Система и политика здравоохранения в РФ

1.

М 123
Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение
«Оренбургский областной медицинский колледж»
Отделение повышения квалификации
и профессиональной переподготовки специалистов
Учебное пособие
«Система и политика здравоохранения в РФ.
Теоретические основы сестринского дела.
Неотложная помощь.
Инфекционная безопасность
и инфекционный контроль»

2.

г. Оренбург – 2016 г.
Учебное пособие разработано в ГАПОУ «Оренбургский областной
медицинский колледж» отделение повышения квалификации и
профессиональной переподготовки специалистов для дополнительных
профессиональных программ повышения квалификации по специальности
«Сестринское дело».
г. Оренбург, ул. Спартаковская, 71
Тел. (3532) 72-82-70, 72-63-94
Тел./факс 31-68-66
Составители: Акимцева О.В., Гончар Д.Ю., Иванова Е.В., Лепляева А.К.,
Лылова В.И., Тухватуллин Р.Р., Широкова Т.В.
Рецензенты:
Володин А.В. – зам. главного врача по работе с сестринским персоналом
ММУ «МГКИБ».
В пособии представлен учебный материал по разделам дополнительных
профессиональных программ по специальности «Сестринское дело» для
самостоятельной подготовки и выполнения контрольной работы слушателей
циклов с заочной формой обучения. Данное учебное пособие также может
быть использовано для самостоятельной работы слушателей на циклах по
специальности «Сестринское дело».
Рассмотрено на ПЦК ОПК
Протокол № 6
от «23» июня 2016 г.
2

3.

СОДЕРЖАНИЕ
Информационный блок № 1…………………………………………
Тема №1: «Система и политика здравоохранения в РФ»……………………
Тема № 2: «Теоретические основы сестринского дела»…………………….
2.1 История развития сестринского дела в России и за рубежом …………..
2.2 Философия сестринского дела…………………………………………….
2.3 Современная технология ухода за пациентом (сестринский процесс)…
2.4 Психологические аспекты профессиональной деятельности м/с………
Информационный блок № 2…………………………………………
Тема № 3: «Медицина катастроф и неотложная доврачебная помощь»…..
3.1 Основы сердечно-легочной реанимации ………………………………...
3.2 Доврачебная помощь и особенности проведения реанимационных
мероприятий при экстренных воздействиях ………………………………...
3.3 Доврачебная медицинская помощь при неотложных состояниях и
острых
заболеваниях
……………………………………………………………...
3.4 Неотложная помощь при кровотечениях, травмах и травматическом
шоке …………………………………………………………………………….
Информационный блок № 3………………………………………...
Тема № 4: «Инфекционная безопасность и инфекционный контроль»…….
4.1 Профилактика инфекций связанных с оказанием медицинской
помощи …………………………...
4.2 Профилактика ВИЧ-инфекции …………………………………………...
Приложения …………………………………………………………
3
12
12
33
33
37
40
46
56
56
56
69
84
109
133
133
133
142
153

4.

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
Учебный материал, представленный в данном пособии, предназначен
для
самостоятельной работы слушателей,
обучающихся по
дополнительным профессиональным программам (далее ДПП) с заочной
формой обучения и необходим для написания контрольной работы и
подготовки к итоговой аттестации.
Информационные блоки составлены в соответствии с учебным планом
проведения заочной части ДПП. В качестве приложений размещены
необходимые нормативные документы.
Необходимо изучить все информационные блоки пособия и выполнить
письменную контрольную работу в рабочей тетради («Рабочая тетрадь для
выполнения контрольной работы предцикловой подготовки»).
С выполненной контрольной работой, заполненным «Объемом умений и
навыков» и документами необходимо явиться в учебную часть Отделения
повышения квалификации к сроку, указанному в путевке.
С целью контроля знаний, усвоенных в процессе самостоятельной
подготовки, в день заезда на обучение будет проводиться входное
тестирование.
БЕЗ ВЫПОЛНЕННОЙ КОНТРОЛЬНОЙ РАБОТЫ
СЛУШАТЕЛИ НА ЦИКЛ НЕ ПРИНИМАЮТСЯ!
4

5.

№
п/
п
Тема
1.
Система и политика
здравоохранения в
Российской
Федерации
Ч
а
с
ы
2
Тематический план заочной части ДПП
по специальности «Сестринское дело»
Содержание
Методическое обеспечение
Концепция здравоохранения в РФ
Цели.
Направление
реформирования.
Понятие
о
системах
здравоохранения.
Медицинское
страхование.
Первичная
медико-санитарная
помощь населению: цели, задачи,
принципы.
Стандартизация
медицинских
услуг.
Профилактическая
медицина.
Основы валеологии. Реформа
сестринского дела в России.
Нормативные документы (приказы
№123, 541н, Программа развития
сестринского дела). Аттестация
медицинских и фармацевтических
работников. Правовые основы
деятельности
медсестры.
Государственная программа РФ
«Развитие здравоохранения»
Блок информации № 1 по
системе
и
политике
здравоохранения в РФ.
Приложение №1: приказ №
176-н
«О
номенклатуре
специальностей специалистов
со средним медицинским и
фармацевтическим
образованием
в
сфере
здравоохранения РФ».
Приложение № 2: Приказ
Минздравсоцразвития РФ от
30.03.2010 № 199н "О внесении
изменений в номенклатуру
специальностей специалистов
со средним медицинским и
фармацевтическим
образованием
в
сфере
здравоохранения
российской
федерации,
утвержденную
приказом
Минздравсоцразвития России
Контроль
Тесты
по
специальности
«Сестринское
дело»

6.

от 16 апреля 2008 г. n 176н"
Приложение
№3:
Приказ
Министерства здравоохранения
и
социального
развития
Российской
Федерации
(Минздравсоцразвития России)
от 23 июля 2010 г. N 541н
"Об утверждении Единого
квалификационного
справочника
должностей
руководителей, специалистов и
служащих,
раздел
"Квалификационные
характеристики
должностей
работников
в
сфере
здравоохранения"
Приложение № 4: Приказ
Министерства
здравоохранения Российской
Федерации от 23 апреля 2013
г. N 240н "О Порядке и сроках
прохождения медицинскими
работниками
и
фармацевтическими
работниками аттестации для
получения квалификационной
категории"
Приложение
№5:
Приказ
6

7.

2.
4
2.
1
Теоретические
основы
сестринского дела
История развития
сестринского дела
2.
2.
Философия
сестринского дела
1
2.
3
Современная
технология ухода за
1
1
Минздравсоцразвития России
от 15.05.2012 N 543н
"Об
утверждении Положения об
организации
оказания
первичной медико-санитарной
помощи взрослому населению"
Приложение № 6:
Государственная программа
развития здравоохранения
Российской Федерации
Приложение № 7: Программа
развития сестринского дела в
Российской федерации на 20102020 годы
Блок информации №1.
История развития сестринского
дела за рубежом.
История
развития сестринского дела в
России.
Понятие
о
философии
сестринского дела, цель, задачи,
категория.
Этические элементы философии
сестринского дела. Этический
кодекс медсестры России.
Определение
сестринского
процесса, цель, этапы.
7
Блок информации №1.
Блок информации №1.
Блок информации №1.
Приложение №8: Выписка из
Тесты
по
специальности
«Сестринское
дело»
Проблемноситуационные
задачи
по
сестринскому
уходу.

8.

пациентами
(сестринский
процесс)
2.
4
Психологические
аспекты
профессиональной
деятельности
медсестры
1
3.
Манипуляционная
техника
4
Понятие о потребностях человека.
Методы сбора информации о
пациенте, выявление нарушенных
потребностей, проблем пациента,
составление плана ухода и оценка
эффективности
сестринского
ухода.
приказа Минздрава РФ от 17
апреля 2002 года № 123 Об
утверждении
отраслевого
стандарта «Протокол ведения
больных. Пролежни»
Приложение №9: «Примерные
планы ухода за пациентами при
различных
проблемах
пациента»
Приложение №10: Пример
решения ситуационной задачи
по сестринскому уходу
Основы медицинской психологии.
Влияние соматических болезней
на психику пациента.
Классификация типов пациентов.
Профессиональные
типы
поведения медсестер.
Основы психологии общения с
пациентами.
Ятрогенные заболевания.
Понятие о профессиональной
адаптации и деформации.
Технологии выполнения простых
медицинских услуг
Блок информации №1.
8
ГОСТ Р 52623. – 2015
Технологии выполнения
простых медицинских услуг
функционального обследования
ГОСТ Р 52623.2 - 2015
Ситуационны
е задачи по
манипуляцио
нной технике

9.

4.
4.
1
Неотложная
доврачебная
помощь
Основы
сердечнолегочной реанимации
Технологии выполнения
простых медицинских услуг.
Десмургия, иммобилизация,
бандажи, ортопедические
пособия
ГОСТ Р 52623.3 - 2015
Технологии
выполнения
простых медицинских услуг.
Манипуляции
сестринского
ухода
ГОСТ Р 52623.4 – 2015
Технологии
выполнения
простых медицинских услуг
инвазивных вмешательств
Блок информации №2.
1
4
4
Определение
понятия
"терминальные состояния". Виды
терминальных
состояний.
Показания и противопоказания к
проведению
реанимации.
Методика
сердечно-легочной
реанимации.
Приемы
восстановления
проходимости
дыхательных путей и непрямого
массажа
сердца.
Критерии
эффективности
реанимации.
Продолжительность реанимации.
9
Блок информации №2.
Ситуационные
задачи
по
неотложной
помощи

10.

4.
2
Доврачебная помощь
и
особенности
проведения
реанимационных
мероприятий
при
экстремальных
воздействиях
2
4.
3
Доврачебная
медицинская помощь
при
неотложных
состояниях и острых
заболеваниях
2
4.
4
Доврачебная
неотложная помощь
при
травмах
и
кровотечениях.
2
4.
5
Неотложная
доврачебная помощь
при
острых
2
Основные
патологические
процессы,
развивающиеся
в
организме
пострадавших
с
отморожениями
и
ожогами.
Утопление,
удушение,
электротравмы.
Особенности
проведения
спасательных
и
реанимационных мероприятий.
Угрожающие жизни неотложные
состояния и острые заболевания:
острая
сосудистая
недостаточность, гипертонический
криз,
бронхиальная
астма,
гипергликемическая
и
гипогликемическая кома, отек
легких, инфаркт миокарда.
Определение понятий "травма".
Виды травм. Травматический шок:
основные механизмы, лежащие в
основе его развития, клиника,
профилактика и лечение. Объем
помощи пострадавшим с травмами
опорно-двигательного
аппарата,
черепно-мозговыми
травмами,
травмами грудной клетки и
живота.
Клинические
формы
острых
аллергических реакций. Основные
патологические
механизмы,
10
Блок информации №2.
Ситуационные
задачи
по
неотложной
помощи
Блок информации № 2.
Ситуационные
задачи
по
неотложной
помощи
Блок информации № 2.
Ситуационные
задачи
по
неотложной
помощи
Блок информации № 2.
Ситуационные
задачи
по
неотложной

11.

аллергических
реакциях
отравлениях
4.
6
5.
5.
1
5.
2
лежащие в основе их развития.
Клиническая
картина
анафилактического
шока.
Профилактика
аллергических
реакций. Понятие "отравление".
Пути поступления яда в организм.
Общие принципы лечения.
и
Зачет
2
Инфекционная
безопасность
и
инфекционный
контроль
Профилактика
инфекций связанных
с
оказанием
медицинской помощи
4
Профилактика ВИЧинфекции.
2
2
помощи
Блок информации № 3.
Понятие об инфекциях, связанных
с оказанием медицинской помощи
(ИСМП). Структура ИСМП. Пути
передачи. Роль медсестры в
профилактике
ИСМП.
Нормативные
документы
по
профилактике ИСМП.
ВИЧ-инфекция. Эпидемиология,
пути передачи. Сестринский уход
за пациентами с ВИЧ-инфекцией.
ВИЧ аварийная ситуация, ВИЧ
аварийная
аптечка.
Действия
медсестры при ВИЧ аварийной
ситуации.
11
Блок информации № 3.
Блок информации № 3.
Тесты
по
инфекционной
безопасности и
инфекционном
у контролю.

12.

Информационный блок № 1
Тема №1: «Система и политика здравоохранения в РФ»
Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Глава 1. Общие положения
Статья 2. Основные понятия, используемые в настоящем
Федеральном законе
1) здоровье - состояние физического, психического и социального
благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также
расстройства функций органов и систем организма;
2) охрана здоровья граждан (далее - охрана здоровья) - система мер
политического, экономического, правового, социального, научного,
медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического
(профилактического),
характера,
осуществляемых
органами
государственной
власти
Российской
Федерации,
органами
государственной власти субъектов Российской Федерации, органами
местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и
иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний,
сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого
человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления
ему медицинской помощи;
3) медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на
поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя
предоставление медицинских услуг;
4) медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс
медицинских
вмешательств,
направленных
на
профилактику,
диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и
имеющих самостоятельное законченное значение;
5) медицинское вмешательство - выполняемые медицинским
работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или
психическое состояние человека и имеющие профилактическую,
исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную
направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских
манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;
6) профилактика - комплекс мероприятий, направленных на сохранение
и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового
образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения
заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их

13.

возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного
влияния на здоровье человека факторов среды его обитания;
9) пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская
помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи
независимо от наличия у него заболевания и от его состояния;
13) медицинский работник - физическое лицо, которое имеет
медицинское или иное образование, работает в медицинской
организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит
осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо,
которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно
осуществляющим медицинскую деятельность;
16) заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных
факторов нарушение деятельности организма, работоспособности,
способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и
внутренней среды при одновременном изменении защитнокомпенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов
организма;
21) качество медицинской помощи - совокупность характеристик,
отражающих своевременность оказания медицинской помощи,
правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения
запланированного результата.
Глава 2. Основные принципы охраны здоровья
Статья 4. Основные принципы охраны здоровья
Основными принципами охраны здоровья являются:
1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение
связанных с этими правами государственных гарантий;
2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;
3) приоритет охраны здоровья детей;
4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
5) ответственность органов государственной власти и органов местного
самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав
граждан в сфере охраны здоровья;
6) доступность и качество медицинской помощи;
7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;
8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;
9) соблюдение врачебной тайны.
Статья 5. Соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и
обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий
13

14.

1. Мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе
признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с
общепризнанными принципами и нормами международного права.
2. Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от
пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний,
состояний, происхождения, имущественного и должностного положения,
места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к
общественным объединениям и от других обстоятельств.
3. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм
дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний.
Статья 6. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской
помощи
1. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи
реализуется путем:
1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и
гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных
работников медицинской организации;
2) оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического
состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных
традиций пациента;
3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;
4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом
рационального использования его времени;
5) установления требований к проектированию и размещению
медицинских организаций с учетом соблюдения санитарногигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания
пациентов в медицинских организациях;
6) создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента
и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом
состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и
интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской
организации.
Статья 10. Доступность и качество медицинской помощи
Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:
1) организацией оказания медицинской помощи по принципу
приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
2) наличием необходимого количества медицинских работников и
уровнем их квалификации;
3) возможностью выбора медицинской организации и врача в
соответствии с настоящим Федеральным законом;
14

15.

4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов
медицинской помощи;
5) предоставлением медицинской организацией гарантированного
объема медицинской помощи в соответствии с программой
государственных
гарантий
бесплатного
оказания
гражданам
медицинской помощи;
7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп
населения, в том числе инвалидов и других групп населения с
ограниченными возможностями передвижения;
8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования
медицинским работником средств связи или транспортных средств для
перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях,
угрожающих его жизни и здоровью.
Статья 11. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи
1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой
государственных
гарантий
бесплатного
оказания
гражданам
медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской
организацией, участвующей в реализации этой программы, и
медицинскими работниками такой медицинской организации не
допускаются.
2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской
организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и
бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
Статья 12. Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья
Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается
путем:
1) разработки и реализации программ формирования здорового образа
жизни, в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака,
предупреждения
и
борьбы
с
немедицинским
потреблением
наркотических средств и психотропных веществ;
2) осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических)
мероприятий;
3) осуществления мероприятий по предупреждению и раннему
выявлению заболеваний, в том числе предупреждению социально
значимых заболеваний и борьбе с ними;
4) проведения профилактических и иных медицинских осмотров,
диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с
законодательством Российской Федерации;
5) осуществления мероприятий по сохранению жизни и здоровья
граждан в процессе их обучения и трудовой деятельности в соответствии
с законодательством Российской Федерации.
15

16.

Статья 13. Соблюдение врачебной тайны
1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской
помощи, состоянии его здоровья
и
диагнозе, иные сведения,
полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют
врачебную тайну.
2. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную
тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали
известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных
и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных частями 3
и 4 настоящей статьи.
3. С письменного согласия гражданина или его законного представителя
допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну,
другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях
медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных
исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в
учебном процессе и в иных целях.
4. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без
согласия гражданина или его законного представителя допускается:
1) в целях проведения медицинского обследования и лечения
гражданина, который в результате своего состояния не способен
выразить свою волю, с учетом положений пункта 1 части 9 статьи 20
настоящего Федерального закона;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых
отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением
расследования или судебным разбирательством, по запросу органа
уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного
наказания и осуществлением контроля за поведением условно
осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания
отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;
4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в
соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 20 настоящего Федерального
закона, а также несовершеннолетнему, не достигшему возраста,
установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, для
информирования одного из его родителей или иного законного
представителя;
5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении
пациента, в отношении которого имеются достаточные основания
полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных
действий;
16

17.

6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам
военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебнолетных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в
которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к
ней служба;
7) в целях расследования несчастного случая на производстве и
профессионального заболевания;
8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе
размещенной в медицинских информационных системах, в целях
оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства
Российской Федерации о персональных данных;
9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного
социального страхования;
10) в целях осуществления контроля качества и безопасности
медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным
законом.
Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское
вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства
1.
Необходимым
предварительным
условием
медицинского
вмешательства является дача информированного добровольного согласия
гражданина или его законного представителя на медицинское
вмешательство на основании предоставленной медицинским работником
в доступной форме полной информации о целях, методах оказания
медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах
медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о
предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Статья 21. Выбор врача и медицинской организации
1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы
государственных
гарантий
бесплатного
оказания
гражданам
медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской
организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным
органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия
врача.
Статья 22. Информация о состоянии здоровья
1. Каждый имеет право получить в доступной для него форме
имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии
своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского
обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о
прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи,
связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства,
его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
17

18.

Статья 31. Первая помощь
1. Первая помощь до оказания медицинской помощи оказывается
гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других
состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, лицами,
обязанными оказывать первую помощь в соответствии с федеральным
законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую
подготовку, в том числе сотрудниками органов внутренних дел
Российской Федерации, сотрудниками, военнослужащими и работниками
Государственной противопожарной службы, спасателями аварийноспасательных формирований и аварийно-спасательных служб.
4. Водители транспортных средств и другие лица вправе оказывать
первую помощь при наличии соответствующей подготовки и (или)
навыков.
Статья 32. Медицинская помощь
1. Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и
классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.
2. К видам медицинской помощи относятся:
1) первичная медико-санитарная помощь;
2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская
помощь;
3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
4) паллиативная медицинская помощь.
3. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:
1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том
числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в
транспортном средстве при медицинской эвакуации);
2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного
медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове
медицинского работника;
3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское
наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих
круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное
медицинское наблюдение и лечение).
4. Формами оказания медицинской помощи являются:
1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых
заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний,
представляющих угрозу жизни пациента;
2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных
острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний
без явных признаков угрозы жизни пациента;
18

19.

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении
профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не
сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной
и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на
определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния
пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Статья 33. Первичная медико-санитарная помощь
1. Первичная медико-санитарная помощь является основой системы
оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по
профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний,
медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности,
формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому
просвещению населения.
Статья 36. Паллиативная медицинская помощь
1. Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс
медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и
облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения
качества жизни неизлечимо больных граждан.
Статья 45. Запрет эвтаназии
Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть
ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями
(бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных
мероприятий по поддержанию жизни пациента.
Статья 49. Медицинские отходы
1. Медицинские отходы - все виды отходов, в том числе анатомические,
патолого-анатомические,
биохимические,
микробиологические
и
физиологические, образующиеся в процессе осуществления медицинской
деятельности и фармацевтической деятельности, деятельности по
производству лекарственных средств и медицинских изделий.
Статья 69. Право на осуществление медицинской деятельности и
фармацевтической деятельности
1. Право на осуществление медицинской деятельности в Российской
Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное
образование в Российской Федерации в соответствии с
федеральными государственными образовательными стандартами и
имеющие свидетельство об аккредитации специалиста.
3. Аккредитация специалиста - процедура определения соответствия
готовности лица, получившего высшее или среднее медицинское или
фармацевтическое образование, к осуществлению медицинской
деятельности по определенной медицинской специальности в
соответствии с установленными порядками оказания медицинской
19

20.

помощи и со стандартами медицинской помощи либо
фармацевтической деятельности. Аккредитация специалиста
осуществляется
по
окончании
им
освоения
основных
образовательных программ среднего, высшего и послевузовского
медицинского и фармацевтического образования, а также
дополнительных профессиональных образовательных программ не
реже одного раза в пять лет в порядке, установленном
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Понятие о здравоохранении. Системы здравоохранения
Система здравоохранения – совокупность хозяйствующих субъектов,
деятельность которых связана с производством, реализацией, контролем
качества лекарственных средств, медицинских услуг, проведением работ
по предупреждению заболеваний, организацией и управлением
процессами и финансами в сфере охраны здоровья граждан,
образованием медицинских работников.
Современные системы здравоохранения можно условно разделить на
3 группы:
- преимущественно государственная, наиболее демонстративно
представленная в Великобритании, Италии, Швеции, Канаде, на Кубе;
- преимущественно страховая система, наиболее полно и четко
представленная в Германии, Франции;
- преимущественно частная система, наиболее характерная для
здравоохранения в США.
Современные системы здравоохранения лишь «преимущественные»,
так как нигде нет «чистой» системы, без элементов других систем.
В настоящее время в России бюджетно-страховая с элементами
частной система здравоохранения. В Конституции РФ, в статье 41
зафиксировано: «Каждый имеет право на охрану здоровья и
медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и
муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам
бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых
взносов, других поступлений».
Медицинское страхование, его роль в системе охраны
общественного здоровья в РФ
Медицинское страхование является частью социального страхования
и обеспечивает гражданам возможность в получении комплекса услуг по
охране здоровья и в случае утраты здоровья от различных причин.
Цель введения медицинского страхования – повысить качество и
расширить объем медицинской помощи посредством:
20

21.

- радикального увеличения ассигнований на здравоохранение;
- децентрализации системы управления фондами здравоохранения;
- материальной заинтересованности и ответственности медицинских
работников в конечных результатах своего труда;
- экономической заинтересованности каждого человека в сохранении
своего здоровья.
Основные принципы медицинского страхования:
1. Медицинскому страхованию подлежит все население: работающие и
неработающие. Охват застрахованных должен быть всесторонним и
универсальным, включающим профилактику, лечение и реабилитацию.
2. Объем медицинской помощи должен быть адекватным виду и тяжести
заболевания и не зависеть от размера взноса и уровня доходов
застрахованного.
3. Соблюдение принципа социальной справедливости, включающего в
себя с одной стороны общественную солидарность («здоровый платит за
больного, богатый за бедного, молодой за старого»), а с другой стороны
отсутствие уравниловки в обеспечении медицинских услуг.
4. Социально-экономическая и юридическая защищенность пациента от
медицинской некомпетентности и медицинского работника от
необъективных и некомпетентных претензий.
5. Система медицинского страхования должна действовать на все
факторы, влияющие на здоровье людей.
6. Уровень оказываемой медицинской помощи должен соответствовать
определенным стандартам качества.
7. Финансирование системы медицинского страхования должно
строиться на трехсторонней основе: посредством бюджетных
отчислений, целевых взносов предприятий и местной администрации,
целевых взносов граждан.
8. Организация служб медицинского страхования не должна нарушать
порядок управления учреждениями государственного здравоохранения.
9. Обязательные страховые взносы не должны ухудшать материальное
положение трудящихся и должны проводиться за счет соответствующего
уменьшения подоходного налога.
10. Система обязательного медицинского страхования строится на
безвозвратной основе.
11. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право
получить медицинскую помощь на любой территории страны,
независимо от места проживания.
12. Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское
страхование на те медицинские услуги, которые выходят за пределы
21

22.

