижения лечебного эффекта (2–3 недели).

12. Типовая схема консервативного лечения ТГВ

Вид лечения
Регламент
Системные
средства
В последующем на 4–6 недель препараты с
преимущественным противовоспалительным действием на венозную стенку –
венорутон или троксовазин-лечива
по 1 капсуле (300мг) 4 раза в сутки (14 –21
день), или Детралекс.
ФизиоМагнитотерапия, токи Бернара или
терапевтическое д Арсонваля.
лечение

13. Целевой уровень МНО

Норма
МНО 0,9 -1,1
Риск тромбозов:
инсульт,
тромбоз
протеза
МНО 0,9 - 1,1
Риск
кровотечений
ВАРФАРИН
МНО 2,0 - 3,5
МНО 4,0 - 5,0

14. Частота определения МНО

Первый месяц после выписки: 1 раз в 7 дней
при целевых значениях МНО или чаще по назначению врача
стабильное целевое МНО
второй месяц: 1 раз в 12-14 дней при целевых значениях МНО
или чаще по назначению врача
стабильное целевое МНО
в дальнейшем: 1 раз в 20-25 дней при целевых значениях МНО
или чаще по назначению врача

15.

Лечебная тактика
Алгоритм подбора дозы варфарина
Первые 2 дня – 2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина
3-й день
Утром определить МНО
МНО < 1,5
Увеличить суточную дозу на 1/2 таблетки.
Определить МНО через 1 – 2 дня.
МНО 1,5 – 2,0
Увеличить суточную дозу на 1/4 таблетки.
Определить МНО через 1 – 2 дня.
МНО 2,0 – 3,0
Оставить суточную дозу без изменений.
Определить МНО через 1 – 2 дня.
МНО 3,0 – 4,0
Уменьшить суточную дозу на 1/4 таблетки.
Определить МНО через 1 – 2 дня.
Пропустить 1 прием, далее суточную дозу уменьшить на 1/2 таблетки. Определить МНО через 1 – 2
дня.
Утром определить МНО. Действия соответствуют алгоритму 3-го
дня. Если подбор дозы занимает более 5 дней, дальнейшая кратность определения МНО – 1 раз в 2 дня с использованием алгоритма 3-го дня.
МНО > 4,0
4 – 5-й
день

16.

Лечебная тактика
Алгоритм действий при высоких значениях МНО
Клиническая ситуация
Необходимые действия
Уровень МНО
< 5,0
Пропустить следующую дозу варфарина. Чаще определять МНО и
возобновить прем более низких доз, когда МНО вернется в границы
терапевтического диапазона
Уровень МНО
от 5,0 до 9,0
Пропустить 1–2 дозы варфарина. Определять МНО ежедневно и
продолжить прем более низких доз, когда МНО вернется в границы
терапевтического диапазона. Можно также пропустить 1 дозу и
назначить витамин К1 (фитоменадион*) в дозе 1–2,5 мг внутрь
Уровень МНО
> 9,0
Прекратить прием варфарина и назначить витамин К1 в дозах 2,5,0–
5,0 мг внутрь в расчете на существенное снижение МНО в ближайшие
24–48 ч. Определять МНО ежедневно. Возобновить прием варфарина
в уменьшенной дозе, когда МНО вернется в границы
терапевтического диапазона.
Серьезное
кровотечение
при любом
повышении МНО
Отменить прием варфарина и назначить витамин К1 – 10 мг в виде
в/венной инфузии, ввести свежезамороженную плазму, концентрат
факторов свертывания (Протромплекс). При необходимости
введение витамина К1 можно повторить уже через 12 ч.
Угрожающее жизни
кровотечение
Отменить прием варфарина и ввести свежезамороженную плазму,
концентрат факторов свертывания (Протромплекс), дополненные
назначить витамином К1 (10 мг в виде медленной в/венной инфузии).
При необходимости повторить в зависимости от величины МНО.
*Фитоменадион в капс., содержащий 0,1 мл (0,01 г) 10% масляного р-ра витамина К1
Викасол не является аналогом пероральной формы витамина К1

17.

Новое в лечении ТГВ и ТЭЛА
Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ)
ТГВ)
и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
ТЭЛА)
и профилактики рецидивов ТГВ и ТЭЛА
Первые 3 недели приема
Ксарелто:
Ксарелто: по 1 таблетке 15 мг
2 раза в сутки во время еды
15 мг
2 р/сут
Через 3 недели
По 1 таблетке 20 мг
1 раз в сутки во время еды
20 мг
1 р/сут
Ежедневный прием 20 мг ривароксабана продолжается в течение 3, 6 или 12 мес.
мес.
Длительность терапии определяется индивидуально у каждого пациента после
тщательного сопоставления пользы лечения и риска кровотечения.
кровотечения.
Ксарелто не рекомендуется в качестве альтернативы НФГ у пациентов с гемодигемодинамически нестабильной ТЭЛА,
ТЭЛА, а также у пациентов,
пациентов, которые могут нуждаться в
проведении тромболизиса или тромбэктомии.
тромбэктомии.