Тактика врача при остром аппендиците

1. АО «Медицинский университет Астана» Кафедра хирургических болезней №2

АО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
АСТАНА»
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №2
Тактика врача при остром аппендиците
Астана 2015

2.

Острый
аппендицит –
острый
неспецифически
й процесс
воспаления
червеобразного
отростка придаточного
образования
слепой кишки.

3.

Симптомы острого аппендицита
В зависимости от продолжительности заболевания и
развивающихся в стенке червеобразного отростка
изменений выделяют несколько стадий острого
аппендицита.
1) Катаральный аппендицит (0-6 часов). Как правило,
боли при остром аппендиците сначала появляются в
верхних отделах живота, в желудке или околопупочной
области и в течение нескольких часов, постепенно
нарастая, перемещаются в правую подвздошную область.
Возможна умеренная тошнота, однократная рвота и
повышение температуры тела до 37,5 гр. В крови
повышается уровень лейкоцитов до 12000000/мл. На
этой стадии не всегда удается точно установить диагноз,
так как при пальпации живота может определяться
только умеренная болезненность в правой подвздошной
области.

4.

2) Флегмонозный аппендицит (6-24
часа). По мере нарастания
воспалительных изменений в аппендиксе
боли в правой подвздошной области
также нарастают, усиливаются
диспептические расстройства (тошнота),
сухость во рту, температура тела
повышается до 38 гр. Уровень
лейкоцитов увеличивается до 1820000000/мл. На стадии флегмонозного
аппендицита за счет перехода воспаления
с аппендикса на брюшину (внутренняя
выстилка брюшной полости) появляются
характерные перитонеальные симптомы,
позволяющие в большинстве случаев
хорошему клиницисту уверенно
подтвердить диагноз острого
аппендицита и немедленно начать
предоперационную подготовку.

5.

3) Гангренозный аппендицит (24-72 часа). Эта
стадия характеризуется омертвением (некрозом)
оболочек аппендикса, а также разрушением
проходящих в них сосудов и нервных окончаний.
За счет этого больные иногда отмечают
уменьшение болей, также возможно снижение
уровня лейкоцитов в крови. Данный период
заболевания называется также периодом
«мнимого благополучия». Однако на стадии
гангренозного аппендицита нарастает
интоксикация, больной слабеет. Воспалительный
процесс распространяется далее по брюшине.
Продукты распада клеток всасываются в кровь.
Нарастает рвота, сухость во рту, температура тела
повышается более 38 гр., учащается пульс.
Больной может ввести врача в заблуждение,
отмечая уменьшение болей. Однако затягивание
оперативного вмешательства на этой стадии с
каждой минутой существенно уменьшает шансы
на выздоровление.

6.

Показания к операции при остром
аппендиците
Экстренной операции подлежат все больные, у
которых установлен диагноз острого
аппендицита.
При затруднениях в постановке диагноза
рекомендуется проведение дополни-тельных
методов исследования (лапароскопического,
ультразвукового, повторный анализ крови) и
пристальное динамическое наблюдение за
больным в стационаре в течение нескольких
часов с момента поступления.

7.

Если по истечении этого времени диагноз
остается неясным и нельзя исключить острый
аппендицит, показана диагностическая
лапаротомия.
Противопоказанием к операции является
наличие аппендикулярного инфильтрата без
при-знаков абсцедирования и перитонита.

8.

Диагностика острого аппендицита
В процессе диагностики острый аппендицит необходимо
дифференцировать от гастрита, язвенной болезни желудка или
12-ти перстной кишки, острого холецистита, панкреатита,
мочекаменной болезни, ЖКБ, внематочной беременности, аднексита,
острогоорхоэпидидимита, острого цистита и др. заболеваний,
протекающих с абдоминальными болями.
Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов:
отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова),
напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения
брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой
подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского),
усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского,
Бартомье-Михельсона) и др.

9.