установленного минимума. Эти взносы могут быть возвратными или
частично возвратными.
13. В условиях медицинского страхования нарушается принцип
территориального обслуживания, каждый человек имеет право выбора
лечебного учреждения и лечащего врача (но в пределах тех лечебных
учреждений, с которыми страховая компания заключила договор).
14. Страховые медицинские организации должны представлять и
защищать интересы населения (застрахованных), контролировать объем
и качество оказываемой медицинской помощи, оплачивать ее по
установленным тарифам и прейскурантам, иметь право взыскивать за
дефекты в работе медиков или отказывать в оплате при плохо
проведенном лечении.
Нормативные документы для введения медицинского страхования в
России:
- Конституция (основной закон) Российской Федерации (1993 г.);
- Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан (2011г.);
- Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 30.12.2015) "Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие
в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в
том числе определяет правовое положение субъектов обязательного
медицинского страхования и участников обязательного медицинского
страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии
их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой
страховых взносов на обязательное медицинское страхование
неработающего населения.
Для целей настоящего Федерального закона используются
следующие основные понятия:
1) обязательное медицинское страхование - вид обязательного
социального страхования, представляющий собой систему создаваемых
государством правовых, экономических и организационных мер,
направленных на обеспечение при наступлении страхового случая
гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской
помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в
пределах территориальной программы обязательного медицинского
страхования и в установленных настоящим Федеральным законом
случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского
страхования;
2) объект обязательного медицинского страхования - страховой риск,
связанный с возникновением страхового случая;
22

23.

3) страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого
возникает необходимость осуществления расходов на оплату
оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;
4) страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное
состояние
здоровья
застрахованного
лица,
профилактические
мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу
предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому
страхованию;
5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию
(далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по
предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской
помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской
организации;
6) страховые взносы на обязательное медицинское страхование обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают
обезличенным характером и целевым назначением которых является
обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового
обеспечения;
7) застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется
обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим
Федеральным законом;
8) базовая программа обязательного медицинского страхования составная часть программы государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права
застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств
обязательного медицинского страхования на всей территории
Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые
требования к территориальным программам обязательного медицинского
страхования;
9) территориальная программа обязательного медицинского страхования
- составная часть территориальной программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая
права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской
помощи на территории субъекта Российской Федерации и
соответствующая
единым
требованиям
базовой
программы
обязательного медицинского страхования.
Основными
принципами
осуществления
обязательного
медицинского страхования являются:
1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования
гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской
помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной
23

24.

программы обязательного медицинского страхования и базовой
программы обязательного медицинского страхования (далее также программы обязательного медицинского страхования);
2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского
страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового
обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;
3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на
обязательное медицинское страхование в размерах, установленных
федеральными законами;
4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на
исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в
рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
независимо от финансового положения страховщика;
5) создание условий для обеспечения доступности и качества
медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного
медицинского страхования;
6)
паритетность
представительства
субъектов
обязательного
медицинского страхования и участников обязательного медицинского
страхования в органах управления обязательного медицинского
страхования.
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд.
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
1) территориальные фонды;
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
Застрахованными
лицами
являются
граждане
Российской
Федерации:
1) работающие по трудовому договору, в том числе руководители
организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями),
членами организаций, собственниками их имущества, или гражданскоправовому договору, предметом которого являются выполнение работ,
оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы
произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по
договорам об отчуждении исключительного права на произведения
науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам,
лицензионным договорам о предоставлении права использования
произведения науки, литературы, искусства;
24

25.

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные
предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы,
адвокаты, арбитражные управляющие);
3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных
малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской
Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока
Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями
хозяйствования;
5) неработающие граждане:
а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения
пенсии;
в) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в
профессиональных образовательных организациях и образовательных
организациях высшего образования;
г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с
законодательством о занятости;
д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до
достижения им возраста трех лет;
е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами,
инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в
подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением
военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания
медицинской помощи лиц.
Страхователями являются:
1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим
лицам
а) организации;
б) индивидуальные предприниматели;
в)
физические
лица,
не
признаваемые
индивидуальными
предпринимателями;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой
нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.
Страхователями для неработающих граждан, являются органы
исполнительной
власти
субъектов
Российской
Федерации,
уполномоченные высшими исполнительными органами государственной
власти субъектов Российской Федерации, иные организации,
определенные Правительством Российской Федерации. Указанные
25

26.

страхователи являются плательщиками страховых взносов на
обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная
Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным
законом для реализации государственной политики в сфере
обязательного медицинского страхования.
Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные
субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим
Федеральным законом для реализации государственной политики в
сфере обязательного медицинского страхования на территориях
субъектов Российской Федерации.
Страховая
медицинская
организация,
осуществляющая
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном
законодательством Российской Федерации порядке.
К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского
страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской
деятельности и включенные в реестр медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования, в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Граждане России имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими
организациями при наступлении страхового случая
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в
порядке, установленном правилами обязательного медицинского
страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был
застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее
1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или
прекращения действия договора о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования в порядке, установленном
правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи
заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций,
участвующих в реализации территориальной программы обязательного
медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере
охраны здоровья;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего
представителя на имя руководителя медицинской организации в
соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
26

27.

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской
организации и медицинских организаций достоверной информации о
видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения
персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского
страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба,
причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением
ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи,
в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи
с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по
организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с
законодательством Российской Федерации;
Лицензирование
– это выдача
медицинскому учреждению
государственного разрешения на осуществление им определенных видов
деятельности и оказание определенных медицинских услуг по
программам обязательного и добровольного медицинского страхования.
Право оказания определенных услуг определяется структурой
лечебного
учреждения,
применяемыми
в
этом
учреждении
медицинскими технологиями, состоянием материально-технической
базы, составом и квалификацией медицинского персонала и т.д.
Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от
форм собственности. Страховые медицинские организации участия в
лицензировании не принимают. После получения лицензии медицинское
учреждение должно быть проаккредитовано.
Аккредитация – это определение степени соответствия деятельности
данного учреждения установленным медико-экономическим стандартам
(МЭС).
Аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от
форм собственности. По завершении аккредитации ЛПУ получает
сертификат, определяющий категорию лечебного учреждения по
качеству оказываемой медицинской помощи.
Первичная медико-санитарная помощь населению
В 1978 году в Алма–Ате прошла крупнейшая Международная
конференция на которой была разработана Концепция ПМСП и принята
соответствующая декларация.
Первичная медико-санитарная помощь – это комплекс
профилактических, лечебно-диагностических, санитарно-гигиенических,
санитарно - эпидемиологических (в пределах установленных
27

28.

полномочий) и реабилитационных мероприятий, оказываемых
населению медицинскими работниками в амбулаторно-поликлинических,
больничных
и
стационарно-поликлинических
учреждениях
здравоохранения муниципального района и городского округа
Реформа первичной медико-санитарной помощи
В 1997 году вышел приказ МЗ РФ № 237 «О поэтапном переходе к
организации ПМСП по принципу врача общей практики (семейного
врача)»
1-й этап – 1997-1998 гг. – подготовка и реализация нормативно правовой
и материально-технической базы.
2-й этап – 1999-2007 гг. – переход от участкового принципа
обслуживания к принципу врача общей практики.
Внедрение общеврачебной практики в здравоохранение должно
изменить сложившиеся взаимоотношения “врач – пациент”. Врачиспециалисты
поликлиник перестанут принимать обращающихся
самостоятельно к ним пациентов, врачи общей практики (семейные
врачи) на договорной основе будут приглашать специалистов для
консультаций больных, совместно с ними назначать лечение, наблюдать
их.
ПМСП должна базироваться на принципах бригадной формы работы
врачей общей практики и сотрудничества с другими врачамиспециалистами и медработниками. За рубежом соотношение врачей
общей практики (семейных врачей) и среднего медперсонала в системе
ПМСП составляет 1:8 или 1:11 (у нас – 1:2,6).
В структуре учреждений первичной медицинской помощи
(поликлиник, женских консультаций) в последние годы появились новые
подразделения: дневной стационар, хирургический стационар одного
дня, стационар на дому и др. Дневной стационар предназначен для
проведения комплекса диагностических и лечебных мероприятий
больным, находящимся в отделении. В течение дня больные получают
питание, им проводятся лабораторно-инструментальные диагностические
исследования, различные процедуры, врачебные осмотры (обходы) и
консультации. Хирургический стационар одного дня предназначен для
проведения оперативных вмешательств с последующим наблюдением
больного. В послеоперационном периоде больной посещает отделение
для перевязок, проведения лечебных процедур и пр.
Стационар на дому предназначен для лечения и динамического
наблюдения за больными, которые не могут быть госпитализированы по
разным причинам (например, женщины, имеющие грудных детей). Врач
и медсестра ежедневно посещают больных на дому, проводят лечебные
28

29.

процедуры, диагностические исследования. При лечении в “домашних
стационарах” получены хорошие результаты у больных острой
пневмонией, язвенной болезнью желудка.
Профилактическая медицина
Профилактика – составная часть медицины, целью которой является
предупреждение заболеваний и устранение факторов риска, приводящих
к заболеваниям.
В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска
заболевания или выраженной патологии у человека рассматривают три
вида профилактики.
1. Первичная – комплекс мероприятий, направленных на
предупреждение
возникновения
заболевания.
Это
социальноэкономические мероприятия государства и деятельность ЛПУ по
оздоровлению образа жизни, окружающей среды, воспитанию,
вакцинации и др.
2. Вторичная – комплекс мероприятий, направленных на раннее
выявление осложнений и хронизации заболеваний. Эффективный метод
– диспансеризация.
3. Третичная – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение
инвалидизации и преждевременной смерти. Цель – проведение
социальной (формирование уверенности в собственной социальной
пригодности),
профессиональной
(возможность
восстановления
трудовых навыков), психологической (восстановление поведенческой
активности
личности)
и
медицинской
(восстановление
функционирования органов и систем) реабилитации.
Профилактическая деятельность обязательна для всех медработников.
Научная основа взглядов на сохранение здоровья человека стала
закладываться в конце 20 века. Сформировалось две науки – санология и
валеология.
Санология – наука, изучающая механизмы процессов восстановления
нарушенных функций после заболеваний и травм.
Валеология – наука о здоровье, изучает механизмы поддержания,
сохранения здоровья способы увеличения продолжительности жизни,
сохранения трудоспособности.
Что же такое здоровье?
Здоровье – состояние полного физического, психического,
социального благополучия, а не только отсутствие болезни или
физических дефектов.
Различают индивидуальное, групповое, общественное здоровье.
Здоровье зависит от ряда факторов:
1. Образ жизни – 50 %;
29

30.

2. Наследственность – 20 %;
3. Окружающая среда – 20 %;
4. Здравоохранение – 10 %.
Таким образом, основой профилактики является здоровый образ
жизни (ЗОЖ).
ЗОЖ – поведение, направленное на укрепление и сохранение
здоровья, активизацию защитных сил организма, обеспечение высокого
уровня трудоспособности, достижение активного долголетия.
Факторы здоровья
1) Режим дня и двигательной активности.
- Сон должен быть не менее 8 часов в сутки.
- Чередование течение дня труда и отдыха.
- Пешие прогулки по 30 -40 минут 2 раза в день.
- Физические упражнения 3 -5 раз в неделю по 1 часу.
2) Рациональное питание.
Принципы рационального питания:
- энергетического равновесия – калорийность пищевого рациона не
должна перекрывать энергетические затраты;
- принцип сбалансированности пищевого рациона по белкам, жирам и
углеводам, микроэлементам, витаминам. Соотношение белков жиров и
углеводов должен быть 1:1:4;
- принцип разнообразия пищевого рациона – 1/3 животного, 2/3
растительного происхождения;
- принцип четырехразового питания – 1-й завтрак – 25%; 2-й завтрак –
15%, обед – 45%, ужин – 15%;
- последний прием пищи не позже чем за 2-3 часа до сна;
- сервировка стола;
- вставать из-за стола с чувством голода.
3) Фактор личной гигиены.
4) Экономическая и финансовая независимость.
5) Выбор
профессий,
видов
деятельности
соответствующих
наклонностям и способностям.
6) Благополучная семейная обстановка.
7) Благополучная экологическая среда.
8) Высокая медицинская активность – отношение к своему здоровью,
поведение при заболеваниях, частота обращений к врачу, степень
соблюдения врачебных назначений.
В соответствии с приказом МЗ РФ (№ 364 1995 г. «О мерах по развитию
мед. профилактики», № 295 1997 г. «О совершенствовании деятельности
органов и учреждений здравоохранения в области гигиенического
30

31.

воспитания населения РФ») пропаганда здорового образа жизни является
обязанностью каждого медработника (4 часа в месяц).
Методы обучения:
- устная пропаганда – лекции, беседы, конференции;
- печатная пропаганда – статьи, листовки, газеты, брошюры, книги;
- наглядный – натуральные объекты и рисунки;
- комбинированный – одновременное воздействие на слуховой и
зрительный анализаторы.
Правовая ответственность медицинских работников
Основными законами, регулирующими медицинскую деятельность,
являются:
1. Конституция РФ;
2. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации;
3. Федеральный закон «О санитарно эпидемиологическом благополучии
населения в РФ»;
4. Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации";
5. Гражданский кодекс РФ;
6. Административный кодекс РФ;
7. Трудовой кодекс РФ;
8. Уголовный кодекс РФ.
В результате не надлежащего исполнения своих обязанностей
медицинские
работники
могут
нести
дисциплинарную,
административную гражданско-правовую и уголовную ответственность.
Дисциплинарная ответственность – наказание, предусмотренное
нормами трудового права за неисполнение своих трудовых обязанностей.
К таким нарушениям относятся:
- отсутствие на рабочем месте без уважительных причин в течение 4
часов в течение рабочего дня;
- отказ без уважительных причин выполнять свои трудовые обязанности;
- отказ или уклонение без уважительных причин от медицинского
освидетельствования медработников;
- распитие спиртных напитков на рабочем месте.
За нарушение трудовой дисциплины в соответствие со статьей 192
Трудового кодекса РФ
применяют дисциплинарные взыскания –
замечание, выговор, увольнение.
Административная ответственность – это применение воздействия к
гражданам и организациям за нарушение законности и государственной
дисциплины. К таким нарушениям относятся:
- нарушение законодательства о труде и правил по охране труда;
31

32.

- нарушение
санитарно-гигиенических
норм
и
санитарнопротивоэпидемического режима.
Гражданско-правовая
ответственность
имеет
имущественный
характер и возникает при причинении вреда здоровью граждан.
Уголовная ответственность наступает за совершенные преступления.
Привлекает к уголовной ответственности только суд.
Медицинские правонарушения – это нарушения установленных
законом и специальными инструкциями правил поведения и выполнения
профессиональных обязанностей, за что медицинское работники должны
нести уголовную ответственность. Умышленными преступлениями
могут быть:
- Убийство (статья 105 Уголовного кодекса РФ (УК РФ) – это
умышленное причинение смерти другому человеку при эвтаназии или в
целях использования органов и тканей потерпевшего.
- Причинение смерти по неосторожности (статья 109 УК РФ) возникает
вследствие недисциплинированности и невнимательности. Неосторожное
причинение смерти может быть как результатом действия (медсестра не
проверила этикетку и дала больному вместо необходимого лекарства
ядовитое вещество), так и бездействия (прекращение наблюдения в
воскресные дни за тяжелобольными в реанимационном отделении).
- Заражение ВИЧ-инфекцией (статья 122 УК РФ). Это может быть
результатом несоблюдения инструкций правил предосторожности при
переливании крови, стерилизации медицинского инструментария,
использование нестерильных игл, шприцев.
- Незаконное проведение искусственного прерывания беременности
(статья 123 УК РФ). Это проведение искусственного прерывания
беременности с нарушением установленных органами здравоохранения
правил, даже если он проводится акушером-гинекологом.
- Неоказание помощи больному (статья 124 УК РФ) выражается в
бездействии
или
недобросовестном
исполнении
своих
профессиональных обязанностей, что привело к смерти или причинению
тяжкого вреда здоровью больного. При наличии уважительных причин
неоказание помощи больному ответственность медицинского работника
не наступает. Уважительными причинами на практике признается
отсутствие инструментария и стерильных средств для оказания помощи,
болезнь самого медработника, приглашение одновременно к другому
тяжелобольному.
- Незаконная
госпитализация
в
медицинскую
организацию,
оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях
(статья 128 УК РФ). Ответственность по этой статье наступает за
32

33.

принудительную госпитализацию заведомо не нуждающегося в лечение
человека без его согласия.
- Подмена ребенка (статья 153 УК РФ). Умышленная замена одного
ребенка другим в родильном доме, доме ребенка.
- Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка либо
сбыт наркотических средств или психотропных веществ (статья 228 УК
РФ).
- Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов,
дающих право на получение наркотических средств или психотропных
веществ (статья 233 УК РФ).
- Нарушение санитарно-эпидемиологических правил (статья 236 УК РФ).
Относят к уголовным преступлениям, если нарушение санитарных
правил и норм привели к возникновению массовых заболеваний,
отравлений людей и смерти пациентов.
- Злоупотребление должностными полномочиями (статья 285УК РФ).
- Получение взятки (статья 290 УК РФ).
- Халатность (статья 293 УК РФ) Халатность - это неисполнение или
ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей
вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе. Под
ненадлежащее исполнение
должностных обязанностей подпадает
необоснованный отказ в госпитализации, неправильная организация
санитарного режима, оставление при хирургическом вмешательстве в
области операционного поля перевязочного материала и инструментария
и др.
От медицинских правонарушений и профессиональных преступлений
следует отличать несчастный случай и медицинскую ошибку.
Несчастный случай это неблагоприятный исход медицинского
вмешательства, вызванный обстоятельствами, которые медицинский
работник не мог предвидеть или не смог предотвратить (индивидуальная
непереносимость препарата, смертельная тромбоэмболия легочной
артерии в послеоперационном периоде).
Медицинская ошибка – добросовестное заблуждение, основанное на
несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов
исследования, на особом течении заболевания у больного, на недостатке
знаний и опыта.
Тема № 2: «Теоретические основы сестринского дела»
2.1. История развития сестринского дела в России и за рубежом
По данным научных работ российских и зарубежных ученых,
сестринское дело старше медицины и цивилизации. При археологических
раскопках получены данные, что жившие около 100 тыс. лет назад люди
33

34.

выживали после переломов, ран, ритуальных трепанаций благодаря
выхаживанию. Как профессия, сестринское дело сформировалось в
середине 19 века.Сестринское дело зародилось внутри традиционной
модели ухода за другими людьми. Честь создания профессии
«медицинская сестра» принадлежит английской сестре Флоренс
Найтингейл, которая
стала
экспертом по уходу за больными,
руководила учреждением по уходу. В 1854 году Англия и Франция
объявили войну России. Это была первая война, освещавшаяся
журналистами, поэтому общество узнало о том, какие потери несут
армии, в каких условиях существуют раненые в госпиталях. Предметом
восхищения англичан стала организация медицинской помощи
французским солдатам, особенно работа 50 сестер милосердия,
направленных правительством для ухода за ранеными. В октябре 1854 г.
Найтингейл в одном из частных писем сообщила о своих планах
возглавить небольшую частную экспедицию медсестер в госпиталь
Скутари в Турции. С 1857 г. Флоренс Найтингейл жила в Лондоне, вела
большую переписку, прием посетителей. Она тяжело заболела и до конца
своих дней была прикована к постели. В 1861 г. в сотрудничестве с
Найтингейл филантропом Вильямом Росбоуном была создана система
районных медсестер. Эксперимент был успешным, и в 1886 г. была
создана ассоциация районных медсестер. Цель их работы – оказание
первой помощи бедным больным на дому. Позже, в 1891 г. Найтингейл
опубликовала ряд статей, в которых говорилось о том, что профилактика
предпочтительнее лечения. По ее ходатайству
при больнице
королевского колледжа была открыта школа для подготовки акушерок.
За свою жизнь Флоренс Найтингейл написала свыше 200 статей, книг
и свыше 13 тыс. писем. Наиболее значимая книга – «Записки об уходе: ее
покупали и читали представители всех сословий, книга быстро
распространилась по миру.
В 1872 г. в Филадельфии и Бостоне открываются сестринские школы,
первые дипломированные американские сестры появляются в 1873 г. В
1874 г. открывается первая канадская сестринская школа. В 1885 г.
издается первый учебник, написанный медсестрой «Учебник по уходу
для применения в сестринских школах, семьях и для вольнослушателей».
В 1893 г. создается первая сестринская организация в США и Канаде –
Американское общество руководителей школ подготовки сестер, в
дальнейшем Национальная лига сестринского образования. В 1897 г.
создается Американская сестринская ассоциация.
Российское сестринское дело
В России придворные врачи появились уже в 10 веке при дворе
киевского князя – монахи Киево-Печерской лавры. При монастырях
34

35.

создавались больницы. Первое упоминание о стационарном лечебном
учреждении на Руси относится к 10 веку, когда княгиня Ольга
организовала больницу, где уход за больными был поручен женщинам. В
монастырях обучали искусству врачевания. Становление светского
сестринского дела в России проходило самобытным путем, без
выраженного влияния европейской медицины. Именно России
принадлежит приоритет в формировании представления о сестринском
уходе как особой форме медицинской деятельности, требующей
специальной теоретической подготовки.
Основные вехи развития СД в России в 16 – начале 20 веков
1551 на Стоглавом соборе предписано учесть всех прокаженных и
престарелых, в каждом городе устроить богадельни мужские и женские.
1600-ые открытие при монастырях больниц,
1707 открытие Московского госпиталя и лекарской школы при нем.
1715
Указ Петра 1 об организации воспитательных домов для
брошенных детей, в которых
должны служить женщины.
1728
Медицинской коллегией введены штатные единицы для женщин
по уходу за больными.
1735
Генеральный регламент о госпиталях определил сферы
деятельности женщин по уходу, а также их поведение до принятия на
работу и во время нее.
1754 учреждены в двух столицах школы для обучения повивальному
искусству; подписан Указ о снабжении столиц и городов испытанными в
сем искусстве повивальными бабками под именем присяжных.
1763 в Москве учреждена Павловская больница, в которой по штату
полагалось иметь солдат-сидельников. а для женщин – баб-сидельниц.
1797 учрежден Повивальный институт, включавший родильный приют
и повивальную школу.
1803 появление службы сердобольных вдов.
1808
создание института сердобольных вдов. Организация при
больницах специальных курсов сиделок.
1829 утверждено решение об организации фельдшерских школ при
больницах Приказов общественно призрения.
1844 Создание Свято-Троицкой общины сестер милосердия
1854 создание Крестовоздвиженской общины сестер милосердия.
1854-56 организованное участие в Крымской войне (Н.И.Пирогов, Даша
Севастопольская).
1854 учреждена первая женская фельдшерская школа.
1864 земская реформа, введение системы разъездной фельдшерской
помощи, стала широко развиваться сеть самостоятельных фельдшерских
и стационарных врачебных пунктов.
35

36.

1867 создание РОКК (первоначально «Российское общество попечения о
раненых и больных воинах»). Международное ОКК было создано в
1863г. по инициативе швейцарского филантропа Анри Дюнана.
1895 организация повивально-фельдшерских школ.
1897 создание института братьев милосердия.
1917 26 августа состоялся 1 Всероссийский съезд сестер милосердия,
было учреждено Всероссийское общество сестер милосердия.
Сёстры милосердия сыграли большую роль в уходе за ранеными и
больными в Красной Армии и в борьбе с эпидемиями в годы
гражданской войны. К 1940 г. обеспеченность средними медицинскими
кадрами, по сравнению с 1913 г., возросла в 8 раз. В 1942 г. начинает
выходить журнал "Медицинская сестра". В пятидесятые годы
медицинские школы были реорганизованы в медицинские училища,
создана система среднего специального образования.
Основные события эпохи реформирования сестринского дела
в России
1986 1 Всероссийская конференция по сестринскому делу в Туле
1988 Появление в номенклатуре образовательных специальностей в
сфере здравоохранения специальности «сестринское дело» вместо
«медсестринская»
1988 II Всероссийская конференция по сестринскому делу в Звенигороде
1989 1 Съезд средних медицинских работников в Туле
1990 Открытие первого хосписа в России (Санкт-Петербург)
1991 Открытие первых колледжей и первых факультетов ВСО (ММА им.
И. И. Сеченова, Самарский государственный медицинский
университет,
Курский
государственный
медицинский
университет...). Создание многоуровневой системы подготовки
сестринского персонала (базовый — повышенный — высший)
1992 Создание межрегионального медсестринского объединения,
будущей Ассоциации медицинских сестер России
1993 1 научно-практическая конференция в Голицыно, где была принята
философия сестринского дела
1994 Создание первого в стране экспериментального отделения
сестринского
ухода
(мини-госпиталя)
на
базе
СанктПетербургского медицинского центра им Л. Соколова (при ЦМСЧ122)
1994 Регистрация Ассоциации медицинских сестер России (создана в
1992 г.)
1995 Защита диссертации на соискание степени доктора медицинских
наук Г.М. Перфильевой «Сестринское дело в России (Социально36

37.

гигиенический анализ и прогноз)»
1995 Выход первого номера журнала «Сестринское дело»
1996 III Всероссийская конференция по сестринскому делу «Проблемы и
перспективы развития сестринского дела» (27-28 июня, СанктПетербург), на которой Ассоциация медсестер России получила
признание в качестве национальной сестринской организации,
представляющей и защищающей интересы медсестер всей России.
На конференции принят в первом чтении разработанный АМР
«Этический кодекс медсестры России»
1996 Введение в действие Государственных образовательных стандартов
по 10 медицинским специальностям
1997 IV Всероссийская конференция по сестринскому делу (26-28 мая,
Санкт-Петербург). Принятие Этического кодекса медицинской
сестры России. Создание постоянно действующего Комитета по
этике при АМР (председатель А.Я. Иванюшкин)
1997 Участие в XXI съезде (конгрессе) МСМ (Ванкувер, К( да) 2
российских медсестер в качестве гостей. Президентом МСМ
избрана датская медсестра Кирстен Сталкнехт.
1997 Принятие
правительством
РФ
«Концепции
развития
здравоохранения
и
медицинской
науки»
(5
ноября,
Постановление№1387)
1997 Приказ МЗ России № 249 «О номенклатуре специальностей
среднего медицинского и фармацевтического персонала».
1997 Приказ Минздрава России от 3 1 . 1 2.97 №390 «0 мерах по
улучшению сестринского дела в Российской Федерации»
1998 V Всероссийская конференция по сестринскому делу (июнь, СанктПетербург)
1998 Первый Всероссийский съезд медицинских работников (3-5 ноября,
Санкт-Петербург). Одобрен в основном проект Государственной
программы развития сестринского дела в РФ
2001 Приказ МЗ России № 4 «Отраслевая программа развития
сестринского дела в РФ»
2002 Приказ МЗ России № 123 «Отраслевой стандарт. Протокол ведения
больных. Пролежни».
2004 Второй Всероссийский съезд медицинских работников (20-21
октября г.Москва).
2008 Третий всероссийский съезд средних медицинских работников (1416 декабря, С.-Петербург, под эгидой Ассоциации медсестер
России).
2009 Третий всероссийский съезд средних медицинских работников (1516 октября, Екатеринбург, под эгидой Минздравсоцразвития РФ).
37

38.

Принятие Программы развития сестринского дела до 2020 года.
2010 Утверждение I и II части Регионального стандарта «Протоколы
простых медицинских услуг» (г.Оренбург).
2010
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития
Российской
Федерации
№541-н"Об
утверждении
Единого
квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов
и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей
работников в сфере здравоохранения"
2015
Национальный стандарт РФ Технологии выполнения простых
медицинских услуг.
2.2. Философия сестринского дела
Философия сестринского дела - часть общей философии, система
взглядов на взаимоотношения между медсестрой, пациентом и
обществом. Она определяет смысл, направленность и место сестринской
профессии среди других профессий, включает следующие аспекты:
категории сестринского дела, цели, задачи, принципы сестринского дела,
вопросы профессиональной этики (схема).
Философия сестринского дела базируется на следующих основных
понятиях (категориях):
1. Пациент – человек, который нуждается в сестринском уходе и
получает его.
Человек – целостная, динамическая, саморегулирующаяся,
биологическая система, обладающая совокупностью физиологических,
психосоциальных и духовных нужд, удовлетворение которых определяет
рост, развитие и слияние с окружающей средой.
2. Здоровье – состояние полного физического, психического и
социального благополучия, а не только отсутствие болезней или
физических дефектов.
3. Окружающая среда – совокупность природных, социальных,
психологических и духовных факторов, затрагивающих активность
человека.
4. Сестринское дело (СД) – наука и искусство, направленное на решение
существующих и потенциальных проблем со здоровьем и
сконцентрировано на заботе о пациенте.
СД как искусство рассматривается тогда, когда воображение и
творчество по уходу сочетаются с научным обоснованием и оказывают
большое влияние на духовный мир человека. Искусство заключается в
определенном поведении сестры, в умении направить поведение
больного и всю его окружающую обстановку на борьбу с болезнью.
38

39.

Философия сестринского дела
Категории
сестринского дела
Пациент
Здоровье
Этические
элементы
Принципы
Целостности
Обязанности
Уважения к жизни,
достоинствам, правам
пациента
Ценности
Добродетели
Окружающая среда
Сестринское дело
Цель и задача
Сестра
Уровни деятельности
Ролевые функции
СД как наука опирается на структуру знаний, проверенных на
практике.
Цель сестринского дела – удовлетворение человеческих потребностей
в защите здоровья и окружающей среды.
Главная задача – помочь отдельным лицам, семьям определить и
реализовать их физический, психический и социальный потенциал с
учетом неблагоприятных для человека условий жизни и работы.
5. Сестра – специалист с профессиональным образованием, разделяющий
философию сестринского дела и имеющий право на сестринскую работу
(сестринский персонал – работники имеющие мед. образование по
специальности сестринское, лечебное, акушерское дело).
Философия сестринского дела определяет уровни деятельности
медсестры:
- укрепление здоровья населения;
- профилактическая помощь населению;
- восстановление утраченных функций;
- оказание медико-социальной помощи инкурабелльным и умирающим
больным.
39

40.

Ролевые функции медицинской сестры:
1. Предоставление сестринского ухода и управление им, будь то меры
профилактики, лечения, реабилитации или психологической поддержки
пациента, семьи.
2. Обучение пациентов, их семей методам ухода и профилактики
заболеваний;
3. Защита интересов пациента;
4. Развитие сестринской практики через исследования (внедрение
новаторских методов работы, проведение научных исследований)
5. Исполнение роли активного члена медицинской бригады
(сотрудничество с пациентами, их семьями с другими медработниками).
Основные принципы философии сестринского дела:
- Принцип целостности, т.е. понимание болезни как процесса,
охватывающего все системы и уровни организма и сферы деятельности
личности (биологический, психологический, социальный и духовный).
Необходимо обеспечивать при организации ухода не только физический
комфорт, но и психологический.
- Принцип уважения к жизни, достоинствам и правам человека.
Этика – это область философии, которая определяет, что правильно и
что неправильно в профессиональном поведении, где добро и где зло»
(М. Фаулер). Основные элементы профессиональной деятельности
медицинской сестры представлены в таблице 1. Этические элементы
нашли отражение в Этическом кодексе медицинских сестер России
(2010 г.). Этический кодекс медицинской сестры России – официальный
документ, отражающий
профессиональные нормы поведения
медицинской сестры. Этический кодекс разработан и принят Российской
Ассоциацией медицинских сестер. Кодекс действует на территории всей
России и должен соблюдаться каждой медицинской сестрой.
Таблица 1
Основные этические элементы философии сестринского дела
Обязанности
Ценности
Добродетели.
1. Уважать пациента
2. Уважать право на
самоопределение
3. Не причинять вреда.
4. Делать добро.
5.Уважать обязательства
других.
6. Держать слово.
7. Сотрудничать
8.
Быть
преданной
профессии(верность и
1. Профессионализм.
2. Здоровье.
3. Здоровая окружающая
среда.
4. Независимость.
5.Достоинство
(совокупность высоких
моральных качеств, а
также уважение этих
качеств в самом себе).
6. Осуществление ухода.
40
1. Знания
2. Умения
3.Ответственность
4.Сострадание,
сочувствие,
соболезнование.
5. Сотрудничество.
6.Забота(внимание,
попечение).

41.

долг).
2.3.Современная технология ухода за пациентами
(сестринский процесс)
Целью сестринского дела является удовлетворение человеческих
потребностей, в защите здоровья и окружающей среды. Осуществляется
это через сестринский процесс.
Сестринский процесс – системный подход к оказанию сестринской
помощи ориентированный на потребности пациента, новая технология
ухода позволяющая оценить качество сестринской помощи.
Цель сестринского процесса – поддержание и восстановление
независимости пациента в удовлетворении основных потребностей
человека, чтобы обеспечить пациенту приемлемое качество жизни даже в
состоянии болезни.
Потребность – недостаток того, что существенно для здоровья и
благополучия человека. В основе работы медсестры лежит не интуиция, а
продуманный подход, рассчитанный на удовлетворение потребностей и
решение проблем пациента.
Сестринский процесс – процесс циклический и его организационная
структура состоит из пяти последовательных этапов (схема).
Этапы сестринского процесса
41

42.

Сестринское
I.I.Сестринское
обследование
обследование
пациента
пациента
Оценка
V.V.Оценка
эффективност
эффективност
ухода
ииухода
Проблемы
II.II. Проблемы
пациентаии
пациента
(или)
(или)
сестринский
сестринский
диагноз
диагноз
IV.
IV.
Реализация
Реализация
планаухода
ухода
плана
III.
III.
Планирование
Планирование
ухода
ухода
Рассмотрим кратко основные моменты каждого этапа.
I этап. Сестринское обследование пациента (сбор информации).
Выявление нарушенных потребностей.
Цель – собрать информацию о пациенте и выявить нарушенные
потребности.
Данные обследования могут носить субъективный и объективный
характер.
Субъективные данные включают чувства и эмоции пациента,
выраженные вербальным и невербальным способами.
Объективная информация – данные, которые получены в результате
наблюдений и обследований, проводимых медицинской сестрой.
Медицинская сестра должна оценить:
- состояние основных функциональных систем (знание анатомии,
физиологии);
- эмоциональный и интеллектуальный фон (знание психологии, этики,
деонтологии);
42

43.

- способность к осуществлению самоухода (знание клинических
проявлений);
- социологические данные;
- данные об окружающей среде, факторах риска (знание об этиологии
заболеваний).
При сборе информации медсестра использует следующие методы
(схема).
Методы сбора информации
Субъективной
информации
Объективной информации
Физическое обследование
Расспрос
пациента и
немедицинского
окружения
Наблюдение за пациентом
Расспрос медицинского
окружения
Просмотр медицинской
документации
В чем же отличие медсестринского обследования от врачебного?
Врач исследует пациента для того, чтобы выявить нарушения
функций внутренних органов и систем и установить их причины.
Медсестра в процессе обследования выявляет нарушенные
потребности в ответ на заболевание.
Потребности Субъективные признаки
Объективные признаки
нарушений
нарушений
Дышать
одышка, кашель, боль в цианоз
(синюшность),
грудной клетке
затруднение дыхания через
нос, изменение частоты,
ритма
или
глубины
дыхания, лихорадка
Есть, пить
нарушение
аппетита, запах изо рта, наличие
отрыжка, тошнота, рвота, кариозных зубов, рвота во
боли
в
животе, время
обследования,
злоупотребление
сухость кожи и слизистых
алкоголем,
отсутствие
зубов, кариозные зубы,
жажда, сухость во рту
43

44.

Выделять
Спать
Быть
чистым
Одеваться,
раздеваться
понос,
запор,
вздутие
живота,
нарушение
мочеиспускания,
мочеобразования,
отсутствие мочи, малое
количество
мочи,
увеличенное
количество
мочи, частое болезненное
мочеиспускание, отеки
бессонница,
нарушение
сна, прерывистый сон
сонливость, засыпание под
утро
кожный зуд, боль и
жжение
в
области
естественных складок
невозможность
самостоятельно раздеться
или одеться, боль при
движении,
паралич
конечностей,
резкая
слабость,
психические
расстройства
Поддерживать озноб, потливость, чувство
температуру
жара,
головная
боль,
тела
ломота в теле, суставах,
сухость во рту
44
отеки
явные,
отеки
скрытые,
изменение
характера стула, сухость
кожи, снижение упругости
и эластичности кожи,
изменение
количества
мочи,
визуальное
изменение мочи
выражение
лица
(усталость, утомленность,
потухший взгляд, бедная
мимика) зевота
изменение кожи в области
естественных
складок,
гиперемия,
нарушение
целостности сыпь на коже,
расчесы, неприятный запах
изо рта, грязное белье,
неухоженные
ногти
сальные волосы
пациент
не
может
самостоятельно
одеться
или раздеться, одежда
пациента не соответствует
размеру (мала или велика),
что затрудняет движение,
одежда не соответствует
сезону (отсутствие теплой
зимней одежды)
гиперемия лица, появление
«гусиной кожи», горячая
на ощупь кожа, сухость
кожи
и
слизистых,
трещины
на
губах,
изменение
температуры
тела, учащение пульса и
ЧДД,
влажная
кожа,
отклонение
в
температурном
режиме
помещений

45.

Двигаться
Общаться
Трудится,
отдыхать
Избегать
опасности
невозможность
или болезненность
при
ограничение двигательной движении, изменения в
активности в связи с области
суставов,
болью,
слабостью, гиперемия,
местное
отсутствием конечности, повышение температуры,
наличием
параличей, пассивное положение в
расстройством
кровати,
отсутствие
психической деятельности. конечности
желание или нежелание
нарушение слуха,
пациента общаться с
нарушение зрения,
окружающим миром:
нарушение движения,
родственники,
нарушение интеллекта,
медперсонал, соседи по
расстройство сознания
палате, средства массовой
информации, книги
- каким видом деятельности занимается пациент и какой
вид отдыха предпочитает;
- продолжительность рабочего дня и отдыха;
- где и кем работает;
- какие факторы воздействуют на человека на работе и
на отдыхе;
- что знает человек о воздействии на здоровье условий
его труда и отдыха;
- как относится человек к своей работе и отдыху
- наличие в образе жизни пациента факторов риска и
отношение его к ним;
- степень приспособления пациента к условиям жизни с
факторами риска;
- знает ли пациент, как эти факторы влияют на его
здоровье;
- есть ли у него желание к оздоровлению своего образа
жизни;
- медсестра в беседе с пациентом о состоянии его
здоровья, обращает внимание на: чувство страха,
напряжение и опасения за свое здоровье;
- медсестра выясняет, ощущает ли пациент поддержку
семьи в своем состоянии
II этап. Установление проблем пациента
45

46.

Проблема – осознание человеком невозможности разрешить
трудности и противоречия, возникшие в данной ситуации, при данном
заболевании путем личных знаний и опыта.
Проблемы делят на:
1. психологические (страх, тревога, нервные срывы);
2. физические (боль, неподвижность, одышка);
3. социальные (отсутствие профессии, работы, квартиры).
ПОМНИТЕ: нарушена потребность
возникает проблема
Необходимо
определить все настоящие и потенциальные
проблемы, затем выделить приоритетные, которых не должно быть более
2-3.
В России не разработан перечень сестринских диагнозов. Поэтому
сейчас приемлемы любые варианты формулирования: достаточно
выделить проблему пациента и ее причину.
Примеры:
1.Нарушение функции кишечника (запор), обусловленное неподвижностью.
2.Бессоница, вызванная состоянием тревоги.
3.Ограничение двигательной активности из-за одышки.
4.Риск развития осложнений из-за нарушения режима
III этап. Планирование ухода.
Планирование начинается с установления целей для каждой
приоритетной проблемы. Цели должны быть ориентированы на
устранение или компенсацию причины проблемы.
Цели могут быть:
- краткосрочными, т. е. должны быть реализованы до 1 недели;
- долгосрочными, т. е. должны быть реализованы от недели и более.
После формулирования целей сестра составляет план реализации целей. Это перечисление специальных действий сестры, необходимых для
достижения целей ухода (режим, диета, подготовка к обследованиям,
наблюдение за состоянием пациента, обучение и выполнение назначений
врача).
План должен быть обязательно конкретным, недопустимы
общие фразы и рассуждения. Планирование осуществляется на основе
стандартов сестринских вмешательства. План ухода обязательно
записывается в сестринскую историю болезни(или лист наблюдения), что
обеспечивает его преемственность, контроль, последовательность.
Сестра обязана согласовать свой план с пациентом, заручиться
поддержкой, привлекать пациента к реализации плана.
46

47.

ПОМНИТЕ: цели и план должны быть понятными медицинской сестре
и пациенту. Активно вовлекайте в обсуждение пациента, учитывайте его
мнение при составлении плана.
IV этап. Реализация плана ухода.
Сестра должна претворить в жизнь намеченные планы. При
реализации плана ухода медсестра выполняет следующие типы
сестринских
вмешательств;
зависимые,
независимые,
взаимозависимые.
При зависимом типе сестринского вмешательства действия сестры
осуществляются по требованию или под наблюдением врача. За эти
действия она делит с врачом ответственность.
При независимом типе сестринского вмешательства действия сестры
осуществляются
по
собственной
инициативе,
руководствуясь
собственными соображениями и в соответствии со стандартами
практической деятельности. Это оказание помощи пациенту в
самообслуживании, обучение пациента различным приемам лечения и
ухода за собой, организация досуга, советы пациенту относительно его
здоровья, наблюдение за реакциями пациента на болезнь, на лечение.
Несет ответственность сама.
При взаимозависимом типе сестринского вмешательства сестра
сотрудничает с другими специалистами на равных (реанимационные
мероприятия, взаимодействие с лаборантом, инструктором ЛФК,
медсестрой функциональной диагностики).
Различают следующие методы сестринских вмешательств:
- Оказание ежедневной помощи
- Выполнение технических манипуляций
- Обучение и консультирование пациента и членов семьи
- Профилактика осложнений и укрепление здоровья
- Меры по спасению жизни
- Создание среды, благоприятной для удовлетворения основных
потребностей человека.
При реализации плана активно вовлекайте пациента в выполнение
мероприятий, которые он сам в состоянии сделать или с помощью
медсестры.
ПОМНИТЕ: не делайте за больного то, что он может сделать сам.
V этап. Оценка эффективности и качества сестринской помощи.
На заключительном этапе необходимо оценить реакцию пациента на
уход (улучшение, ухудшение, прежнее состояние), достигнуты ли цели
ухода, удовлетворен ли пациент качеством сестринской помощи.
Оценивать могут сама медсестра, пациент и его семья, сестраруководитель. Если
получена отрицательная оценка (ухудшение
47

48.

состояния или цель не достигнута), то необходимо пересмотреть и
откорректировать план ухода, а затем его выполнить заново. Если цель
ухода была достигнута и проблема решена, то идет поиск новых проблем
и их решение.
Каждое действие, каждый этап сестринского процесса фиксируется в
сестринской документации.
Экспертная оценка качества сестринской помощи происходит в двух
направлениях:
1. путём заполнение экспертной карты по разным направлениям
сестринской деятельности.
2. путём введения индикаторов качества сестринской деятельности в
ЛПУ (разрабатывается на местах)
2.4. Психологические аспекты профессиональной деятельности
медицинских сестер
Медицинская сестра постоянно общается с людьми: это и врачи, и
сестры, и младший медицинский персонал, и больные. Каждый из них
имеет собственные представления о жизни, медицине, других людях,
своем назначении в обществе. Поэтому без знания психологии - науки о
закономерностях
развития
и
функционирования
психики
деятельность медицинской сестры может носить только технический
характер.
Медицинская психология является отраслью психологии,
изучающей психологические аспекты гигиены, профилактики,
диагностики, лечения, экспертизы и реабилитации больных. В
широком смысле предмет ее изучения – весь диапазон благотворных или
пагубных
влияний
многообразно
меняющейся
личности
и
межличностных отношений на здоровье и болезнь. Болезнь не
исчерпывается страданием больного органа (физического тела) пациента.
Основные характеристики болезни касаются всех социальных основ его
жизни.
В клинической психологии существуют различные классификации
типов больных. В медицинской среде распространенной является
клиническая классификация:
1. Тревожный, вечно волнующийся больной. Стиль поведения этих
больных отличается повышенной тревожностью. Принято различать
ситуативную тревогу, связанную с конкретной ситуацией. Например,
тревога перед экзаменами, любым жизненно важным событием. И так
называемую личностную тревогу, являющуюся свойством личности.
Очень часто тревожные больные представляют собой тревожный тип
личности. В обращении с медицинскими сестрами они отличаются
робостью, покорностью, неуверенностью в себе. Их чрезмерная
48

49.

пугливость часто выражается в так называемой соматизации страха: у
них легко возникают различные вегето-сосудистые реакции при
проведении диагностических и лечебных процедур.
2. Подозрительный больной, отличается настороженностью и подозрительностью по - отношению к медицинскому персоналу и лечению в
целом. Если выясняется, что таким же образом эти люди ведут себя и в
обыденной жизни, вполне возможно, что речь идет о так называемой
«паранойяльной акцентуации характера» или психопатии. Ответить на
вопрос, что скрывается за фасадом недоверия к медицинскому
персоналу, также должен специалист в области медицинской
психологии.
3. Демонстративный больной. Этот больной пытается произвести
впечатление на окружающих, испытывает постоянную потребность в
признании, в том числе и в «признании в болезни». Он упивается своими
страданиями, испытывает «невыносимые мучения» и старается привлечь
к себе повышенное внимание. О его пребывании в лечебном учреждении
знает весь персонал. Демонстративный характер поведения такого
больного, преувеличенное описание своих жалоб, самовосхваление могут
вызвать негативное отношение к нему окружающих, желание доказать,
что он «далеко не умирающий». Однако при психологической работе с
этим контингентом лиц не стоит «разоблачать» их, лучше апеллировать к
«героизму» и стойкости их характера. Пусть пациент получит от вас
требуемую долю признания.
4. Депрессивный больной. Такой больной подавлен, изолирован от
окружающих, отказывается от разговора с другими пациентами и
персоналом, плохо раскрывает свой внутренний мир. Он настроен крайне
пессимистично, так как потерял веру в успех лечения и выздоровление. С
этим типом поведения вы можете встретиться у тяжело и неизлечимо
больных. Однако депрессивное поведение может быть обусловлено и
другими причинами, лежащими вне круга физического заболевания. В
работе с такими больными обязательное участие принимает медицинский
психолог, но это не значит, что сестринский персонал не может помочь
такому больному. Очень полезными являются пробуждение активности
больного, привлечение его к уходу за другими больными, выполнению
несложных поручений;
5. Ипохондрический больной. Этот больной чрезмерно внимателен к
своему здоровью, интересуется анализами всех лабораторных
исследований, необоснованно предполагает у себя наличие самых разных
заболеваний, читает специальную литературу.
Искусство общения
49

50.

Немногие медицинские работники могут похвалиться знанием того,
как они воспринимаются больными, другими членами коллектива.
Многие сестры могут прекрасно оценивать свои профессиональные
медицинские знания, технические навыки выполнения различных
манипуляций, однако немногие обладают адекватным знанием
собственной личности и могут сказать, каков психологический стиль их
работы с больными, лекарство или яд для больного они сами. Общение
пациента и сестры может происходить на вербальном и невербальном
уровнях.
Виды общения
Вербальное общение – т.е. общение при помощи слов. Оно включает
в себя разговор, чтение, написание. Сказанное пациентом надо
воспринимать в соответствии с его возможностями, желанием и
реальностью. Пациент может сказать, что у него нет аппетита, но когда
медсестра начинает его кормить, то пациент начинает есть. Основная
форма вербального общения - беседа. Беседа это диалог медицинской
сестры и пациента, в процессе которого медсестра получает информацию
о физическом и психическом состоянии пациента, вырабатывается
взаимодоверие. В беседе с пациентом имеет существенное значение
громкость и скорость речи, паузы, акценты на определенных положениях
и т.д.
Невербальное общение – это обмен информацией без использования
слов. Люди общаются невербально посредством мимики, позы,
голосовых звуков, смеха. Человек, общаясь невербально, может себя
контролировать меньше, чем при вербальном общении. Слова могут быть
тщательно подобраны, а мимику лица, тон голоса проконтролировать
сложнее. Пациент, например, может сказать медсестре, что он не
чувствует одиночества, но его мимика, манера высказывания,
тональность дадут ей возможность почувствовать , что пациент одинок и
тяготится этим. Важнейшими психологическими факторами неречевого
воздействия, которые существенно определяют впечатление о человеке и
влияют на эффект от общения являются: внешний вид человека и его
мимика, позы и жесты, дистанция в общении и расположение партнеров
относительно друг друга.
Следующие проявления внешнего облика, которому люди придают
большое значение, это манера одеваться. Не утратили своей
актуальности слова Сократа об умении одеваться со вкусом: «В одежде
старайся быть изящным, но не щеголем: признак изящества - приличие, а
признак щегольства - излишество».
При невербальном общении следует выбирать определенную
дистанцию (расположение) с пациентом. Различают интимную
50

51.