Изменения в лейкоцитарной формуле крови
нарастают в соответствии со стадиями острого
аппендицита – от 10-12х109/л при катаральном
воспалении до 14-18х109/л и выше – при гнойнодеструктивных формах.
С целью дифференциальной диагностики проводится
ректальное или вагинальное исследование . Для
исключения другой острой патологии живота
выполняется УЗИ органов брюшной полости , которое
также обнаруживает увеличение и утолщение
отростка, наличие выпота в брюшной полости. При
неясной клинико-лабораторной картине прибегают к
проведению диагностической лапароскопии .

10.

Тактика врача при остром аппендиците
Тактика врача поликлиники при остром
аппендиците
Больные с подозрением на острый аппендицит подлежат
немедленной госпитализации в ургентное
хирургическое отделение. Этим больным нельзя вводить
наркотики, ставить клизмы и прикладывать к животу
грелку.
Тактика дежурного хирурга при остром аппендиците
Хирург обязан госпитализировать больного не только с
ясным диагнозом острого аппендицита, но и в случаях,
когда имеется лишь подозрение на острый аппендицит,
при наличии отдельных его признаков.

11.

Тактика во время операции
Операция проводится под местной инфильтрационной анестезией по
А.В.Вишневскому. Общее обезболивание показано детям, лицам с
повышенной реактивностью и непереносимостью к новокаину, при
перитоните и технических трудностях. Операцию проводят в срочном
порядке, после проведения в течение 1-2 часов экстренной
предоперационной подготовки – анализов крови и мочи, осмотра и
опроса больного с выявлением аллергии и проблем со здоровьем.
Типичным является доступ Волковича - Дьяконова. При признаках
распространенного перитонита показана срединная лапаротомия.
1. При остом катаральном аппендиците выполняется аппендэктомия с
зашивани-ем раны брюшинной стенки наглухо.

12.

2. При флегмонозной форме воспаления отростка
без выпота после аппендэкто-мии рана также
зашивается наглухо. При наличии выпота после
санации брюшная полость дренируется
силиконовым дренажом.
3. При гангренозном аппендиците аппендэктомия
завершается дренированием брюшинной полости
трубкой или ниппельным дренажом для
подведения антибиотиков. Во всех случаях
деструктивного аппендицита с большим
количеством выпота в брюшную по-лость
необходимо взять посев на определение
чувствительности флоры к антибиотикам и
тщательно осушить содержимое. В брюшную
полость вводят силиконовый трубчатый дре-наж
для антибиотиков. В отдельных случаях
(некротическая ткань в ложе отростка, неуверенность в гемостазе, вскрытие аппендикулярного
абсцесса, воспалительная инфильтрация стенки
слепой кишки, ретроцекальное расположение
червеобразного отростка и др.) показа-но
дренирование брюшной полости с подведением к
ложу отростка мягкого перчаточно-марлевого
дренажа (Penrose) или "сигарообразного"
дренажа.

13.

4. При перфоративном аппендиците производится аппендэктомия, санация брюшинной полости (раствором фурациллина и др.) и дренирование правой
подвздошной об-ласти одним из наиболее часто применяемых дренажей
(силиконовая трубка, дренаж Penrose или "сигарообразный" дренаж). При
разлитом перитоните кроме того проводится дрениро-вание полости малого таза
и левой подвздошной области.
5. Несоответствие клинической картины заболевания с морфологическими находками в отростке диктует необходимость проведения ревизии для установления
патоло-гии других органов брюшной области (острый аднексит,
сальпингоофарит, пельвиоперито-нит, прервавшаяся внематочная беременность,
разрыв яичника, дивертикул Меккеля, тер-минальный илеит, прободная
гастродуоденальная язва, острый холецистит, т др.). Выпот с примесью желчи
свидетельствует о патологии желчных путей, с примесью остатков пищи и слизи
- о прободной язве желудка, геморрагический выпот - о панкреонекрозе,
кишечной непроходимости или мезентериальном тромбозе.
6. При обнаружении крови брюшинной полости вначале необходимо исключить
прервавшуюся внематочную беременность, разрыв кисты яичника и повреждение
органов (печень, селезенка, брыжейка кишечника и др.). Характер заболевания и
объем операции уточняется при срединной лапаротомии.