дистанцию (от 0 до 45 см от пациента), персональную дистанцию (от 45
до 120 см.), социальную дистанцию (от 120 до 400 см.), публичную
дистанцию (более 400 см.). Важное значение имеет поза (открытая или
закрытая), движение и жесты, общение глазами.
При всех видах общения необходимо учитывать характер пациента,
его национальные и этнические особенности.
.
В общении медсестры с пациентом важное место занимает контакт
прикосновение, поглаживание вашей руки, похлопывание по плечу и т.д.
Однако надо при этом быть осторожным, так как некоторые люди не
любят, когда их трогают, прикасаются к ним, вторгаются в их биополе.
При общении всегда важно принимать во внимание характер
пациента, его состояние, настроение и т.д. Никогда не следует пугать
пациента, отдавать приказы пациенту, критиковать и стыдить пациента,
читать пациенту нотации, давать нереалистические обещания и
заверения. Для развития способности к коммуникации с больным и
психотерапевтического подхода к нему любому медицинскому
работнику необходимо иметь сведения о своем профессиональном
типе поведения. Помочь увидеть себя «глазами пациента», разобраться в
особенностях своих коммуникативных возможностей дает краткий обзор
деятельности сестер, приводимый И. Харди (1973).
Сестра-рутинер (робот). Для ее деятельности самым характерным
является механическое выполнение своих обязанностей. Эти сестры
тщательны, скрупулезны, хорошо технически квалифицированы,
аккуратно выполняют все поручения врача. Однако, действуя строго по
инструкции, они не вкладывают в свою работу психологического содержания, такие сестры работают подобно автомату, пациент
воспринимается ими как необходимое приложение к инструкции по его
обслуживанию.
Их
взаимоотношения
с
больными
лишены
эмоционального сочувствия и сопереживания. Они делают все, упуская
из вида одно - самого больного. Именно такая сестра способна разбудить
спящего больного, чтобы в назначенное время дать ему снотворное.
Сестра-гренадер. Этот тип сестры хорошо представлен в популярных
кинокомедиях. Больные уже издали по походке или зычному голосу
узнают ее, побыстрее стараясь привести в порядок свои тумбочки и
кровати. Эта сестра решительна, бескомпромиссна, настойчива,
мгновенно реагирует на малейшее нарушение «дисциплины». При
недостатке культуры, образования, невысоком уровне интеллектуального
развития такая негибкая «волевая» сестра может быть груба и даже
агрессивна с больными. В благоприятных случаях, если она умна,
образована, сестра с таким решительным характером может стать
хорошим воспитателем молодых коллег.
51

52.

Сестра материнского типа («мать» и «сестричка»). Она переносит
на работу с больными свои теплые семейные отношения или
компенсирует в работе отсутствие таковых. Работа с больными, забота о
них для нее неотъемлемое условие жизни. Она в высокой степени
обладает эмпатией, способностью к сопереживанию.
Сестра-эксперт. Это сестра – узкий специалист. Благодаря высокой
потребности в профессиональном признании проявляет особую
любознательность
в
определенной
сфере
профессиональной
деятельности и гордится своей значимостью в своей области, где иногда
даже «затмевает» врача. Часто это квалифицированные сестры
рентгенологической или клинической лаборатории, физиотерапевтического кабинета. За профессиональным советом к ним не стесняются
обращаться молодые врачи. Иногда люди этого типа становятся
фанатами своей узкой деятельности, исключая все другие интересы из
своего поля зрения, ничем не интересуясь, кроме работы.
«Нервная сестра». Этот тип непрофессионального поведения сестры
не должен встречаться в лечебном учреждении и свидетельствует о
некачественном профессиональном отборе кадров, об огрехах в работе
администрации.
Эмоционально
неустойчивая,
вспыльчивая,
раздражительная, она постоянно дает невротические реакции, склонна к
обсуждению личных проблем и может явиться серьезной помехой в
работе медицинского учреждения. «Нервная сестра» — это либо
патологическая личность, либо человек, страдающий неврозом. Такие
люди часто сами нуждаются в серьезной психотерапевтической или
психокоррекционной помощи и являются профессионально непригодными для работы с больными.
Сестра, играющая заученную роль. Этот человек еще не
сформировал профессиональную идентичность. Ее поведение отличается
неестественностью, наигранностью. Она как бы исполняет заученную
роль,
стремясь
к
осуществлению
определенного
идеала.
Неестественность в общении мешает ей установить контакты с людьми,
поэтому такая сестра должна сама пройти курс коррекции неадаптивной
формы своего профессионального поведения, четко определить свои
профессиональные цели, выработать адекватный стиль общения с
пациентом.
К проблеме усталости от профессии в деятельности медработников не
уделяется должного внимания. Стрессорами в профессии считаются
монотонность трудового процесса, высокое чувство ответственности,
быстрое переключение при принятии решений, степень соответствия
между ожидаемым и действительным в труде, стимуляция и длительное
эмоциональное напряжение. Все эти стрессоры присутствуют в
52

53.

профессии сестры. В нашей профессии профессиональная усталость –
это усталость от другого человека. Это совершенно специфический вид
усталости, обусловленный эмоциональным постоянным контактом с
большим количеством людей. Сама профессия предъявляет большую
требовательность и предполагает принятие ответственности. В
значительной степени появлению усталости может способствовать
организация работы медсестер – дежурства, сменная работа, чрезмерно
большой прием.
Синдром хронической усталости (СХУ) – один из видов
эпидемических заболеваний. СХУ поражает главным образом
сравнительно преуспевающих и образованных людей. Существует три
основные гипотезы о причинах возникновения о причинах
возникновения СХУ: под влиянием инфекции, вследствие поражения
иммунной системы, вследствие отравления организма. Полагают, что
развитию переутомления и астении часто предшествует более или менее
длительный период волевого усилия, умственного напряжения и
продолжения работы в условиях переутомления. В подобной ситуации
немаловажное значение имеет отношение человека к работе. Если
выполняемый труд неприятен, то работоспособность, как правило,
значительно снижается. Отрицательная настроенность к труду, даже не
очень изнурительному, способствует быстрому утомлению. Утомление
снижает работоспособность и эффективность труда, что создает
психотравмирующую ситуацию вследствие ощущения человеком
собственной несостоятельности и может привести доже к
невротическому срыву.
Перечень симптомов СХУ: слабость мышц, мышечная боль; боли в
суставах; общее недомогание; бессонница; спутанность сознания,
перемена настроения (забывчивость, рассеянность, неспособность либо
затруднение сосредоточения);
угнетенное настроение (депрессия);
неожиданные визуальные расстройства.
Специфические симптомы для медработников: сокращение времени
приема пациентов уже к середине рабочего дня; раздражительность
(направлена не только на пациентов, но и на коллег); использование в
устной и письменной речи штампов; при общении с коллегами
употребление большого количества слов, синонимичных понятию
усталость; при выполнении работы, связанной с оформлением
документов, карточек и т.д., использование внутренней речи, что
типично для решения мыслительных задач в затрудненных условиях.
Усталость от работы вызывает ряд соматических симптомов,
оказывает влияние на качество профессиональной деятельности и
психическую жизнь самого профессионала. Эмоциональное состояние
53

54.

подвергшейся профессиональной деформации сестры может быть
определено содержанием синдрома эмоционального выгорания.
Термин
«эмоциональное
сгорание»
введен
американским
психологом
Фрейденбергером
в
1974г.
для
характеристики
психологического состояния здоровых людей, находящихся в
интенсивном и тесном общении с клиентами (пациентами) в
эмоционально перегруженной атмосфере при оказании профессионально
помощи.
Эмоциональное выгорание означает опустошение еще не до конца
наполнившегося сосуда, бессилие при желании приложения усилий,
исчезновение или деформацию эмоциональных переживаний, которые
являются неотъемлемой частью жизни.
«Выгорание» проявляется
как очень специфический
вид
эмоционального истощения: утратой позитивных чувств, сочувствия и
уважения к пациентам или клиентам. Далее синдром переходит в
циничное и антигуманное восприятие клиента. В основе этой проблемы
лежит, скорее ситуация, чем люди. «Профессиональное выгорание» не
наступает внезапно.
Выделяют 3 стадии выгорания сестринского
персонала:
- стадия первая – тревога: человек больше не способен функционировать
на требуемом уровне, для поддержания своей репутации он использует
механизмы защиты. Использование этих механизмов иногда помогает, но
ежедневное их применение – признак того, что человек делает что-то не
так.
- стадия вторая – сопротивление: основные характеристики этой стадии –
цинизм, непреклонность, строгость; человек фиксируется на правилах и
инструкциях и непреклонен в отстаивании своих позиций; становится
замкнутым, изолированным от других (это поведение может оставаться
незамеченным, поскольку отталкивает окружающих); если сестра, с
которой вы обычно проводили много времени вне работы, неожиданно
прекращает такое общение, возможно, она испытывает синдром
«профессионального выгорания».
- стадия третья – истощение: конечная. Человек может быть сонным,
вялым, апатичным, но и очень злым и жестоким; на этой стадии ему
требуются внимание и забота; однако в экстремальных случаях
используются уже меры дисциплинарного характера; наилучшая
альтернатива в этом случае – консультация специалиста.
Выделяют такой вариант симптомокомплекса эмоционального
выгорания:
- усталость, утомление, истощение (после активной профессиональной
деятельности);
54

55.

- психосоматические проблемы (колебания АД, головные боли,
заболевания
пищеварительной
и
сердечно-сосудистой
систем,
неврологические расстройства);
- бессонница;
- негативное отношение к пациентам (после имевших место позитивных
взаимоотношений);
- отрицательная настроенность к выполняемой деятельности (вместо
присутствующего ранее «это дело на всю жизнь»);
- стереотипизация личностной установки, стандартизация общения,
деятельности, принятие готовых форм знания, сужение репертуара
рабочих действий, ригидность мыслительных операций;
- агрессивные тенденции (гнев и раздражительность по отношению к
коллегам и пациентам);
- функциональное, негативное отношение к себе;
- тревожные состояния;
пессимистическая
настроенность,
депрессия,
ощущение
бессмысленности происходящих событий;
- чувство вины.
Ведущим фактором в предотвращении развития профессионального
выгорания является индивидуальная выносливость, имеющая 3
составляющих:
- умение держать ситуацию под контролем;
- умение сдерживаться;
-умение воспринимать происходящие изменения как требующую
решения сложную задачу и возможность приобретения нового опыта.
Признаки профессиональной деформации:
- определенный профессиональный жаргон, вытекающий из отношения к
пациенту как к носителю болезни, тождественному ей.
- ведение диалога с больными и их родственниками с трудно
скрываемым раздражением, демонстрация собственной значимости и
занятости.
- «награждение» пациентов обидными прозвищами.
Профессионал с эмоциональным выгоранием неизбежно утрачивает
авторитет, как у пациентов, так и коллег. Авторитет связан, прежде всего,
с профессионализмом и личным обаянием.
Несоблюдение деонтологических принципов поведения с пациентами
может привести к развитию у них ятрогенных заболеваний. Все виды
ущерба, наносимые пациенту без злого умысла, можно разделить на
ятрогении, сороригении, эгротогении, эгогении.
Ятрогении – патологические реакции, возникающие у пациента
вследствие неблагоприятного взаимодействия с врачом.
55

56.

Соррогении – патологические реакции, возникающие у пациента
вследствие неблагоприятного взаимодействия с сестрой.
Эгротогении – патологические состояния, возникающие вследствие
взаимного влияния пациентов друг на друга.
Эгогении – влияние пациента на самого себя в связи с болезнью или
определенным состоянием здоровья.
Ятрогении можно условно разделить на:
- ятропсихогении – нарушения, обусловленные воздействием на психику
пациента;
- ятрофармакогении – расстройства, связанные с негативным
последствием лекарственной терапии;
- ятрофизиогении – заболевания, вызванные физическим воздействием
медицинских мероприятий.
Аналогично можно проанализировать и соррогении.
Предупреждению ятрогений способствуют, с одной стороны,
тщательные
разъяснительные
психотерапевтические
беседы
с
пациентами, а с другой стороны, соблюдение максимальной
осторожности в разговоре.
Общероссийская общественная организация
«Ассоциация медицинских сестер России»
Этический кодекс медицинской сестры России
Разработан по заказу Ассоциации медицинских сестер России, 2010 г.
Ч А С Т Ь I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Этической основой профессиональной деятельности медицинской сестры
являются гуманность и милосердие. Принимая и разделяя общечеловеческие и
общемедицинские этические ценности, профессиональный корпус медицинских
сестер декларирует уникальность своей профессии и вытекающий из нее особый
характер этических взаимоотношений с коллегами и пациентами. Важнейшими
задачами профессиональной деятельности медицинской сестры являются:
комплексный всесторонний уход за пациентами и облегчение их страданий;
сохранение здоровья и реабилитация; содействие укреплению здоровья и
профилактика заболеваний.
Под комплексным всесторонним уходом в настоящем Кодексе понимается
56

57.

комплекс медико-социальных вмешательств, производимых медицинской
сестрой в составе мультидисципинарной бригады, оказывающей помощь
пациенту. Комплексный уход направлен на достижение наилучших результатов
медицинской помощи, в том числе, наивысшего качества жизни пациента в
конкретной ситуации, связанной со здоровьем и включает в себя: выполнение
врачебных назначений; вмешательств, выполняемых медицинской сестрой в
рамках независимой сестринской помощи; мероприятий, проводимых совместно
с другими участниками мультидисциплинарной бригады. Этический кодекс дает
четкие нравственные ориентиры профессиональной деятельности медицинской
сестры, призван способствовать консолидации, повышению престижа и
авторитета сестринской профессии в обществе, развитию сестринского дела в
России.
Положения Кодекса распространяются на всех медицинских сестер, независимо
от профиля деятельности, формы собственности учреждения здравоохранения,
ведомственной принадлежности и иных факторов, в том числе на практикующих
(частнопрактикующих) медицинских сестер, администраторов сестринского
дела всех уровней, преподавателей сестринского дела и медицинских сестер –
исследователей. Положения настоящего Кодекса должны рассматриваться во
взаимосвязи с правовыми нормами, стандартами сестринской практики,
клиническими
рекомендациями
и
другими
нормативными
актами,
регламентирующими сестринскую деятельность. При этом в вопросах
этического регулирования исполнения профессиональных обязанностей,
настоящий Кодекс имеет высший приоритет. Профессиональное сообщество
медицинских сестер несет ответственность за соблюдение положений
настоящего Кодекса перед пациентами, их семьями, социальными группами,
обществом в целом и своими коллегами.
Информационный блок № 2
Тема №3 «Медицина катастроф и неотложная доврачебная
помощь»
3.1 Основы сердечно-легочной реанимации
Терминальные состояния – это пограничные состояния между жизнью и
смертью, при которых происходит нарушение функции основных
жизненно-важных органов и систем: центральной нервной системы,
сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, с которыми сам
организм справиться не в состоянии.
К терминальным состояниям относятся:
- предагония;
- терминальная пауза;
- агония;
- клиническая смерть.
57

58.

Симптомы клинической смерти:
- отсутствие сознания (в сочетании с ниже перечисленными симптомами)
- отсутствие пульса на центральной артерии (общая сонная артерия)
- отсутствие дыхания
- расширенный зрачок, не реагирующий на свет, является
дополнительным признаком, так как не всегда быстро проявляется (через
0-60 секунд после прекращения кровообращения);
- АД – 0;
- арефлексия (нет роговичного рефлекса и нет реакции зрачка на свет);
- отсутствие мышечного тонуса;
- мертвенно-бледная или мертвенно-серая окраска кожных покровов,
цианоз;
- отсутствие тонуса гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры.
№
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАЛИЧИЯ СОЗНАНИЯ
Этапы
Обоснование
Исключите контакт с кровью и
Обеспечение личной
другими выделениями
безопасности.
пострадавшего.
Громко обратитесь к
Определите реакции
пострадавшему с каким – либо
пострадавшего на слуховые
вопросом.
раздражители.
Сожмите предплечье
Определите реакции
пострадавшего.
пострадавшего на тактильные
раздражители.
Сдавите мочку уха
Определите реакции
пострадавшего
пострадавшего на болевые
раздражители.
Разведите веки и осмотрите
Проверка реакции зрачков на
зрачки
свет.
(если зрачки расширены,
реакция отсутствует).
Отсутствие каких-либо реакций
со стороны пострадавшего
означает отсутствие сознания.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПУЛЬСА НА СОННОЙ АРТЕРИИ
№
1.
Этапы
Исключите контакт с кровью и
другими выделениями
пострадавшего.
Обоснование
Обеспечение личной защиты.
58

59.

2.
3.
4.
Нащупайте адамово яблоко
(кадык).
Поиск проекции сонной артерии.
Общая
сонная
артерия
пальпируется
на
середине
внутреннего
края
грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Переместите 4 пальца руки в Определение пульса с
углубление на шее со стороны, дальнейшей от Вас стороны
расположенной ближе к Вам, и может привести к пережатию
пальпируйте пульс в течение 5- дыхательных путей Вашей рукой.
10 секунд.
Определите наличие пульса.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАЛИЧИЯ ДЫХАНИЯ
№
Этапы
1. Исключите контакт с кровью и
другими выделениями
пострадавшего.
2. Положите свою руку на грудную
клетку или переднюю брюшную
стенку пострадавшего.
3. Приблизьте свое лицо ко рту и
носу пострадавшего.
Обоснование
Соблюдение личной
безопасности.
Контроль дыхательных
движений.
Ощущение струи воздуха при
выдохе и звука дыхания.
Реанимация, проведенная позднее 6 минут с момента наступления
клинической смерти не гарантирует восстановления личности человека.
Смерть мозга – это необратимые изменения вещества мозга, это
отсутствие электрических потенциалов на ЭЭГ. В настоящее время
смерть и смерть мозга считаются тождественными.
Показания и противопоказания к проведению
сердечно-лёгочной реанимации
СЛР должна начинаться при любой внезапной остановке сердца . По
ходу реанимации должны выясняться обстоятельства и наличие
показаний для СЛР. Если реанимация не была показана – её прекращают.
СЛР не показана в следующих случаях:
- при наличии признаков биологической смерти;
- если установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной
температуре окружающей среды) прошло больше 30 минут (после
остановки кровообращения в течение 20-30 минут в сердце ещё
сохраняются функции автоматизма и проводимости).
- у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями в терминальной
59

60.

стадии (злокачественные новообразования и т.п.). Диагноз тяжелого
хронического заболевания и прогрессивно ухудшающегося состояния
должны подтверждаться имеющимися у родственников больного
заключениями стационара и амбулаторными картами с записями
специалистов. При их отсутствии – реанимация проводится в полном
объёме.
- если имеется документация об отказе больного от проведения сердечнолегочной реанимации.
Примечание: СЛР не показана также в случае травм, не совместимых с
жизнью, ожогах кожи более 90 % , а также флотирующих двусторонних
множественных переломах рёбер. Вместе с тем детям в возрасте до 6 лет
реанимация проводится в любом случае.
СЛР может быть прекращена:
- если по ходу СЛР выяснилось, что она больному не показана;
- если при использовании всех доступных методов СЛР не отмечено
признаков эффективности в течение 30 минут;
- при возникновении опасности для здоровья проводящим реанимацию
лицам или ситуации, представляющей угрозу окружающим.
Возраст пациента не является основанием для отказа от СЛР.
Методика сердечно-лёгочной реанимации.
Реанимация – это система мероприятий, направленных на
восстановление или временное замещение утраченных или грубо
нарушенных
функций
организма
с
помощью
специальных
реанимационных
мероприятий
(компрессии
грудной
клетки,
искусственное дыхание, дефибрилляция и др.).
Профессор Питер Сафар в 1968 году сформировал классическую
схему проведения реанимационных мероприятий:
А (воздухоносные пути) – восстановление проходимости верхних
дыхательных путей
В (дыхание) – искусственная вентиляция лёгких
С (кровообращение) – непрямой или закрытый массаж сердца.
В настоящее время принципиальным является раннее
распознавание и раннее начало сердечно-легочной реанимации
(СЛР) очевидцами ОК, поскольку квалифицированная медицинская
помощь всегда будет оказана с задержкой (5-8 мин в лучших центрах
Европы).
Только два мероприятия СЛР – ранние компрессии грудной клетки
(непрямой массаж сердца) и ранняя дефибрилляция – увеличивают
выживаемость больных с ОК. Раннее начало компрессий грудной клетки
увеличивает выживаемость больных в 2-3 раза. Компрессии грудной
60

61.

клетки и дефибрилляция, выполненные в течение 3-5 мин от ОК,
обеспечивают выживаемость 49-75%.
Реанимационные мероприятия подразделяются на
основные
(базисные) и расширенные. Основные (базисные) реанимационные
мероприятия проводятся без аппаратуры, инструментария и
медикаментов не только медицинскими работниками, но и лицами без
медицинского образования, при наличии соответствующей подготовки и
навыков. Расширенные реанимационные мероприятия могут быть
проведены лишь специально подготовленными медицинскими
работниками с применением специальной аппаратуры, инструментария и
медикаментов.
Условия проведения реанимации:
- горизонтальное положение больного
положение больного на твёрдой
поверхности
больной должен лежать на уровне
колен реаниматора
расстегнуть стесняющую одежду
(галстуки, воротнички у рубашек, ремень
на поясе - профилактика травмы печени).
Этап А – Восстановление проходимости верхних дыхательных
путей
При клинической смерти всегда
существует
регургитация:
из-за
расслабления кардиального сфинктера
желудка содержимое перетекает в
дыхательные пути. Поэтому всегда
больного,
прежде
всего,
следует
повернуть на бок (кроме травм черепа и
позвоночника) и пальцем руки (в
перчатках),
обёрнутым
марлевой
салфеткой, удалить из полости рта всё
содержимое. Можно для этих целей использовать ручной аспиратор.
У пожилых людей по стандартам
сестринской
деятельности
съёмные
зубные протезы не удаляются для
обеспечения более тесного контакта с
полостью рта реаниматора. Также
необходимо обратить внимание на
положение
языка:
при
обычном
61

62.

положении язык не трогают, а если язык запал, его извлекают и
фиксируют языкодержателем (показан при черепно-мозговых травмах,
травмах
одноразовым воздуховодом (наиболее эффективный метод), самый
простой способ устранения западения языка - запрокидывание головы
назад.
Так как в состоянии клинической смерти у больного, находящегося в
положении на спине, корень языка обтурирует гортанный отдел глотки,
для эффективного проведения ИВЛ необходимо запрокинуть голову
больного, т.е. под его плечи положить валик высотой 10-15 см (сделать
из верхней одежды, подушки) – если необходимо провести больному
только ИВЛ.
Валик использовать
нельзя при подозрении
на травму позвоночника
или черепно-мозговую
травму. В этом случае
используется тройной
прием Сафара: встают лицом к ногам больного, смещают нижнюю
челюсть книзу, надавливая большим пальцем на подбородок, а затем с
помощью трех пальцев, помещенных на углах челюсти, выдвигают
вперед.
Этап В – Искусственная вентиляция лёгких
Искусственная вентиляция лёгких - это вдувание воздуха или
обогащённой кислородом смеси газов в лёгкие пациента без или с
применением специальных устройств.
При проведении ИВЛ методом «изо рта в рот» каждый искусственный
вдох нужно производить в течение 1 секунды (не форсированно),
одновременно наблюдая за экскурсией грудной клетки с целью
достижения оптимального дыхательного объема и предотвращения
попадания воздуха в желудок. Дыхательный объем должен составлять
400–600 мл (6–7 мл/кг), частота дыхания — 12-14/мин с целью
недопущения гипервентиляции.
Методика «изо рта в рот»:
Встаём с любой стороны от больного. Одной рукой поддерживаем
пострадавшего под шею, второй рукой основанием ладони давим на лоб
пострадавшего и одновременно, большим и указательным пальцами
зажимаем ему нос (чтобы весь вдуваемый воздух пошел в дыхательные
пути пострадавшего), делаем глубокий вдох в себя, плотно обхватываем
губами широко открытый рот больного и делаем глубокий выдох, в этот
момент краем глаза следим за движением грудной клетки. Если грудная
62

63.

клетка поднялась, дыхательные пути проходимы и реанимацию можно
продолжать (критерий правильно проводимой ИВЛ). Если грудная
клетка не поднялась, значит, воздух пошёл в желудок, реанимация далее
не проводится, а заново восстанавливают проходимость дыхательных
путей. Воздух из желудка путем надавливания на надчревную область не
удаляется, т.к. возрастает опасность регургитации.
Визуальный контроль
эффективности ИВЛ
ИВЛ с помощью мешка Амбу:
Более эффективный способ: больной
получит больше кислорода, реаниматор
затратит меньше физических сил. Особенно
необходим при полиомиелите, бешенстве,
туберкулёзе, отравлениях газами, СПИДе, т.е.
если возможно инфицирование реаниматора.
В связи с опасностью инфицирования
реаниматора при контакте со слизистой оболочкой рта и носа, а также
для повышения эффективности ИВЛ используют ряд приспособлений:
(одноразовая салфетка с клапаном, ларингеальная маска, одноразовый
пероральный воздуховод с клапаном, лицевая маска с одноразовым
клапаном, мешок АМБУ).
Если средств защиты нет, можно привлекать родственников к
проведению ИВЛ.
В Европейских рекомендациях про проведению сердечно-лёгочной
реанимации 2010 года предлагается
использование технически
простых в сравнении с интубацией трахеи, но одновременно надежных
методов протекции дыхательных путей:
а) использование ларингеальной маски. Кроме стандартных
ларингомасок допускается использование ларингомаски I-gel, имеющей
повторяющую форму гортани нераздувающуюся манжетку из
термопластичного эластомерного геля, при постановке которой
необходимы элементарные навыки;
б) использование двухпросветного воздуховода Combitube; при
данном методе обеспечения проходимости дыхательных путей она будет
63

64.

гарантирована при любом расположении трубки воздуховода — как в
пищеводе, так и в трахее.
Ларингеальный
масочный
воздуховод – интубационная трубка,
которая
не
проходит
через
голосовую щель в трахею, а имеет
на дистальном конце миниатюрную
маску, которую надевают на
гортань. Манжетку, прилегающую к
краю маски, раздувают вокруг
гортани,
обеспечивая
герметичность. Ларингеальная маска
имеет множество преимуществ, в
том числе позволяет обойтись без разгибания головы в шейном отделе,
если есть к этому противопоказания.
Этап С – Непрямой массаж сердца
Закрытый массаж сердца является наиболее простым и быстрым
способом экстренного искусственного поддержания кровообращения.
Его проводят до момента восстановления самостоятельной сердечной
деятельности, обеспечивающей минимально необходимый уровень
кровообращения.
Представление
о
механизме
восстановления
кровообращения претерпели существенные изменения. Проводя массаж
сердца, мы осуществляем массаж всех органов грудной клетки, и, прежде
всего легких, что обеспечивает приток крови к сердцу. Также вдувание
воздуха в легкие обеспечивает дополнительное внутрилёгочное давление,
что тоже способствует увеличению притока крови к сердцу.
При
проведении непрямого массажа
ладонь первой руки необходимо располагать на два поперечных пальца выше
мечевидного отростка грудины или на границе средней и нижней трети грудины
или у мужчин и у детей на уровне сосковой линии. Реаниматор может стоять с
любой стороны от больного. Ладонь первой руки должна располагаться
64

65.

перпендикулярно грудине, пальцы и руки в локтевых суставах должны быть
прямыми. Надавливать на грудную клетку необходимо за счет силы тяжести
всего тела.
При этом грудина
должна прогнуться на
5-6 см у взрослого
человека (или на 1/3
передне-заднего
размера
грудной
клетки).
Было доказано, что соотношение числа компрессий к частоте
дыхания без использования ларингеальной маски или воздуховода
Combitube (и с использованием их) как для одного, так и для двух
реаниматоров должно составлять 30 : 2 и осуществляться с паузой на
проведение ИВЛ (риск развития аспирации!). Такое соотношение
обеспечивает наиболее оптимальное соотношение между кровотоком
и доставкой кислорода.
Осложнения, возникающие при проведении непрямого массажа
сердца: травма лёгких, травма сердца, травма печени, травма рёбер. Если
точно выполнять процедуру - риск повреждений будет сведён к
минимуму!
Необходим постоянный контроль за эффективностью закрытого
массажа сердца и ИВЛ!
Повысить качество оказания медицинской помощи на
догоспитальном этапе могут механические устройства для проведения
компрессии грудной клетки: кардиопамп и автоматическая система Lucas.
Кардиопамп- устройство для усложнённой СЛР методом активной
компресии-декомпресии. Присасывается к грудине в момент первой
компресии. При подъёме ручки осуществляется активная декомпрессия
(диастола). Глубина компрессий 5-6 см, частота более 100 в мин,
соотношение фаз 1:1.
65

66.

Кардиопамп
Система Lucas
Система Lucas перемещается вместе с пациентом с места
происшествия в машину скорой помощи. Она продолжает выполнять
эффективные компрессии грудной клетки, что позволяет избежать
снижения давления в коронарных сосудах и поддержать адекватное
кровообращение у пациента во время транспортировки. Медицинский
персонал может оставаться на своих местах пристёгнутый ремнями
безопасности во время движения, при этом система продолжает
выполнять компрессии. Автоматические компрессии исключают
возникновение усталости у реаниматора и позволяют высвободить
персонал, который может сконцентрироваться на выполнении других
задач.
Алгоритм базовых реанимационных мероприятий
(“Методические рекомендациями по проведению сердечно-легочной
реанимации” Европейского Совета по реанимации 2010 г.)
1. Убедиться в безопасности для себя, пострадавшего и окружающих;
устранить возможные риски.
2. Проверить реакцию пострадавшего: аккуратно встряхнуть его за плечи
и громко спросить “Что с Вами?”. Не следует тратить время на проверку
пульса на сонной (или другой) артерии – это недостоверный метод.
3. Принять решение:
• если пострадавший реагирует – оставить его в том же положении,
попытаться выяснить причины происходящего и позвать на помощь,
регулярно оценивать состояние пострадавшего;
• если пострадавший не реагирует – громко позвать на помощь,
повернуть на спину и открыть дыхательные пути путем запрокидывания
головы и подтягивания подбородка – рукой нужно надавить на лоб, а
другой рукой подтянуть подбородок. Альтернативный способ –
66

67.

запрокидывание головы путем подведения одной руки под шею
больного, а другой – на лоб пострадавшего.
4. Поддерживая дыхательные пути открытыми необходимо увидеть,
услышать и почувствовать дыхание, наблюдая за движениями грудной
клетки, прислушиваясь к шуму дыхания и ощущая движение воздуха на
своей щеке. Исследование продолжать не более 10 сек.
Принять решение: дыхание нормальное, ненормальное или отсутствует.
Необходимо помнить о том, что у 40% пострадавших в первые минуты
после остановки кровообращения может развиваться агональное дыхание
(редкие, короткие, глубокие судорожные дыхательные движения) или
другие патологические типы дыхания. Агональное дыхание может
возникнуть во время проведения компрессий грудной клетки как признак
улучшения перфузии головного мозга, но не признак восстановления
спонтанного кровообращения. Если возникают сомнения в характере
дыхания – вести себя так, как будто дыхание патологическое. Таким
образом, отсутствие сознания и дыхания (или патологическое дыхание) –
признаки остановки кровообращения и показания к началу СЛР.
5. Принять решение:
а. если пострадавший дышит нормально – поместить его в боковое
стабильное положение (см. ниже), вызвать скорую помощь, регулярно
оценивать состояние и наличие нормального дыхания;
b. если у пострадавшего патологический тип дыхания или оно
отсутствует – попросить окружающих вызвать помощь и принести
автоматический наружный дефибриллятор (или сделать это
самостоятельно по мобильному телефону). Вы можете покинуть
пострадавшего
для
доставки
автоматического
наружного
дефибриллятора только в том случае, если он в шаговой доступности.
Начать компрессии грудной клетки:
• встать на колени сбоку от пострадавшего;
• расположить основание одной ладони на центре грудной клетки
пострадавшего (т.е. на нижнюю половину грудины);
• расположить основание другой ладони поверх первой ладони;
• сомкнуть пальцы рук в замок и удостовериться, что вы не оказываете
давление на ребра; выгнуть руки в локтевых суставах; не оказывать
давление на верхнюю часть живота или нижнюю часть грудины;
• расположить корпус тела вертикально над грудной клеткой
пострадавшего и надавить на глубину как минимум на 5 см, но не более 6
см;
• обеспечивать полную декомпрессию грудной клетки без потери
контакта рук с грудиной после каждой компрессии;
• продолжать компрессии грудной клетки с частотой от 100 до 120/мин;
67

68.

• компрессии и декомпрессии грудной клетки должны занимать равное
время;
• компрессии грудной клетки следует проводить только на жесткой
поверхности. Необходимо выпустить воздух из противопролежневых
матрасов перед началом СЛР, используя специальный экстренный
клапан;
• при выполнении БРМ в ограниченных по площади пространствах,
компрессии возможно выполнять через голову пострадавшего или, при
наличии двух спасателей, стоя над пострадавшим с расставленными
ногами.
6. Компрессии грудной клетки необходимо сочетать с искусственными
вдохами (“изо рта в рот”, “изо рта в нос”, “изо рта в трахеостому”):
• после 30 компрессий открыть дыхательные пути, как было описано
выше;
• зажать крылья носа большим и указательным пальцами руки,
расположенной на лбу;
• открыть рот, подтягивая подбородок;
• сделать нормальный вдох и плотно охватить своими губами рот
пострадавшего;
• произвести равномерный вдох в течение 1 сек, наблюдая при этом за
подъемом грудной клетки, что соответствует дыхательному объему
около 500-600 мл (признак эффективного вдоха); избегать
форсированных вдохов;
• поддерживая дыхательные пути открытыми, приподнять свою голову и
наблюдать за тем, как грудная клетка опускается на выдохе;
• Принять решение: если первый искусственный вдох оказался
неэффективным, перед следующим вдохом необходимо удалить
инородные тела изо рта пострадавшего, проверить адекватность
открывания дыхательных путей. Не следует делать более 2-х попыток
искусственных вдохов;
• сделать еще один искусственный вдох. Всего необходимо сделать 2
искусственных вдоха, которые должны занять не более 5 сек. Следует
избегать гипервентиляции, которая ухудшает венозный возврат к сердцу.
• возможная альтернатива проведения БРМ для лиц без
медицинского образования – выполнение только непрерывных,
качественных компрессий грудной клетки с частотой 100-120/мин.
Тем
не
менее,
полноценные
БРМ
(компрессии+дыхание)
предпочтительны. БРМ без искусственного дыхания неприемлемы при
гипоксической ОК (утопление, обструкция дыхательных путей
инородным телом и др.)
68

69.

7. После этого сделать 30 компрессий грудной клетки и далее
продолжать СЛР в соотношении компрессии: вентиляции 30:2.
Компрессии грудной клетки должны выполняться с минимальными
перерывами.
8. Реанимационные мероприятия прекращают только при признании их
абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти,
а именно:
a. при констатации смерти человека на основании смерти головного
мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного
комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;
b. при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на
восстановление жизненно важных функций в течение 30 мин.
9. Реанимационные мероприятия не проводятся:
a. при наличии признаков биологической смерти;
b. при наступлении состояния клинической смерти на фоне
прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний.
СЛР двумя спасателями: один спасатель выполняет компрессии грудной
клетки, другой – искусственную вентиляцию. Спасатель, выполняющий
компрессии грудной клетки, громко считает количество компрессий и
отдает команду второму спасателю на выполнение 2-х вдохов. Спасатели
меняются местами каждые 2 мин.
Лекарственные средства, используемые при проведении СЛР:
адреналин (эпинефрин) 1мг в/в, эндорахеально, внутрикостно
атропин1мл 0,1% р-ра1мг в/в, эндорахеально
Критерии адекватности проведения реанимации:
- изменение цвета кожи, она становится менее бледной, серой или
цианотичной;
- сужение зрачков, если они были расширены, с появлением реакции
зрачков на свет;
- появление пульсового толчка на сонной и бедренной артерии, а иногда
и на лучевой артерии;
- определение артериального давления на уровне 60-70 мм рт. ст. при
измерении на плече;
- иногда – появление самостоятельных дыхательных движений (хороший
прогноз).
Прекращение реанимационных мероприятий: возможно, если при
использовании всех доступных методов не отмечены признаки
эффективности в течении 30минут. При этом следует иметь ввиду, что
указанные 30 минут необходимо считать не от начала проведения СЛР, а
с того момента, когда она перестала быть эффективной, т.е. через 30
69

70.

минут отсутствия электрической активности сердца, сознания и
спонтанного дыхания или с момента последней остановки сердца. СЛР
более 30 минут редко сопровождается восстановлением спонтанного
кровообращения.
СЛР в педиатрии
- Контроль пульса у детей до года лучше проводить не на сонной
артерии, а на плечевой, прижимая её по внутренней поверхности плеча в
средней его части к плечевой кости.
- При проведении ИВЛ грудным детям воздух вдувают через нос и рот
одновременно; следует ограничиваться тем объёмом, который необходим
для поднимания грудной клетки. Необходимо использовать специальные
детские мешки Амбу.
Техника закрытого массажа
сердца верно
Техника закрытого массажа
сердца неверно
Техника массажа сердца у детей старшего возраста
Сердце у маленьких детей расположено
несколько выше, чем у взрослых. Точка
компрессии
находится
под
линией,
соединяющей соски.
3акрытый массаж сердца детям до года
проводят двумя
пальцами, продавливая
грудину на 1,5-2 см. У более старших детей на
3 см.
Детям дошкольного возраста закрытый
массаж сердца проводят основанием
ладони. Более старшим детям – так же, как
и взрослым. Прекордиальный удар детям
не проводят.
Алгоритм поддержания жизни детей.
Базовая реанимация.
1.
2.
3.
Нет реакции?
Позвать на помощь.
Открыть дыхательные пути.
70

71.

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Нет нормального дыхания?
Сделать 5 искусственных вдохов.
Нет признаков жизни?
Сделать 15 компрессий грудной клетки.
Сделать 2 искусственных вдоха.
Сделать 15 компрессий грудной клетки.
После 1 минуты СЛР вызвать бригаду СЛР.
Констатация биологической смерти
Достоверные признаки биологической смерти:
1. Помутнение и высыхание роговицы.
2. «Кошачий зрачок» – при сдавливании глазного яблока пальцами в
горизонтальном направлении широкий зрачок принимает форму
веретена.
3. Трупные пятна (оценивают через 2 часа с момента наступления
смерти).
4. Трупное окоченение (оценивают через 2 часа с момента наступления
смерти).
Совокупность признаков, позволяющая констатировать биологическую
смерть до появления достоверных признаков:
1. Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на сонных артериях,
тоны сердца не выслушиваются и нет биоэлектрической активности
сердца)
2. Время отсутствия сердечной деятельности достоверно установлено
более 30 мин (в условиях нормотермии)
3. Отсутствие дыхания.
4. Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.
5. Отсутствие роговичного рефлекса.
6. Наличие посмертного гипостаза (гипостатических пятен) в отлогих
частях тела.
Указанные признаки не являются основанием для констатации
биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого
охлаждения тела менее 32 градусов или на фоне действия угнетающих
центральную нервную систему медикаментов.
71

72.

3.2 Доврачебная помощь и особенности проведения
реанимационных мероприятий при экстремальных воздействиях
Ожоги
В зависимости от поражающего фактора различают ожоги
термические, химические, электрические и лучевые, при которых в
основном страдает кожный покров, значительно реже – другие глубже
расположенные анатомические образования.
Термические ожоги возникают вследствие непосредственного
воздействия на кожный покров пламени, пара, горячих жидкостей и
мощного теплового излучения.
Химические ожоги возникают в результате попадания на кожу
агрессивных веществ, чаще – крепких растворов кислот и щелочей,
способных в течение короткого времени вызывать омертвение тканей.
Тяжесть местных и общих проявлений ожогов зависит от глубины
повреждения тканей и площади пораженной поверхности. Различают
следующие степени ожогов.
Диагностика ожога I степени не представляет трудности; он
распознается по наличию покраснения, припухлости кожи и местному
повышению температуры.
Для ожогов II и III степени характерно появление пузырей, однако
четко отдифференцировать эти степени поражения не всегда легко.
Пузыри могут возникнуть сразу после ожога или спустя некоторое время.
Размеры и форма пузырей бывают различными. Иногда они огромные и
сливающиеся. Содержимое больших пузырей постепенно загустевает,
становится желеобразным в связи с выпадением фибрина и обратным
всасыванием воды.
Ожоги II степени определяют по наличию небольшого
ненапряженного и неразрушенного пузыря с жидким слегка
опалесцирующим или светло-желтым содержимым. После снятия пузыря
обнажаются глубокие слои эпидермиса с характерным розовым цветом.
Прикосновение к обнаженному дну пузыря, особенно смоченным в
спирте шариком, вызывает резкую болезненность, что указывает на
сохранившуюся
жизнеспособность
глубжележащих
тканей
и
поверхностный характер ожога.
При ожогах IIIА степени наблюдается большой напряженный или
лопнувший пузырь. Содержимое пузыря бывает более насыщенного
72

73.

желтого цвета, желеобразной консистенции. Если пузырь разрушен, то
дно его розовое, влажное, с нормальной или пониженной чувствительностью, определяемой спиртовой пробой или уколом иглой.
При ожогах, вызванных горячими жидкостями или паром, кожа
становится серовато-белой, тестоватой консистенции с четко
выраженными порами, что придает ей вид «лимонной корочки». Границы
поражения нечеткие, может также образоваться струп, имеющий при
ожогах IIIА степени светло-желтый, коричневый или серый оттенок.
Спустя 7-14 дней, когда начинает отторгаться некротический струп, на
фоне грануляций заметны островки эпителизации, исходящие из
сохранившихся придатков кожи.
При ожогах IIIБ степени пузыри содержат явно геморрагическую
жидкость. Если пузырь разрушен, то дно его представляет собой
суховатую тусклую ожоговую рану белесоватого цвета, иногда с
мраморным рисунком. Болевая чувствительность при прикосновении или
уколах в этой области снижена или совсем отсутствует. Если же имеется
струп, то при ожогах ШБ степени он более темный, чем при ожогах 1ПА
степени, имеет желтый, серый или все оттенки коричневого цвета.
Для ожогов IV степени характерен еще более плотный коричневого
или черного цвета струп различной толщины, через который может
просматриваться сеть тромбированных поверхностных вен. При этом
поражается не только кожа, но и лежащие под ней ткани, вплоть до
обугливания.
При глубоких ожогах кислотой обычно формируется сухой плотный
струп темно-коричневого цвета (коагуляционный некроз), а при
поражении щелочью струп первые 2-3 суток мягкий (колликвационный
некроз) светло-серого цвета, рыхлый, а в дальнейшем он подвергается
гнойному расплавлению или высыхает. Коагуляционный струп
препятствует проникновению кислоты в ткани.
Для определения площади ожога
используется
так
называемые
«правила девяток» и «ладони».
Согласно первому у взрослого
человека в процентном отношении к
общей поверхности тела голова
составляет 9%, одна верхняя
конечность – 9%, одна нижняя
конечность – 18%, передняя и задняя
поверхность тела – 18%, половые
органы и промежность – 1% общей
поверхности тела.
73

74.

Правило «ладони» – площадь ладони больного равна 1% площади
тела.
Ожоговый шок возникает в результате
массивного
термического
(химического)
поражения тканей более 10%. Причины шока:
боль и плазмопотеря. Основные клинические
признаки ожогового шока: сохранение на
протяжении нескольких часов величины
артериального давления ниже 100 мм рт. ст.,
стойкая олигурия (менее 30 мл/ч) или даже
анурия, субнормальная температура тела,
упорная рвота, моча черная с запахом гари. В
ранние сроки отмечаются двигательное
возбуждение, а спустя несколько часов –
бледность и сухость кожных покровов,
озноб, тахикардия, иногда развивается парез
желудочно-кишечного тракта. Сознание, как
правило, сохранено.
Продолжительность периода шока – от 10-12 ч до 2-3 суток.
Действия медицинской сестры при термических ожогах
Действия
Обоснование
1. Вывести (вынести) из зоны Прекратить контакт с высокой
температурой.
огня.
2. Снять горящую одежду или Прекратить контакт с высокой
температурой.
залить водой.
3.
Уложить
или
усадить Профилактика коллапса.
пострадавшего в зависимости от
локализации ожога.
4. Определить площадь ожога.
Оценка состояния пострадавшего:
при ожогах более 10% может
5 . Измерить АД и пульс.
74

75.

развиться ожоговый шок.
Пострадавший
нуждается
срочной врачебной помощи.
Восполнить плазмопотерю.
Профилактика инфицирования.
6. Вызвать скорую помощь
8. Щелочное питье 1-1,5 литра.
9. На ожоговую поверхность
наложить сухую асептическую
повязку. Пузыри не вскрывать.
10. При обширных и глубоких
ожогах
транспортная
иммобилизация.
11. Профилактика столбняка в
условиях ЛПУ.
в
Приготовить аппаратуру, инструментарий и лекарственные
препараты: систему для внутривенного вливания, шприцы и иглы для
внутримышечных и подкожных инъекций; стерильный материал для
обработки раны: 50% анальгин, 1% промедол, таламонал, 4% раствор
гидрокарбоната натрия, раствор Рингера, 0,9% натрия хлорида.
Оценка достигнутого: состояние пострадавшего стабильное.
Действия медицинской сестры при химических ожогах
Действия
Обоснование
1. Вызвать скорую помощь.
Пострадавший
срочно
2. Пострадавшего раздеть и удобно нуждается в помощи врача
расположить.
3. Ожоговую поверхность промыть Прекратить
действие
проточной водой в течение 15-20 химического вещества
минут.
4.При ожоге пищевода и желудка –
промыть желудок зондовым методом.
5. На ожоговую поверхность наложить Профилактика инфицирования
сухую асептическую повязку.
6.Профилактика столбняка в условиях
ЛПУ.
Особенности промывания желудка при химическом ожоге: больной
находиться в горизонтальном положении на боку, зонд введен в желудок,
больной пьет воду сам (промывается слизистая полости рта и пищевода),
а по зонду вода выливается из желудка.
Подготовить лекарственные препараты и инструментарий: система
для внутривенного вливания, шприцы и иглы. Стерильный материал для
обработки ожоговой поверхности 2% раствор натрия бикарбоната, 1%
75

76.

раствор уксусной или 2% раствор борной кислоты, 50% анальгин, 1%
промедол, морфин.
Оценка достигнутого: состояние пострадавшего стабилизировалось,
боли уменьшились, АД и пульс стабильные.
Обязательная госпитализация подлежат: все ожоги более 10%,
пострадавшие с ожогами головы, кистей, стоп, ожоги верхних
дыхательных путей, дети и старики.
Электротравма
Электротравма – патологическое состояние, обусловленное воздействием на пострадавшего электрического тока или молнии. На ее
долю приходится более 2,5% всех травм, она сопровождается
значительной (до 20%) летальностью.
Причинами электротравмы чаще служат несоблюдение правил
техники безопасности при работе с электроприборами, их неисправность,
обрыв электропроводов, а у детей – шалости и недосмотр взрослых.
Особый вид элсктротравмы – поражение атмосферным электричеством – молнией. Чаще поражаются люди, находящиеся во время
грозы вблизи электрооборудования, работающего телевизора и радиоприемника, разговаривающие по телефону и т. д. У пострадавших на
кожных покровах определяются так называемые знаки молнии,
представляющие собой древовидные разветвления, полосы светлорозового или красного цвета, появление которых объясняется расширением капилляров в области контакта молнии с телом. В случаях с
благоприятным исходом знаки молнии в течение нескольких дней
самостоятельно исчезают.
В зависимости от общего состояния пострадавших выделяют 4
степени тяжести электротравмы:
I степень – судорожное сокращение мышц без потери сознания;
II – судорожное сокращение мышц с потерей сознания;
III – судорожное сокращение мышц с потерей сознания и сердечными
или легочными нарушениями;
IV – клиническая смерть.
Субъективные ощущения при электротравме разнообразные – от
легкого толчка до жгучей боли, судорожного сокращения мыши, дрожи.
После прекращении действия тока пострадавший нередко ощущает
усталость, тяжесть во всем теле, угнетение или возбуждение.
При электротравме I и II степени могут возникнуть нервно-психические расстройства и симптомы повышения внутричерепного давления. При электротравме III степени, кроме этого, отмечаются глухость
тонов сердца, тахикардия, иногда аритмия.
76

77.

При легкой степени поражения эти явления купируются в течение 1-2
дней. При тяжелом поражении наблюдаются стойкие изменения
сердечно-сосудистой системы, вплоть до фибрилляции миокарда.
Больным требуется длительная и интенсивная терапия.
Местное поражение тканей проявляется электроожогами, которые
образуются в местах входа и выхода тока, где электрическая энергия
переходит в тепловую. Чем выше напряжение, тем тяжелее ожоги.
Действие медицинской сестры при электротравме
Действия
Обоснование
1.
Соблюдать
правила
личной Профилактика
поражения
безопасности (не трогать источник тока током
медицинского
голыми руками, не подходить к персонала
пострадавшему, если он лежит на
влажной почве).
2. Прекратить контакт с токонесущим Прекращение
воздействие
предметом.
тока на организм.
3. Вызвать скорую помощь.
Пострадавший нуждается в
срочной врачебной помощи
4. Пострадавшего уложить.
5. Определение наличия сознания.
Контроль состояния
6. Измерить АД и пульс.
7.В случае отсутствия пульса и дыхания
действовать по стандарту «клиническая
смерть».
8. На «метки тока» наложить сухую, Профилактика
асептическую повязку.
инфицирования
1. При глубоких ожогах – наложение Профилактика осложнений.
транспортной шины.
Подготовить
аппаратуру,
инструментарий, лекарственны препараты: систему для внутривенного
вливания, шприцы, иглы для внутримышечных и подкожных инъекций.
77

78.

Кислород, мешок Амбу, набор для интубации, дефибриллятор.
Асептический материал для перевязки. 0,5 % реланиум (сибазон), 0,1 %
адреналин, 2% лидокаин, изотонический раствор хлорида натрия,
препараты калия.
Оценка достигнутого: состояние улучшилось, кожные покровы
порозовели, дыхание улучшилось, пульс и АД стабильные. Состояние
ухудшилось, пульс и дыхание отсутствуют, сознания нет - перейти к
действиям по стандарту "клиническая смерть".
При любой степени электротравмы пострадавшие должны быть
госпитализированы из-за возможности развития отдаленных осложнений
в виде нарушения сердечного ритма и остановки сердца.
Транспортировка
обязательно
проводится
в
сопровождении
медработника.
Поражения холодом
Холодовые травмы различаются по области поражения тканей
организма человека (общие и местные) и их глубине.
Общее охлаждение (гипотермия, замерзание) – снижение температуры
организма до 35 °С и ниже, сопровождается нарушением обмена и
угнетением жизненных функций организма.
Отморожение – повреждение тканей тела в результате воздействия
низкой температуры.
Ознобление – безмикробное воспаление кожи, вызванное длительным
охлаждением.
В ряде случаев ознобление и обморожение могут встречаться
изолированно от гипотермии.
Причины холодовых травм
Отморожению может способствовать ряд условий:
• длительное воздействие холода или ветра;
• нарушение нормального кровообращения - неподвижное положение,
тесная обувь;
• повышенная влажность - промокшая обувь и одежда.
Отморожение может наступить не только зимой, но и весной и осенью
при температуре +11°С, особенно в сырую погоду.
Наиболее
подвержены
отморожению
лица,
страдающие
недостаточностью кровообращения: облитерирующим эндартериитом,
варикозным расширением вен, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также повышенной потливостью ног.
Ознобление возникает при постоянном, хотя и несильном охлаждении
кожи, например при работе на улице в холодную или в сырую погоду
(наиболее подвержены моряки, рыбаки и т. д.). Чаще всего ознобление
встречается на фоне неполноценного питания, нервных и эндокринных
78

79.

расстройств,
витаминной
недостаточности
и
обусловлено
функциональной недостаточностью мелких кровеносных сосудов.
Клиническая картина холодовых травм
Общее охлаждение может наступить внезапно (например, при падении в ледяную воду) или развиваться медленно (например, у заблудившихся в лесу, у пожилых людей, проживающих в плохих жилищных
условиях).
Различают, три степени гипотермии в основе классификации лежит
оценка температуры тела пострадавшего и двигательной активности
(адинамия, ступор, судороги).
Степени тяжести гипотермии
Степень
тяжести
Ректальна
Клинические
я
проявления
тем-ра*,
°С
Легкая
34-35
Общая заторможенность, озноб, кожные
(адинамическа
покровы бледные и синюшные, «гусиная
я)
кожа», болезненные при прикосновении.
Пульс слабый, редкий – замедляется до 60 уд/
мин. и менее. Сознание ясное. Рефлексы
сохранены. Возможны местные отморожения
1-2 степени.
Умеренная
30-34
Угнетение сознания до сопора. Кожные
(ступорозная)
покровы холодные, «мраморный» цианоз.
Пульс замедляется до 50 уд/мин. и менее.
Снижается
АД,
урежается
дыхание.
Двигательная активность резко падает.
Мышечная дрожь сменяется параличом
мышц,
рефлексы
ослаблены.
Болевая
чувствительность исчезает. Местные отморожения.
Тяжелая
Ниже 30 Коматозное
состояние
с
судорогами,
(судорожная)
коллапсом. Снижение частоты пульса до 30
уд/мин
и
менее.
Дыхание
редкое,
поверхностное, аритмичное, как и пульс едва
улавливаются.
Рефлексы
и
болевая
чувствительность отсутствуют. Значительные
местные
отморожения.
При
прогрессировании охлаждения наступает
79

80.

смерть.
* Примечание: температура, измеряемая в подмышечной впадине,
обычно на 1ºС и более ниже, чем ректальная.
При отморожениях вначале ощущается чувство холода, а затем –
онемение, при котором исчезают боли и чувствительность. Наступившая
анестезия делает незаметным продолжающееся воздействие низкой
температуры, что чаще всего является причиной тяжелых необратимых
изменений в тканях. Выделяют два периода развития отморожений.
I период – дореактивный (до согревания):
- пострадавшая часть бледна, нечувствительна, иногда плотна на ощупь;
- спазм сосудов приводит к нарушению кровотока и расстройству
питания тканей.
II период – реактивный (после согревания). Появляются признаки
некроза тканей:
- кровоток замедляется;
- возникает воспаление;
- развивается отек тканей;
- появляются пузыри на коже;
- кровеносные сосуды закупориваются, что приводит к омертвению
тканей.
В реактивном периоде окончательно поражаются тканевые структуры.
Обычно это выявляется впоследствии, и отморожение оказывается более
распространенным и глубоким, чем это определялось вначале.
Установить степень отморожения возможно только после отогревания
пострадавшего, в отдельных случаях – через несколько дней. По
тяжести и глубине различают 4 степени отморожения (рис. 1).
Отморожение
Поверхностное
I степень
Побледнение
кожи с потерей
чувствительнос
ти
После
согревания
–
покраснение и
синюшность
кожи
с
небольшой
II степень
Омертвение
поверхностных
слоев кожи
Глубокое
III степень
IV степень
Омертвение всех Омертвение
слоев кожи
кожи
и
глубоких тканей
После
После согревания
согревании
– –
пузыри
с
пузыри
с геморрагической
прозрачной или жидкостью
и
белой
багровым дном.
жидкостью.
Мучительные
80
Поврежденную
часть отогреть
не удается, она
холодная,
нечувствительн
ая.
Кожа

81.

припухлостью, Кожа багрово- боли
при покрывается
чувством
синяя, выражен отсутствии
пузырями
с
жжения
и отек.
чувствительност черной
болезненностью
и тканей.
жидкостью.
, парестезии.
Все
явления Длительно
Заживление
Заживление
проходят через сохраняются
медленное,
очень
несколько дней, значительные
вторичным
медленное.
в т.ч. зуд и боли. Заживает натяжением.
Развивается
шелушение,
без рубца.
Развивается
гангрена.
повышенная
гангрена.
чувствительнос
ть к холоду.
Действие медицинской сестры при отморожении
Действия
Обоснование
1. Завести в теплое помещение и
уложить.
2. Согреть, положить грелку на места Нормализовать температуру
скопления сосудов (сонная, бедренная, тела.
подмышечная артерии).
3. Горячее питьё
4. Измерить АД, пульс
Оценить
состояние
пострадавшего
5. Вызвать "скорую помощь".
Пострадавший нуждается в
помощи
6. На участки отморожения положить Профилактика
термоизолирующую
асептическую инфицирования, охлаждения,
повязку (стерильная салфетка, вата, восстановление
Повязка
полиэтиленовый мешок, фиксирующие кровообращения.
в
первом
туры бинта). Запрещается растирать накладывается
поврежденные
участки
снегом, дореактивном периоде.
варежками.
7. При III-IV степени отморожения Профилактика осложнений.
наложить транспортную шину.
8. Профилактика столбняка.
В условиях ЛПУ.
Приготовить аппаратуру, инструментарий и лекарственные
препараты: систему для внутривенного вливания, шприцы, иглы для
внутримышечных и подкожных инъекций, 10% кофеин, 0,9% натрия
хлорид, 4% натрия гидрокарбонат, 5% глюкоза.
Оценка достигнутого: состояние пострадавшего улучшилось, боли
уменьшились, пульс и АД стабильны.
81

82.

Действие медицинской сестры при общем охлаждении
Действия
Обоснование
1.Снять мокрую одежду, одеть,
закутать в сухое.
2.Вызвать "Скорую помощь".
Пострадавший нуждается в
помощи
3.Уложить, ограничить движения, Снять
физическую
и
успокоить.
эмоциональную нагрузку
4.Измерить температуру, пульс, АД, Контроль состояния
определить нарушение сознания.
5.Согреть (теплое одеяло, грелки на Поднять температуру
крупные сосуды, согревающая ванна:
начинать с температуры 18-20ºС, после
восстановления
чувствительности,
повышать температуру до 37ºС), дать
горячее питье.
6. При остановке сердца и дыхании
действовать
по
стандарту
«клиническая смерть».
Подготовить аппаратуру, инструментарий, лекарственные препараты:
систему для внутривенного вливания, шприцы для внутримышечных и
подкожных инъекций, 5% глюкоза, подогретая до 38 градусов.
Оценка достигнутого: состояние улучшилось, кожные покровы
порозовели, температура нормализовалась.
Утопление
Утопление является одной из частых причин смерти людей молодого
возраста. Это говорит об актуальности проблемы оказания помощи при
утоплении. По виду и причинам различают первичное утопление –
истинное, или «мокрое», а также асфиксическое, или "сухое",
синкопальное, утопление, или смерть в воде. Истинное утопление
составляет 85-95% от всех несчастных случаев на воде. В основе его
лежит аспирация больших количеств воды с последующим нарушением
газообмена на уровне альвеол.
При истинном утоплении следует различать утопление в пресной и
морской воде, однако характер патологических изменений в организме
пострадавшего при этом различен только в первые минуты после
погружения в воду.
Клинически истинное утопление характеризуется наличием трех
периодов.
В начальном периоде сознание, произвольные движения и
способность задерживать дыхание при погружении в воду еще
82

83.

сохранены. Извлеченные из воды пострадавшие в этом периоде
утопления либо возбуждены, либо заторможены. Отмечаются
неадекватные реакции на обстановку. Кожные покровы и видимые
слизистые оболочки у них цианотичны, дыхание шумное с приступами
кашля. Тахикардия и гипертензия вскоре сменяются брадикардией и
гипотензией. Иногда возникает рвота проглоченной водой и желудочным
содержимым. Общая слабость, головная боль и кашель сохраняются
несколько дней.
В агональном периоде истинного утопления сознание теряется, но еще
сохраняются
сердечные
сокращения.
Дыхательные
движения
отсутствуют. Кожные покровы резко цианотичные (фиолетово-синий
цианоз), холодные. Изо рта и носа выделяется пенистая жидкость
розового цвета. Подкожные вены шеи и предплечья расширенные,
набухшие. Зрачковые и роговичные рефлексы вялые, отмечается тризм
жевательной мускулатуры.
В период клинической смерти при истинном утоплении дыхание и
сердечная деятельность отсутствуют, зрачки расширены и на свет не
реагируют.
Асфиксическое («сухое») утопление характеризуется стойким
ларингоспазмом вследствие попадания небольших количеств воды в
верхние дыхательные пути.
Асфиксическое утопление обычно чаще возникает в сильно
загрязненной, хлорированной воде, содержащей химические примеси,
песок, ил и другие взвешенные частицы.
При асфиксическом утоплении начального периода нет или он очень
короток. В агональном периоде сознание стойко утрачено, кожные
покровы резко цианотичны, пульсация на периферических артериях
значительно ослаблена. По мере продолжения асфиксии "ложно
респираторные" вдохи прекращаются, сердечная деятельность угасает,
голосовая щель размыкается. Период клинической смерти при
асфиксическом утоплении несколько длиннее, чем при истинном (иногда
до 4-6 мин), однако появление пушистой и окрашенной пены и
соответствующая
клиническая
картина
не
позволяют
четко
дифференцировать эти два
варианта утопления.
При
синкопальном
утоплении
смерть
пострадавшего наступает от
первичной
рефлекторной
остановки сердца и дыхания
вследствие попадания даже
83

84.

небольших количеств воды в верхние дыхательные пути на фоне резкого
периферического сосудистого спазма.
Для
синкопального
утопления
характерно
первоначальное
наступление клинической смерти. Отмечаются резкая бледность кожных
покровов, отсутствие дыхательных движений и сердцебиения. Зрачки
расширены, на свет не реагируют. Продолжительность клинической
смерти несколько дольше, чем при других видах утопления, а при
утоплении в ледяной воде увеличивается в 2-3 раза, так как гипотермия
значительно защищает головной мозг от гипоксии.
При спасении подплыть надо сзади, схватить за волосы или под
мышки, перевернуть лицом вверх и удерживать голову над поверхностью
воды. Сохраняя такое положение утопающего, плыть к берегу. Если
поблизости есть лодка, то пострадавшего втаскивают в нее. Оказание
первой помощи начинают сразу после извлечения пострадавшего из
воды.
Запомните! Нельзя ни на мгновение спускать с пациента глаз: в
любую минуту может возникнуть повторная остановка сердца и дыхания,
развиться отек легких или головного мозга.
Действия медицинской сестры:
Действия
Обоснование
1.Попросить окружающих вызвать Пострадавший нуждается в
"скорую помощь".
срочной врачебной помощи
2. Определить нарушение сознания.
Контроль состояния
3. Измерить АД и пульс.
Контроль состояния
4.При наличии сознания, дыхания и
сердцебиения пострадавшего согреть, Нормализовать температуру
успокоить.
тела
5.
При
отсутствии
дыхания,
сердцебиения и сознания действовать
по стандарту "клиническая смерть"
6. При остановке сердца и дыхании
действовать
по
стандарту
«клиническая смерть».
Подготовить аппаратуру, инструментарий, лекарственные препараты:
набор для интубации, кислород, мешок Амбу,
дефибриллятор, систему для внутривенного
вливания, шприцы, иглы для инъекций, 0,1%
атропин, гидрокортизон, преднизолон,
4%
гидрокарбоната натрия. , 0,1 % адреналин.
Оценка
достигнутого:
состояние
улучшилось, кожные покровы порозовели, АД
84

85.

и пульс стабилизировались. Состояние ухудшилось, пульса и АД нет,
дыхание отсутствует. Реанимационные мероприятия продолжать до
приезда "скорой помощи" 30-40 минут.
В стационар госпитализируются все пострадавшие, даже
кратковременная потеря сознания или нарушение дыхания после
утопления должны рассматриваться как серьезное предупреждение о
возможных последствиях в виде отёка легких.
Странгуляционная асфиксия
Странгуляционная асфиксия (удушение) является одной из
разновидностей острого нарушения проходимости дыхательных путей и
возникает при прямом сдавлении трахеи, сосудов и нервных стволов
шеи. В большинстве случаев странгуляционная асфиксия – результат
самоповешения, суицидных попыток и убийства.
Процесс умирания от странгуляционной асфиксии можно разделить
на 4 стадии. Для первой стадии характерны сохранение сознания,
глубокое и частое дыхание с участием всей вспомогательной
мускулатуры («ложные вдохи» ), прогрессирующий цианоз кожных
покровов, тахикардия, повышение артериального и венозного давления.
Во второй стадии сознание утрачивается, развиваются судороги,
непроизвольное мочеиспускание и дефекация; дыхательные движения
становится редким.
В
третьей
стадии
происходит
остановка
дыхания
продолжительностью от нескольких секунд до 1-2 минут (терминальная
пауза).
В четвертой стадии агональное дыхание переходит в полную его
остановку, наступает смерть.
Странгуляция продолжительностью более 7-8 минут абсолютно
смертельна.
Клиническая
картина
восстановительного
периода
после
перенесенной странгуляционной асфиксии характеризуется отсутствием
сознания, резким двигательным возбуждением и напряжением всей
поперечно полосатой мускулатуры. Иногда развиваются почти
непрерывные судороги. Кожные покровы лица цианотичны, возникают
петехиальные кровоизлияния в склеры и конъюнктивы. Дыхание
учащенное аритмичное. Артериальное давление повышено, выраженная
тахикардия, аритмии.
Оказание первой помощи при странгуляционной асфиксии –
классический пример сердечно-легочной реанимации. Прежде всего,
необходимо как можно быстрее освободить шею больного от
сдавливающей петли. Если при этом отмечаются хотя бы минимальные
признаки жизнедеятельности, то после комплекса реанимационных
85

86.

мероприятий и интенсивной терапии, как правило, наступает
выздоровление.
К сердечно-легочной реанимации следует приступать всегда, если
отсутствуют признаки биологической смерти.
Действия медицинской сестры
Действия
Обоснование
1. Попросить окружающих вызвать Пострадавший нуждается в
"скорую помощь".
срочной врачебной помощи
2.Устранить
причину
асфиксии, Восстановить проходимость
освободить шею от сдавливающей дыхательных путей
петли.
3.Измерить АД, пульс, определить Оценка состояния
наличие сознания.
4.Провести ИВЛ и непрямой массаж
сердца.
Подготовить аппаратуру, инструментарий и лекарственные
препараты: набор для интубации, систему для внутривенного вливания,
шприцы, иглы, кислород, жгут, мешок Амбу. 0,5 реланиум, 1% лазикс,
2,4 % эуффилин.
Оценка достигнутого: состояние пострадавшего улучшилось, кожные
покровы порозовели, дыхание самостоятельное. Пульс и АД стабильные.
Состояние ухудшилось, дыхания нет, пульса нет, зрачки расширены,
перейти к действиям по стандарту "клиническая смерть".
3.3 Доврачебная медицинская помощь при неотложных
состояниях и острых заболеваниях
Стенокардия
Стенокардия – это одна из форм
ИБС, причинами которой могут быть:
- спазм
- атеросклероз
- преходящий тромбоз коронарных
сосудов.
Симптомы:
приступообразная,
сжимающая или жгучая боль за
грудиной, возникающая в любое
время суток, чаще после физической
или
эмоциональной
нагрузки,
продолжающиеся до 20 минут, проходящая при прекращении нагрузки
или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое (иногда
86

87.

правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, нижнюю челюсть,
надчревную область.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1.Вызвать врача.
2.Зафиксировать время начала боли.
Для
определения
тактики
медсестры
3.Успокоить,
удобно
усадить Уменьшение
физической
и
пациента с опущенными ногами.
эмоциональной нагрузки.
4.Измерить АД, подсчитать ЧСС.
Контроль состояния.
5. Если АД не ниже 90 мм рт. ст., Снятие
спазма
коронарных
дать нитроглицерин 0,5 мг, аэрозоль артерий.
Действие
нитроминт, нитрокор, нитроспрей (1 нитроглицерина на коронарные
нажатие) под язык, повторить прием сосуды начинается через 1-3
препарата при отсутствии эффекта мин, максимальное действие
через 5 минут, повторить 3 раза под таблетки
на
5
минуте,
контролем АД и ЧСС.
длительность
действия
1
таблетки 15 минут.
6.Дать корвалол или валокардин (25- Снятие
эмоциональной
35 капель), или настойку валерианы нагрузки.
25 капель.
7.Дать 100% увлажненный кислород. Снижение гипоксии.
8.Контроль пульса и АД.
Контроль состояния.
9.Снять ЭКГ (в том числе с помощью С целью уточнения диагноза.
кардиоджета)
10. Исследование уровня тропонина С целью уточнения диагноза.
в крови с помощью экспресс-тестов.
11.Дать при сохранении болей Предупреждение
внутрь 0,25 г аспирина, медленно тромбообразования.
разжевать.
Аспирин противопоказан: при гиперчувствительности, эрозивноязвенных поражениях желудочно-кишечного тракта в стадии обострения,
желудочно-кишечных
кровотечениях,
расслоении
аорты,
геморрагических диатезах, аспириновой астме, портальной гипертензии,
беременности 1 и 3 триместре. В таком случае аспирин можно заменить
на более эффективный и безопасный препарат- клопидогрель (плавикс,
лопирел).
Подготовить инструменты и препараты:
1. Шприцы и иглы для в/м, п/к инъекций.
2. Препараты: анальгин, кеторол,
трамал и
сибазон (седуксен,
реланиум).
87

88.

3. Мешок Амбу, аппарат ЭКГ.
Оценка достигнутого:
1. Полное прекращение болевого ощущения.
2. При сохранении боли показана госпитализация в кардиологическую
реанимацию.
Острый инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда – это ишемический некроз сердечной мышцы,
который развивается в результате нарушения коронарного кровотока.
Характерна загрудинная боль необычной интенсивности, давящая,
жгучая, раздирающая, с иррадиацией в левое (иногда правое) плечо,
предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область, боль
длится более 20 минут, имеет волнообразное течение (то усиливается, то
стихает), сопровождается чувством страха смерти. Характерны
нарушение сердечного ритма и проводимости, нестабильность АД, прием
нитроглицерина не снимает боли. Объективно: кожные покровы
бледные, липкий холодный пот, общая слабость, возбуждение,
двигательное беспокойство. Эти проявления отмечаются при типичной
форме острого инфаркта миокарда.
При оценке состояния пациента необходимо учитывать наличие
факторов риска ИБС, появление впервые болевых приступов или
изменение привычных.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1. Вызвать врача.
2. Зафиксировать время начала боли.
3. Соблюдать строгий постельный Уменьшение
физической
и
режим, успокоить пациента.
эмоциональной нагрузки.
4. Измерить АД и пульс.
Контроль состояния.
5. Если АД не ниже 90 мм рт. ст., Уменьшение спазма коронарных
дать нитроглицерин 0,5 мг под язык артерий,
уменьшение
зоны
(до 3-х таблеток) с перерывом 5 некроза.
минут или аэрозольную форму
нитроглицерина.
6.
Дать
100%
увлажненный Уменьшение гипоксии.
кислород.
7. Снять ЭКГ (в том числе с Для подтверждения диагноза.
помощью кардиоджета).
8. Исследование уровня тропонина С целью уточнения диагноза.
в крови с помощью экспресс-тестов.
9. Подключить к кардиомонитору.
Для наблюдения за динамикой
развития инфаркта миокарда.
88

89.

10.Дать пациенту разжевать 0,3 г Предупреждение
аспирина.
тромбообразования.
Подготовить инструменты и препараты:
1. Препараты: 0,005% раствор фентанила, 0,25% раствор дроперидола,
2% раствор промедола, трамала, реланиума.
2. Систему для внутривенного введения, жгут.
3. Электрокардиограф (кардиоджет), дефибриллятор, кардиомонитор,
мешок Амбу.
Оценка достигнутого: состояние пациента не ухудшилось. Бережная
транспортировка в стационар строго на носилках в горизонтальном
положении, больного не переодевать, пить не давать.
Гипертонический криз
Гипертонический криз (ГК) – это остро возникшее выраженное
повышение АД, сопровождающееся
клиническими симптомами,
требующее немедленного контролируемого его снижения с целью
предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.
С точки зрения определения объема необходимой лекарственной
терапии подразделяют ГК на две большие группы – осложненные
(жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие) ГК. В
большинстве случаев ГК развивается при систолическом АД >180 мм рт.
ст. и/или диастолическом АД >120 мм рт. ст., однако возможно развитие
данного неотложного состояния и при менее выраженном повышении.
Осложненный ГК сопровождается жизнеугрожающими осложнениями,
появлением или усугублением ПОМ и требует снижения АД, начиная с
первых минут, в течение нескольких минут или часов при помощи
парентерально вводимых препаратов.
Клиническая картина гипертонического криза
Неосложненный гипертонический криз
89

90.

Развивается внезапно преимущественно на ранних стадиях гипертонической болезни. Для неосложненного гипертензивного криза
характерны симптомы:
- резкая головная боль;
- рвота;
- возбуждение, беспокойство;
- чувство жара и озноба по всему телу;
- тахикардия;
- повышение систолического артериального давления.
Криз отличается быстрым, непродолжительным течением (до нескольких часов) и не требует экстренного вмешательства.
Осложненный гипертонический криз
Криз возникает чаще у пациентов с продолжительной артериальной
гипертензией и характеризуется:
- Значительным повышением АД.
- Преходящей слепотой, глухотой, афазией, симптомами раздражения
мозговых оболочек, в тяжелых случаях - судорогами, потерей сознания.
- Появлением или усугублением симптомов со стороны «органовмишеней»: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная
астма, эклампсия, инсульт и т.д.
Лечение с осложненным ГК: АД следует снижать постепенно, во
избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек,
как правило, не более чем на 25% за первые 1–2 ч.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1. Вызвать врача.
2. Успокоить пациента.
Снятие эмоциональной нагрузки.
3. Уложить с высокоподнятым
Профилактика асфиксии.
изголовьем, при рвоте повернуть
голову набок.
4. Измерить АД, ЧСС.
Контроль состояния.
Современная тактика оказания неотложной помощи при
неосложнённом гипертоническом кризе – приём гипотензивных
препаратов под язык (медицинская сестра дает самостоятельно
препарат только в том случае, если он хотя бы когда-то был
назначен врачом). В подавляющем большинстве случаев для лечения
внезапного повышения АД сублингвального применения лекарственных
средств бывает достаточно.
1. нифедипин ( коринфар) 2. каптоприл (капотен)
3. клонидин
(клофеллин) 4. анаприллин (обзидан) 5. моксонидин (физиотенз)
90

91.

М/с оказывает помощь по стандарту
(независимые действия).
Медикаментозная помощь только по
назначению врача.
Нифедипин
отличается
предсказуемым
Неосложненный
Осложненный криз
терапевтическим
криз
эффектом: через 5-30
Острое
М/с оказывает помощь
минут
начинается
нарушение
по стандарту
мозгового
(независимые
постепенное
снижение
кровообращения,
действия). Дает
гипертоническая
больному под язык
систолического
и
энцефалопатия
нифедипин (по
назначению врача).
Инфаркт
диастолического АД
миокарда
(на
20-25%)
и
Острая сердечная
улучшается
недостаточность
самочувствие
Нарушение
сердечного ритма
пациента.
Продолжительность
действия 4-5 часов. При отсутствии эффекта прием нифедипина можно
повторить через 30 минут. Побочные эффекты нифедипина связаны с его
сосудорасширяющим
действием:
сонливость,
головная
боль,
головокружение, гиперемия кожи лица и шеи, тахикардия.
Противопоказания: острая коронарная недостаточность (острый инфаркт
миокарда,
нестабильная
стенокардия);
тяжелая
сердечная
недостаточность.
Действие каптоприла развивается через 10 минут и сохраняется
примерно в течение часа. Гипотензивное действие клофелина
развивается через 15-30 минут, продолжительность действия составляет
несколько часов. При выраженной тахикардии возможен сублингвальный
прием анаприллина.
Таблетированные препараты применяются внутрь с достаточным количеством теплой воды (100-150 мл). Гипотензивный эффект от приема
лекарств внутрь наступает через 30-60 мин.
При лечении осложненного ГК необходимо быстрое (в течение первых
минут, часов) снижение АД на 20-30% по сравнению с исходным, для
этого используют главным образом парентеральное введение
лекарственных средств по назначению врача с учетом конкретной
ситуации.
Подготовить препараты к приходу врача:
Клонидин (клофелин) (амп.),
дроперидол (ампулы), фурасемид
(ампулы), диазепам (реланиум – седуксен), дибазол (амп), магнезия
сернокислая (амп), эналаприлат (Энап Р) амп 1 мл.
Подготовить инструменты:
1. Аппарат для измерения АД.
Гипертонический криз
91

92.

2. Шприцы, систему для внутривенного вливания, жгут.
Оценка достигнутого:
1. Уменьшение жалоб, постепенное снижение АД более чем на 25% за
первые 1–2 ч.
2. Госпитализация показана: ГК, не купирующийся на догоспитальном
этапе,
ГК
с
выраженными
проявлениями
гипертонической
энцефалопатии, осложнения, требующие интенсивной терапии и
постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное
кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких).
Острая сосудистая недостаточность
Острая сосудистая недостаточность – это состояние, при котором
отмечается резкое падение артериального давления. Выделяют 3 вида
сосудистой недостаточности:
1)обморок
2)коллапс
3) шок.
Обморок (синкопе) — внезапная кратковременная потеря сознания.
Спектр заболеваний, приводящих к обмороку, довольно широк и варьирует от распространенных, имеющих благоприятный прогноз до тяжелых, угрожающих жизни.
Возможные причины обморока:
- Потеря сосудистого тонуса (вазовагальный, ортостатический)
- Снижение венозного возврата (повышение внутригрудного давления,
например при кашле, мочеиспускании; поздние сроки беременности)
- Уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемия,
например, при избыточном употреблении диуретиков, потере жидкости
при потоотделении, рвоте и диарее; внутреннее кровотечение)
- Нарушения ритма сердца (тахикардия, брадикардия)
- Снижение функции сердца (стеноз аорты или лёгочной артерии,
ТЭЛА, острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда)
- Цереброваскулярные нарушения (инсульт, субарахноидальное
кровотечение)
- Другие причины (гипогликемия, приём лекарственных средств:
нитроглицерин, В – адреноблокаторы, эпилепсия, сепсис, гипертермия,
истерия)
- Обмороки неясной этиологии (у 1 из 5 пациентов с необъяснимыми
обмороками присутствует аритмия, у 1 из 10 наступает летальный исход
в течение года, часто внезапно).
Клиническая картина
Объективные симптомы обморока: резкое побледнение лица, холодные руки и ноги, редкое поверхностное дыхание, малый пульс, низкое
92

93.

артериальное давление (АД) спавшиеся периферические вены,
расслабленные мышцы. Иногда больной "закатывает" глаза; зрачки
узкие, реакция их на свет живая. Обычно больной падает, в
горизонтальном положении улучшается кровоснабжение головного мозга
и через несколько минут пациент приходит в себя, открывает глаза,
начинает реагировать на окружающее, задает вопросы, постепенно
возвращается нормальный цвет лица. Слабость, головная боль могут
оставаться в течение еще нескольких часов. Если нарушение мозгового
кровотока сохраняется более 12с, возможно появление судорог,
непроизвольных мочеиспускания и дефекации.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1. Зафиксировать время потери сознания.
2. Уложить без подушки с приподнятыми Для
предупреждения
ногами. Голову повернуть на бок (для гипоксии.
предупреждения аспирации рвотных масс).
Обеспечить приток свежего воздуха, дать
кислород. При невозможности уложить
пациента – усадить, опустив его голову
между коленями.
3.
Расстегнуть
одежду,
побрызгать Рефлекторное
холодной водой лицо. Дать понюхать воздействие
на
ватный тампон с нашатырным спиртом.
дыхательный
и
сосудодвигательный
центр.
4.
Дать
настойку
валерианы
или
боярышника, 15-25 капель, сладкий крепкий
чай.
5. Измерить АД, посчитать ЧСС.
Контроль состояния.
Подготовить инструменты и препараты: шприцы, иглы, мезатон,
допамин.
Оценка достигнутого:
1. Пациент пришел в сознание менее чем за 5 минут, состояние
улучшилось – рекомендовать консультацию врача.
2. Сознание отсутствует более 5 минут - обеспечить стабильность
жизненноважных функций и вызвать скорую помощь.
Госпитализации с целью лечения подлежат пациенты:
- с повреждениями, возникшими вследствие падения при синкопе;
- с нарушениями ритма и проводимости, приведшими к развитию
синкопе;
- с синкопе, вероятно, вызванным ишемией миокарда;
93

94.

- с вторичными синкопальными состояниями при заболеваниях сердца и
легких;
- с наличием острой неврологической симптоматики.
Коллапс
Коллапс – это стойкое и длительное снижение АД, вследствие острой
сосудистой недостаточности.
Причины: боль, травма, массивная кровопотеря, инфаркт миокарда,
инфекция, интоксикация, резкое снижение температуры, перемена
положения тела (вставание), вставание после приема гипотензивных
средств и др.
Клиника: общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Сознание
сохранено. Кожные покровы бледные, губы цианотичные, акроцианоз,
конечности холодные. АД – понижено, менее 70-60 мм рт. ст.
(систолическое АД), пульс частый, слабого наполнения и напряжения
"нитевидный", дыхание частое, поверхностное, может ослабевать, АД
понижается до нуля.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1. Вызвать скорую помощь.
Состояние
требует
оказания
врачебной помощи.
2.Уложить
без
подушки
с Улучшить приток крови к мозгу.
приподнятыми ногами, голову
повернуть на бок, обеспечить
приток свежего воздуха.
3. Измерить АД.
1. Обеспечить венозный доступ.
5. Укрыть, согреть, грелки к ногам. Для
снятия
спазма
периферических
сосудов
и
уменьшения
гипоксии
периферических тканей.
Подготовить инструменты и препараты:
1. 1% раствор мезатона, 0,2% раствор норадреналина, полиглюкин,
физиологический раствор.
2. Шприцы, иглы, жгут, одноразовые системы.
Оценка достигнутого:
1. Самочувствие улучшилось.
2. Состояние не улучшилось – быть готовым для СЛР.
Шок
94

95.

Шок – это состояние, при котором отмечается резкое, прогрессивное
снижение всех жизненно-важных функций организма. Характеризуется
резким снижением артериального давления.
Кардиогенный шок развивается как осложнение острого инфаркта
миокарда.
Клиника: у больного с острым инфарктом миокарда появляется резкая
слабость, кожа бледная, влажная, холодная на ощупь, вены спавшиеся,
АД низкое, систолическое около 90 мм рт. ст. и ниже. Пульс слабый,
частый, "нитевидный". Дыхание поверхностное, частое.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1. Вызвать врача.
2. Уложить пациента.
Увеличить приток
крови к голове.
Контроль состояния.
Уменьшение гипоксии.
Контроль за
состоянием.
3. Измерить АД, подсчитать пульс.
4. Дать 100% увлажненный кислород.
5. Сделать ЭКГ, подключить к
кардиомонитору.
Подготовить инструменты и препараты:
1. 0,2% раствор норадреналина, физ. раствор, преднизолон,
реополиглюкин, дофамин, гепарин.
2. Систему для внутривенного вливания, жгут.
3. Кардиомонитор, аппарат ЭКГ, дефибриллятор, мешок Амбу.
Оценка достигнутого: состояние пациента не ухудшилось.
Острая левожелудочковая недостаточность
(сердечная астма, отек легких)
Сердечная астма – это приступ удушья, сопровождающийся чувством
нехватки воздуха, одышкой инспираторного характера, усиливающейся в
положении лежа. Развивается чаще всего в ночное время. Отмечается
акроцианоз, тахикардия, АД может оставаться нормальным, повышаться
или понижаться. В тяжелых случаях наблюдается отхождение пенистой
розовой мокроты (отек легких).
Причины: нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда,
артериальная гипертензия, врожденные и приобретенные пороки сердца
(аортальные и митральные), миокардит, миокардиодистрофия, ХСН,
аритмии сердца, анафилактический и септический шок, тяжёлая травма
грудной клетки, ТЭЛА, тяжёлая пневмония, утопление, отравление
газами.
Здоровая альвеола
95
Затопление альвеолы
из-за повышенного притока жидкости

96.

Тактика медицинской сестры:
Действия
1. Вызов врача.
2. Положение пациента - высокое
положение Фаулера.
3. Измерить АД, пульс, ЧДД.
4.При обильном образовании пены:
удалить
пену пальцем, обернутым
марлевой салфеткой или резиновой
грушей или электроотсосом или ручным
аспиратором из полости рта
5. Если систолическое давление АД не
ниже 90 мм рт. ст., дать 1 таблетку
нитроглицерина под язык, повторить
через 5 минут под контролем АД и ЧСС.
6. Наложить венозные жгуты на две
конечности на 15-20 минут (снимать
поочередно, постепенно) или сделать
горячие высокие ножные ванны (до
середины голени, t воды 42-450С).
7.
Ингаляция
кислорода
через
пеногаситель (33 град. или 96 град.
этиловый спирт) 30 минут, перерыв 10-15
минут со скоростью 4-8 литров в минуту
96
Обоснования
Пациент нуждается во
врачебной помощи.
Уменьшение притока крови
к сердцу.
Контроль состояния.
Восстановление
проходимости
дыхательных путей. Для
того, чтобы можно было
дать больному под язык
нитроглицерин.
Для
улучшения
коронарного кровотока, для
разгрузки малого круга
кровообращения.
Для уменьшения притока
крови к сердцу. Метод
используется только при
отсутствии лекарственных
препаратов до приезда
скорой помощи. Метод
противопоказан
при
наличии тромбофлебита и
варикозного
расширения
вен.
Для
уменьшения
пенообразования
и
гипоксии.

97.

через аппарат Боброва.
Подготовить инструменты
и препараты:
1.
Р-р
морфина,
лазикса
60
мг,
дроперидола
0,25%
,строфантина
0,025%.
2.
Систему
для
внутривенного вливания, жгут, шприцы, иглы.
3. Кардиомонитор, аппарат ЭКГ, дефибриллятор, мешок Амбу.
Оценка достигнутого: состояние пациента улучшилось, больной
подлежит госпитализации.
Критериями купирования ОЛ и
транспортабельности
больного
являются:
- уменьшение одышки менее 22 в
минуту;
- исчезновение розовой мокроты;
- исчезновение влажных хрипов по
передней поверхности лёгких;
- уменьшение цианоза;
- отсутствие рецидива ОЛ при переводе больного в горизонтальное
положение;
- стабильная гемодинамика: АД и ЧСС.
Наложение венозных жгутов на конечности при отёке лёгких
Действия
Обоснования
Психологическая
1.Установить доброжелательное
подготовка больного.
отношение с пациентом.
2.Разъяснить пациенту смысл
Получение
манипуляции, необходимость ее выинформированного
полнения. Получить согласие на
согласия на манипуляцию.
манипуляцию.
3.Усадить пациента со спущенными
Для уменьшение притока
ногами на 10-15 мин.
крови к малому кругу
кровообращения.
4.Выполнение манипуляции:
Соблюдение
-подложить салфетку под жгут или
последовательности
расправить нательное белье;
манипуляции
позволяет
-наложить одновременно 3 жгута на 3
исключить
вероятные
конечности: на руку - на среднюю треть
осложнения.
97

98.

плеча, на ноги - на бедра на 15 см ниже
паховой складки;
-проверить наличие пульса ниже
наложения жгутов (должен определяться
артериальный пульс);
-наблюдать за общим состоянием
пациента;
-следить за АД, пульсом, ЧДД, цветом
кожных покровов ниже наложения жгутов
(цвет кожных покровов ниже наложения
жгутов не должен быть бледным).
5.Окончание выполнения манипуляции:
-снять жгуты через 10-15 минут
поочередно;
-сделать запись в листе назначений о
выполнении процедуры и реакции
пациента на нее.
Контроль
пациента.
за
состоянием
Неотложные состояния в пульмонологии
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма – хронический воспалительный процесс в
бронхах, преимущественно аллергической природы, основным
клиническим
симптомом которого
является
приступ
удушья
(бронхоспазм).
Во время приступа:
- развивается спазм
гладкой мускулатуры
бронхов;
- отек слизистой
оболочки бронхов;
образование
в
бронхах вязкой, густой, слизистой мокроты.
Клиника: появлению приступов или их учащению предшествуют
обострения воспалительных процессов в бронхолегочной системе,
98

99.

контакт с аллергеном, стресс, метеофакторы. Приступ развивается в
любое время суток, но чаще ночью под утро. У больного появляется
чувство «нехватки воздуха», он занимает вынужденное положение,
выдох затруднен, (экспираторная) одышка, в акте дыхания участвует
вспомогательная мускулатура; отмечается втяжение межреберных
промежутков, западение над- и подключичных ямок, диффузный цианоз,
лицо одутловатое, мокрота вязкая, отделяется с трудом, дыхание
шумное, свистящее, которое слышно на расстоянии.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1. Вызвать врача.
Нуждается во врачебной
помощи.
2. Успокоить пациента.
Уменьшить эмоциональное
напряжение.
3. По возможности выяснить аллерген Прекращение воздействия
причинного фактора.
и разобщить с ним пациента.
4. Усадить с упором на руки, Уменьшить гипоксию.
расстегнуть
стесняющую
одежду
(ортопноэ).
состояния
5. Измерить АД, подсчитать частоту Контроль
пациента.
пульса, частоту дыхания.
6. Дать теплое дробное щелочное питье Для лучшего отхождения
(теплый чай с содой на кончике ножа).
мокроты.
7. Помочь больному
применить Уменьшение бронхоспазма.
карманный ингалятор, если кратность
использования ингалятора не превышает
6 раз в сутки: 1-2 вдоха вентолина ,
беротека Н, сальбутомола , которым
обычно
пользуется
больной,
по
возможности использовать дозирующий
ингалятор со спейсером, для детейаэрочамбер, небулайзер.
8. Дать 30-40% увлажненный кислород. Уменьшить гипоксию.
уменьшения
9. По возможности сделать горячие Для
бронхоспазма.
При
ножные и ручные ванны (40-45 град.воду
признаках
наливать в ведро для ног и в таз для рук). начальных
удушья (по возможности).
СпейсерОсобенности
применения бесфреоновых
ингаляторов
(Н)
–
первая
доза
выпускается в атмосферу (это пары
99

100.

спирта, который испарился в ингаляторе), если пациент открывает новую
упаковку или в течение 2 дней не пользовался ингалятором.
Спейсер
Небулайзер
Подготовить инструменты и препараты:
1. Лекарственные средства: 2,4% раствор эуфиллина, преднизолон,
физ.раствор.
2. Шприцы, иглы, жгут, система для внутривенного вливания.
При разведении эуфиллина не рекомендуется использовать 5% глюкозу.
Оценка достигнутого:
1. Удушье уменьшилось или прекратилось, свободно отходит мокрота.
2. Состояние не улучшилось – продолжить проводимые мероприятия до
приезда бригады скорой помощи.
Неотложные состояния при сахарном диабете
Сахарный диабет – заболевание, характеризующееся нарушением
обмена веществ, связанным с недостаточностью выработки инсулина.
Выделяют два основных типа сахарного диабета: сахарный диабет 1 типа
– «инсулинозависимый». Болезнь возникает в детском или юношеском
возрасте. Развитие болезни быстрое, течение среднетяжелое или тяжелое,
необходима инсулинотерапия.
Сахарный диабет 2 типа – «инсулинонезависимый», возникает у
людей среднего или старшего возраста (старше 40 лет), начало болезни
медленное, течение легкое или среднетяжелое, компенсация достигается
диетой, режимом и таблетированными сахароснижающими препаратами.
Применяются: глибекламид - манинил, гвиквидон - глюренорм,
гликазид - диабетон - предиан, метформин - сиофор - глюкофаж.
Острые осложнения сахарного диабета – это угрожающие жизни
состояния, обусловленные значительными изменениями уровня сахара в
крови и сопутствующими метаболическими нарушениями:
-гипергликемические комы (кетоацидотическая, гиперосмолярная)
-гипогликемическая кома.
100

101.

Гипергликемическая (диабетическая) кома
Кома – состояние, характеризующееся отсутствием сознания,
нарушением функций жизненноважных систем. В основе возникновения
комы лежит: инсулиновая недостаточность, как следствие нарастания
уровня глюкозы в крови.
Гипергликемическая кома развивается при несвоевременной
диагностике заболевания, при прекращении введения инсулина или при
введении неадекватной заниженной дозы, при использовании
некачественного инсулина (замороженный или с просроченным сроком
годности), при наличии острых инфекционных заболеваний,
хирургических вмешательствах, при стрессовых ситуациях, при
обильной и длительной рвоте, при нарушении диеты (много углеводов и
жиров), при длительном приеме больших доз глюкокортикоидных
препаратов, беременности.
Клиника: кома развивается постепенно, в течение 2-3 дней, у больного
появляются "предвестники" гипергликемической комы: сухость во рту,
жажда, полиурия, снижение аппетита. Кожа сухая, тахикардия, слабого
наполнения, снижение АД, температура тела понижена или в пределах
нормы.
Клинические проявления комы: сознание нарушено, заторможено,
вялость, вплоть до полного отсутствия сознания. Кожные покровы сухие,
мышечный тонус снижен, глазные яблоки мягкие, дыхание редкое,
глубокое, шумное (Куссмауля), запах ацетона изо рта, АД понижено,
нарушение сердечного ритма может сопровождаться мерцанием
предсердий, желудочковой экстрасистолией.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1. Зафиксировать время.
2. Обеспечить вызов врача, Необходимость
врачебной
лаборанта.
помощи, проведение срочных
анализов крови.
3. Придать устойчивое боковое Профилактика западания языка,
положение.
аспирации, асфиксии.
4. Контроль пульса, АД, ЧДД.
Оценка состояния.
5. Определить уровень сахара в Определение уровня сахара в
крови из пальца портативным крови.
глюкометром.
1. Обеспечить венозный доступ.
В настоящее время инсулинотерапия на догоспитальном этапе без
определения уровня сахара в крови запрещена!
101

102.

Подготовить: систему для внутривенного вливания, шприцы, физ.
раствор, раствор Рингера, инсулин простой - актрапид.
Гипогликемическая кома
Гипогликемическая кома – развивается при резком падении сахара в
крови с последующим снижением утилизации (усвоением) глюкозы
мозговой тканью и гипоксией мозга. Гипогликемия развивается после
передозировки инсулина или невозможности своевременно поесть,
повышенной физической нагрузки.
Клиника: в течение гипогликемической комы выделяют 3 периода:
1 – гипогликемическое состояние (прекома), характеризующееся
следующими признаками: появление чувства голода, слабости,
мышечной дрожи, потливости, сердцебиения.
2 – собственно кома: нарушение сознания, возбуждение, сменяющиеся
оглушенностью, кожные покровы влажные, гипертонус мышц, дыхание
учащенное, ритмичное, тахикардия.
3 – глубокая кома, сознание отсутствует, выраженная потливость, могут
быть судороги.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
Гипогликемическое состояние (сознание сохранено)
1.
Зафиксировать
время
ухудшения
состояния.
2. Дать пациенту съесть не менее 5 кусочков Устранение
сахара, выпить теплый сладкий чай, если нет гипогликемии.
сладкого, то дать булку, хлеб, печенье
(кроме меда и шоколада).
3. Психологически успокоить пациента.
Уменьшение
психоэмоционального
напряжения.
4. Вызвать лаборанта.
Для определения уровня
102

103.

сахара в крови.
5. Сообщить врачу.
Необходимость
врачебной помощи.
Гипогликемическая кома (сознание отсутствует)
1. Зафиксировать время потери сознания.
2. Обеспечить вызов врача, лаборанта.
Необходимость
врачебной
помощи,
срочного
определения
уровня сахара в крови.
3. Придать пациенту устойчивое боковое Профилактика
положение.
аспирации.
4. Произвести ревизию ротовой полости.
Для
ликвидации
остатков
пищи,
предотвращения
асфиксии.
5. Обеспечить венозный доступ.
Подготовить инструменты и препараты:
1. Систему для внутривенного капельного вливания, шприцы, иглы,
жгут.
2. 40% раствор глюкозы20-60 мл.
3. тиамина хлорид 5%- 2 мл (витамин В1
для предупреждения
смертельной острой энцефалопатии Вернике)
4. 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы.
5. Преднизолон 30 мг, адреналин 0,1% 1 мл, глюкагон (ГЛЮКАГЕНГИПОКИТ – препарат для лечения тяжёлой гипогликемии).
Оценка достигнутого:
1.
Восстановление
сознания.
2.
Улучшение
гемодинамики.
3.
При
отсутствии
положительного результата –
госпитализация
в
реанимационное отделение.
Глюкаген- гипокит
103

104.

Неотложная доврачебная помощь
при острых аллергических реакциях и отравлениях.
Анафилактический шок
Анафилактический шок- самое грозное неотложное состояние,
которое может встретиться в практике медсестры. Спасение пациента в
первую очередь зависит от быстрой и правильной диагностики.
Существует Приказ МЗ РФ N 1079н от 20 декабря 2012 г. «Об
утверждении стандарта скорой медицинской помощи больным с
анафилактическим шоком ». Алгоритм действий медицинской сестры
должен быть разработан и утверждён в каждом учреждении
здравоохранения, к разработке следует обязательно привлекать
медицинских сестёр.
Требования к алгоритму действий медсестры.
- необходимо определить границы компетенции медицинской сестры
(очень часто инструкции включают весь спектр не только сестринских,
но и врачебных действий)
- формулировки должны быть четкими и не допускать различных
толкований ( «…при дальнейшем снижении АД…», необходимо четко
определить все параметры (цифры АД, дозы препаратов, способы
разведения и т.п.)
Анафилактический шок – это самый грозный клинический вариант
аллергической реакции, возникающей при введении различных веществ.
Анафилактический шок может развиться при попадании в организм:
а) чужеродных белков (иммунные сыворотки, вакцины, экстракты из
органов, яды насекомых и пр.);
б) медикаментов (антибиотики, сульфаниламиды, витамины группы В и
др.);
в) других аллергенов (пыльца растений, микробы, пищевые продукты:
яйца, молоко, рыба, соя, гречиха, мед, орехи, грибы, мандарины, бананы).
г) при укусах насекомых, особенно пчел;
д) при контакте с латексом (перчатки, катетеры и др.).
Выделяют:
а) молниеносную форму шока, развивающуюся через 1-2 минуты после
введения препарата;
б) тяжелую форму шока, развивающуюся через 5-7 минут после введения
препарата
в) шок средней тяжести, развивающийся через 10-15 мин, может быть и
через 30 минут после введения препарата. Чаще всего шок развивается в
104

105.

течение первых пяти минут после инъекции. Шок на пищевые продукты
развивается в течение 2-х часов.
Молниеносная форма анафилактического шока характеризуется
стремительным
развитием
клинической
картины
острого
неэффективного сердца, без реанимационной помощи она заканчивается
трагически в ближайшие 10 минут.
Симптоматика:
- резкая бледность или цианоз;
- расширенные зрачки;
- отсутствие пульса и давления;
- агональное дыхание;
- клиническая смерть.
Выделяют следующие клинические варианты анафилактического
шока:
1. Кардиальный, проявляющийся признаками острой сосудистой
недостаточности, бледностью кожных покровов, холодным потом, пульс
"нитевидный", АД резко падает, в тяжелых случаях сознание и дыхание
угнетено.
2. Астмоидный или асфиксический, проявляющийся признаками острой
дыхательной недостаточности, в основе которой лежит бронхоспазм или
отек глотки и гортани; появляются чувство стеснения в груди,
покашливание, одышка, цианоз.
3. Церебральный, проявляющийся признаками тяжелой гипоксии
головного мозга, судороги, выделение пены изо рта, непроизвольное
мочеиспускание и дефекация.
4. Абдоминальный,
проявляющийся
тошнотой,
рвотой,
приступообразными болями в животе, диареей.
5. Смешанный, проявляющийся признаками острой сосудистой и
дыхательной недостаточности.
На коже появляется крапивница, местами высыпания сливаются и
превращаются в плотный бледный отек- отек Квинке.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1. Обеспечить вызов врача через Для определения дальнейшей
посредника.
Больной
не тактики оказания врачебной
транспортабелен,
помощь помощи.
оказывается на месте.
2. Если анафилактический шок
развился на внутривенное введение
лекарственного препарата, то:
2.1. Прекратить введение препарата, Снижение дозы аллергена.
105

106.

сохранить
венозный
доступ
(оставить иглу в вене, подключить
систему с физ. раствором)
2.2. Придать устойчивое боковое
положение, вынуть зубные протезы.
Тепло укрыть.
2.3. Приподнять ножной конец
кровати.
2.4. Дать 100% увлажненный
кислород (не более 30 мин.).
2.5. Измерить АД и ЧСС.
3.
При
внутримышечном
и
подкожном введении:
3.1. Прекратить введение препарата
(удалить шприц с иглой).
3.2.
Обеспечить
внутривенный
доступ (войти в вену и подключить
систему с физ. раствором)
3.3. Повторить этапы стандарта с 2.2.
по 2.4. при внутривенном введении.
3.4. Положить пузырь со льдом на
место инъекции.
Профилактика асфиксии.
Улучшение
кровоснабжения
мозга.
Снижение гипоксии.
Контроль состояния.
Замедление
препарата.
всасывания
Подготовить инструменты и препараты:
1. Систему для внутривенного вливания, шприцы и иглы для в/м и п/к
инъекций, жгут, аппарат ИВЛ, набор для интубации трахеи, мешок Амбу.
2. Стандартный набор препаратов "Анафилактический шок" (0,1%
раствор адреналина, преднизолон, 2% раствор супрастина, 0,05% раствор
строфантина, 1%раствор мезатона, 2,4% раствор эуфиллина, физ.
раствор).
Оценка достигнутого:
1. Стабилизация АД, сердечного ритма.
2. Восстановление сознания.
Медикаментозная помощь при анафилактическом шоке:
1. Введение адреналина 0,1% - 0,3-0,5 мл на физ. р-ре. при
молниеносном и тяжёлом шоке внутривенно. При шоке средней степени
тяжести адреналин можно ввести внутримышечно в широкую
латеральную
мышцу
бедра
(Аллергология.
Клинические
рекомендации 2014 год) (не вводить в тоже самое место инъекции адреналин расширяет сосуды мышц и аллерген будет всасываться
быстрее). Через 10 минут введение адреналина можно повторить.
106

107.

При попадании аллергена в глаза или нос необходимо промыть их водой
и закапать 0,1%-й р-р эпинефрина гидрохлорида (1-2 капли) или визин,
софрадекс.
Действия:
- Адреналин (эпинефрин) усиливает сердечные сокращения, увеличивает
частоту сердечных сокращений, суживает сосуды и таким образом
повышает АД;
- адреналин снимает спазм гладкой мускулатуры бронхов;
- адреналин замедляет выделение гистамина из тучных клеток, т.е.
борется с аллергической реакцией.
2. Обеспечить внутривенный доступ и начать введение жидкости
(физиологический раствор взрослым ≥ 1 литр, детям – из расчета 20 мл
на кг).
Действия:
- восполняет объем жидкости в сосудах и повышает АД.
3. Введение преднизолона 90-150 mg в/в.
4. После стабилизации АД (АД выше 90 мм рт.ст) – антигистаминные
препараты: супрастин 2% - 2 ml в/в. Не рекомендуется использовать
пипольфен, так как он может резко снизить АД.
5. При бронхоспастической форме эуфиллин 2,4% - 10 в/в. на
физрастворе, если больной без сознания. Если больной в сознанииингаляции сальбутамола. При наличии цианоза, сухих хрипов
проведение кислородотерапии.
6.
При терминальном состоянии
осуществляют реанимационные
мероприятия (непрямой массаж
сердца
и
искусственная
вентиляция лёгких)
7.
При
укусе
перепончатокрылого
насекомого (пчелы) прежде
всего, необходимо удалить жало
насекомого
с
помощью
инъекционной иглы (Клинические рекомендации по аллергологии 2014
год). Не следует удалять жало кончиками ногтей, так как при этом
сдавливается мешочек у жала и яд ещё больше попадает в кожу (у осы
жало гладкое, оно не застревает в коже, поэтому оса может жалить
несколько раз подряд). Далее - обколоть место инъекции раствором
адреналина (0,5 мл и 2 мл физиологического раствора) в 5 точек по 0,5
мл.
8. Следует помнить, что обкалывание адреналином противопоказано
при внутримышечном введении препарата-аллергена, вызвавшего
анафилактический шок, так как адреналин расширяет сосуды
107

108.

скелетной мускулатуры.
Наложить на 25 мин жгута выше места укуса (каждые 10 мин
необходимо ослаблять жгут на 1—2 мин);
Приложить к месту укуса холод на 15 мин. Далее стандарт оказания
помощи не отличается от выше описанного.
После выведения из шока больной госпитализируется на 10-12 дней.
Детские дозировки лекарственных препаратов, используемых
при анафилактическом шоке.
1.Адреналин 0,1%-й р-р по 0,01 мл/кг в/м.
Если есть доступ к венозному руслу, ампула адреналина разводится до
10 мл физиологичнским раствором натрия хлорида и вводится в дозе 0,1
мл/кг внутривенно.
2.Преднизолон (ампула 25 мг в 1 мл) по 1 мг/кг в/м или в/в.
3. Хлорапирамина гидрохлорид (супрастин) 2% р-р -0,1 мл/год жизни;
4. Аминофиллин (эуфиллин) 2,4% р-р- 0,2 мл/кг только в/в
5. Ингаляции сальбутамола через небулайзер или беродуал из расчета 1
кап./кг или до 1 года -5 кап., до2 лет-10 кап., до 6 лет- 15 кап., до 14 лет20 капель.
Профилактика анафилактического шока:
1. Тщательный сбор анамнеза.
2. Наличие в процедурном кабинете посиндромного набора для
оказания помощи при анафилактическом шоке.
3. После инъекции в течение 30 минут медицинская сестра должна
наблюдать за больным.
Крапивница, отек Квинке
Крапивница: локальные высыпания на коже и виде волдырей и эритемы. В результате их слияния могут появляться обширные очаги поражения, сопровождающиеся характерным зудом. Аллергическая сыпь чаше
всего появляется на туловище, конечностях, иногда на ладонях и подошвах ног. Высыпания могут сохраняться на одном месте в течение
нескольких часов, затем исчезают и вновь появляются в другом.
Часто крапивница сопровождается отеком Квинке, который характеризуется высыпаниями, подобными крапивнице, но более обширными участками – отека, захватывающего как кожу, так и подкожные
структуры. Набухание подкожной клетчатки и соединительной ткани
чаще происходит на тыльной стороне кистей рук или ступней, слизистых
оболочках языка, носоглотки, гортани, а также половых органов и
желудочно-кишечного тракта. При вовлечении в процесс области гортани может развиться жизнеугрожаюшая асфиксия. При ее появлении
отмечается беспокойство больного, одутловатость лица и шеи, нараста108

109.

ющая осиплость голоса, кашель, затрудненное стридорозное дыхание,
цианоз лица.
Тактика медсестры:
Действия
Обоснование
1. Прекратить введение аллергена.
2. Вызвать врача.
3. Успокоить пациента.
Снятие эмоциональной и
физической нагрузки.
4. Обеспечить доступ свежего воздуха.
Уменьшение гипоксии.
5. Дать 100% увлажненный кислород.
6. Закапать в нос сосудосуживающие Уменьшить отек слизистой
капли (нафтизин, санорин, глазолин)
оболочки
носоглотки,
облегчение дыхания.
Подготовить инструменты и препараты:
1. Систему для внутривенного вливания, шприцы и иглы для в/м и п/к
инъекций, жгут, аппарат ИВЛ, иглу Дюфо, набор для трахеотомии,
мешок Амбу, набор для трахеотомии, набор для интубации.
2. Лекарственные средства: 2% раствор супрастина, преднизолон,
адреналин.
Оценка достигнутого:
1. Уменьшение отека.
2. Нормализация дыхания.
Неотложная помощь при отравлениях
1. Отравления, вызванные ядами, поступающими через рот.
Под острыми отравлениями подразумеваются внезапные нарушения
здоровья, вызванные поступающими в организм извне химических
веществ в токсической дозе. Преимущественное распространение имеют
бытовые отравления, которые можно разделить на алкогольные при
употреблении алкоголя и его суррогатов, случайные отравления, как
несчастные случаи в быту и суицидальные отравления, предпринятые
умышленно с целью самоубийства. Особое место занимают
производственные отравления, возникающие при авариях, несоблюдении
техники безопасности на химических предприятиях, в лабораториях,
детские отравления (чаще у детей до 5 лет), когда дети, привлеченные
внешним видом многих лекарств и их упаковок глотают яркие таблетки.
В последнее время стали часто встречаться отравления, вызванные
употреблением наркотических средств, особую группу отравлений
составляют пищевые токсикоинфекции, возникающие при употреблении
некачественной пищи. Состояние пострадавших, как правило, тяжелое и
109

110.

крайне тяжелое. Сознание заторможено или отсутствует, отмечается
нарушение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Для определения отравления имеют значение остатки отравляющего
вещества, сведения окружающих, родственников, что съел, выпил,
сколько, когда. Для этого собирают 100-150 ml промывных вод или
рвотных масс и направляют для исследования.
Основные принципы оказания экстренной помощи:
1. Прекращение дальнейшего поступления токсического вещества (яда).
2. Ускоренное выведение токсического вещества из организма.
3. Срочное обезвреживание яда с помощью применения специфической
(антидотной) терапии.
4. Проведение симптоматической терапии.
5. Форсированный диурез – при возможности.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1. Определить наличие сознания.
Оценить состояние.
2. Измерить АД, пульс. Вызвать
Пострадавший нуждается в
скорую помощь.
экстренной врачебной помощи.
3. Выяснить из опроса окружающих
или по остаткам отравляющего
вещества, что выпил, когда, сколько.
4. Промыть желудок, если сознание у Удаление отравляющих веществ
больного сохранено рефлекторным
из ЖКТ. Если больной без
способом или через зонд ( особенно
сознания, желудок промывают
при отравлении кислотами и
после предварительной
щелочами)
интубации трахеи.
5. Ввести через зонд активированный Для адсорбции отравляющих
уголь 1 г/кг.
веществ.
2. Отравления, вызванные ингаляционными средствами. Отравление
угарным газом.
Этот вид отравлений возникает при вдыхании окиси углерода,
который содержится в выхлопных газах автомобилей, при сгорании газа,
угля, в дыме при пожарах и т.д. Поэтому этот вид отравлений
встречается у людей, находящихся в гаражах, закрытых помещениях с
автомобилями с работающим двигателем, «угорание» в быту в
помещениях с неисправным печным отоплением, в котельных,
задымленных помещениях, в вагонах на транспорте, лифтах и т.д.
Угарный газ образует стойкое соединение с гемоглобином –
карбоксигемоглобин, который окрашивает кожные покровы в розовый,
затем алый цвет – «малиновый» цианоз.
110

111.

Пострадавшие могут жаловаться на головную боль в височной и
лобной области, часто опоясывающего характера (симптом «обруча»),
головокружение, тошноту. Отмечается рвота, потеря сознания, вплоть до
глубокой комы, могут быть судороги.
При отравлении угарным газом на коже появляются ярко-красные
пятна.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1. При отравлении угарным газом:
1.1. Пострадавшего вытащить на
Профилактика аспирации рвотных
воздух, уложить, голову повернуть масс.
на бок.
1.2. Дать кислород.
Ликвидация гипоксии.
1.3. Обязательное соблюдение
Профилактика отравления
личных правил безопасности.
медицинского персонала.
Подготовить инструменты и препараты: кислород, мешок Амбу, систему
для внутривенного вливания, шприцы и иглы для инъекций, жгут, набор
для интубации, дефибриллятор, нашатырный спирт.
Оценка достигнутого:
1. Состояние пострадавшего улучшилось, кожные покровы порозовели,
АД стабилизировалось.
2. Состояние ухудшилось, дыхание и сердцебиение прекратились.
Перейти к действию по стандарту «Клиническая смерть».
Современный способ лечения отравлений угарным газом –
гипербарическая оксигенация.
3.4 Доврачебная неотложная помощь при кровотечениях, травмах и
травматическом шоке.
Кровотечение – это вытекание крови из сосудистого русла.
Кровотечение наружное, артериальное
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить
неотложное состояние:
1. Имеется повреждение кожных покровов или слизистых оболочек –
рана.
2. Из раны бьет пульсирующая струя алой крови.
3. Пострадавший бледен, имеется холодный пот, возможна потеря
сознания.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1. Остановить кровотечение одним из Предупреждение дальнейшего
111

112.

известных способов, в зависимости от
локализации (жгут, пальцевое
прижатие, тампонада раны,
наложение кровоостанавливающего
зажима).
2. Вызвать скорую помощь.
3. На рану наложить сухую
асептическую повязку.
4. Измерить АД, пульс
кровотечения.
Пострадавший нуждается в
срочной врачебной помощи.
Профилактика инфицирования
раны.
Контроль за состоянием
пострадавшего.
Приготовить:
1. Системы, шприцы, иглы.
2. Стерильный материал для обработки раны, асептические раны: 3%
раствор перекиси водорода, фурациллин.
Оценка состояния: состояние стабилизировалось, кровотечение
остановлено, показатели АД и пульс улучшились.
Кровотечение наружное, венозное
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить
неотложное состояние:
1. Имеется повреждение кожных покровов или слизистых оболочек –
рана.
2. Из раны медленно вытекает кровь темно-вишневого цвета.
3. Пострадавший бледен, имеется холодный пот, возможна потеря
сознания, снижение АД, пульс частый.
Тактика медицинской сестры:
Действия
1. Наложить на рану сухую,
давящую асептическую повязку.
2. Вызвать скорую помощь.
Обоснования
Остановить кровотечение.
Профилактика инфицирования.
Состояние требует срочной
врачебной помощи.
Контроль состояния.
3. Измерить АД и пульс.
Подготовить:
1. Шприцы, иглы, жгут кровоостанавливающий.
2. Стерильный материал для обработки раны, антисептические
растворы.
Оценка достигнутого: состояние стабилизировалось. Кровотечение
остановилось, АД и пульс стабильные. Кожные покровы порозовели.
112

113.

Способы временной остановки кровотечения:
1. Холод.
2. Возвышенное положение конечности.
3. Давящая повязка.
4. Максимальное сгибание конечности в суставе и ее фиксация.
5. Пальцевое прижатие артерий на протяжении.
6. Кровоостанавливающий зажим.
7. Гемостатическая губка.
8. Кровоостанавливающий жгут.
Техника пальцевого прижатия артерий
Этапы
Обоснования
1. Убедитесь в наличии
Определение показаний для
кровотечения.
манипуляции.
2. Исключите контакт с кровью и
Обеспечение личной защиты.
другими выделениями больного.
3. Объясните пациенту смысл
Психологическая подготовка
манипуляции, необходимость ее
пострадавшего.
выполнения. Успокойте его.
4. Прижмите артерию по
Порядок выполнения см. ниже.
необходимости в
соответствующих точках.
Правила наложения артериального жгута:
1. Артериальный жгут накладывается выше раны, как можно ближе к
краям раны, только на плечо и только на бедро.
2. Нельзя накладывать жгут на голое тело.
3. Перед наложением придать конечности возвышенное положение.
4. Кровотечение останавливают первые 2 тура растянутого жгута.
Остальные туры накладываются в нерастянутом состоянии
черепицеобразно.
5. Под жгут подкладывается записка, где указывается время наложения
жгута. Летом жгут накладывается на 1 час, зимой на 0,5 часа.
6. В зимнее время конечность необходимо укутать.
Техника наложения резинового жгута
при артериальном кровотечении
Этапы
Обоснования
1. Манипуляция выполняется в
Обеспечение личной защиты.
перчатках.
2.Убедитесь
в
наличии
Наличие
показаний
для
артериального кровотечения (из
наложения жгута.
113

114.

раны пульсирующей струей бьет
алая кровь).
3. Разъясните больному смысл
Психологическая подготовка
манипуляции, успокойте его.
пострадавшего.
4.
Расположитесь
лицом
к
Обеспечение
возможности
пострадавшему.
контроля состояния больного.
5. Прижмите артерию пальцем к
Профилактика
дальнейшей
кости выше места повреждения.
кровопотери.
6.Выберите
правильно
место
наложения жгута (в/н треть плеча,
средняя треть бедра), выше раны.
7.
Убедитесь
в
отсутствии
Выявление противопоказаний
воспалительного
процесса
в
для наложения жгута.
выбранном вами месте наложения
жгута.
8. Приподнимите конечность на 20Обеспечение оттока венозной
30 см выше уровня сердца
крови с целью сохранения
(гемостатическое положение).
ОЦК.
9. Положите салфетку без складок на
Профилактика повреждения
выбранное место.
кожи.
10. Растяните умеренно жгут и
Этапы наложения.
сделайте
2
оборота
вокруг
конечности.
11.
Убедитесь
в
остановке
Контроль
правильности
кровотечения из раны, исчезновении
наложения жгута.
пульса, бледности кожи, спадении
вен.
12. Не растягивая жгут, продолжайте
его
наложение
по
спирали
черепицеобразно.
13. Зафиксируйте жгут.
14. Прикрепите к жгуту записку с
Профилактика некроза. Снять
указанием
времени
наложения
жгут через 30 минут зимой и
(часы,
минуты),
фамилии
1 час летом.
оказавшего первую помощь.
15. Наложите асептическую повязку
на рану, не бинтуя жгут.
16.
Выполните
транспортную
Создание
покоя
для
иммобилизацию.
поврежденной конечности.
Артериальный жгут наложен правильно, если:
1. Остановилось кровотечение
114

115.

2. Конечность стала бледной
3. Пульс ниже места наложения жгута не определяется
Венозный жгут наложен правильно, если:
1.Остановилось кровотечение
2.Конечность стала цианотичной
3. Пульс ниже места наложения жгута определяется
Наложение давящей повязки при венозном кровотечении
Действия
Обоснования
1. Манипуляция выполняется в Обеспечение
личной
перчатках.
безопасности.
2. Разъясните пациенту смысл Психологическая
подготовка
манипуляции, успокойте его.
больного.
3. Расположите пациента так, чтобы Обеспечение
возможности
вы были обращены лицом к нему.
контроля
за
состоянием
больного.
4. Промойте рану антисептическим Снижение
степени
раствором. Обработайте кожу вокруг инфицирования.
раны
на
3-4
см
раствором
антисептика.
5. Наложите на рану стерильную Профилактика
дальнейшего
салфетку, зафиксируйте ее 2-3 турами инфицирования раны.
бинта.
6. Уложите в проекции раны валик и Остановка кровотечения.
туго забинтуйте его последующими
турами.
7. Убедитесь в эффектности повязки.
Кровотечение должно остановиться,
повязка не промокает.
Неотложная помощь при травмах
Основные задачи при оказании неотложной помощи больному с
травмой следующие:
-прекращение действия травмирующего фактора;
-быстрая диагностика;
-поддержание жизненно важных функций (в первую очередь,
кровообращения и дыхания);
-остановка кровотечений;
-закрытие ран асептическими повязками;
-обезболивание;
-иммобилизация и транспортировка в лечебное учреждение.
115

116.

Черепно-мозговая травма
Черепно-мозговая травма-это синдромокомплекс повреждения черепа
и головного мозга в результате механического воздействия.
Черепно-мозговая травма относится к одному из наиболее тяжелых
травматических повреждений. Она наблюдается у 50-70% пострадавших
с политравмой. Различают открытую и закрытую черепно-мозговую
травму. Открытой ЧМТ считается травма, при которой имеются раны
мягких тканей головы с повреждением надчревного апоневроза или
переломы костей черепа с повреждением оболочек головного мозга
Согласно современной классификации закрытая черепно-мозговая
травма подразделяется следующим образом:
1. Сотрясение головного мозга;
2. Ушибы головного мозга легкой, средней и тяжелой степени,
изолированные и со сдавлением мозга в основном внутричерепными
гематомами (контузия).
3. Сдавление головного мозга.
На догоспитальном этапе сложно поставить точный диагноз, поэтому
чаще всего ставится диагноз «черепно-мозговая травма».
Клиника сотрясения головного мозга
Для сотрясения головного мозга характерны в основном
общемозговые и вегетативные расстройства – кратковременная
(несколько секунд и минут) потеря или нарушение сознания, потеря
памяти на события, предшествовавшие травме (ретроградная амнезия),
головная боль, головокружение, тошнота, рвота, повышенная
потливость, субфебрилитет, лабильность пульса, АД. Объективными
признаками сотрясения мозга являются достоверно установленный факт
потери сознания, а также спонтанный нистагм, мелкоразмашистый,
горизонтальный, который может появиться на 1-3 день после травмы.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1.
Придать
больному Профилактика аспирации рвотных
горизонтальное положение. Голова масс.
фиксируется воротником Шанца.
При рвоте повернуть больного на
бок.
2. Вызвать скорую помощь.
Пострадавший
нуждается
в
наблюдении врача.
116

117.

3.
При
травмах
черепа
обезболивание на догоспитальном
этапе противопоказано.
3. Дать вдохнуть нашатырный
спирт.
4. Холод на место ушиба.
Возможны
ошибки.
диагностические
Привести
пострадавшего
в
сознание.
Профилактика кровотечения и
отека мозга.
5. Измерить АД и пульс.
Контроль состояния
Приготовить инструменты и препараты:
1. Шприцы, иглы.
2. Седативные препараты – пустырник, валериана в каплях.
3. Антигистаминные препараты – димедрол, супрастин.
4. Ненаркотические анальгетики – анальгин, кеторол.
5. Глюкоза 40% - 20, аскорбиновая кислота 5% - 500,0.
Оценка достигнутого: головная боль уменьшилась, АД и пульс
стабильные.
Поворот пострадавшего с фиксацией головы и шеи
Клиника ушиба головного мозга
Клиническая картина ушиба мозга характеризуется острым развитием
симптомокомплекса в момент травмы. В течение ближайших часов и
дней нередко наблюдается дальнейшее нарастание клинических
проявлений, которые либо приводят к гибели больного, либо медленно
регрессируют. Симптоматика ушиба мозга определяется локализацией и
обширностью очага поражения. Очаговые симптомы появляются в
момент травмы. Решающее значение для жизни больного имеют
вторичные симптомы, возникающие вследствие отека, набухание и
дислокации мозга.
Наиболее характерным признаком тяжелой черепно-мозговой травы
является нарушение сознания, от умеренного оглушения до запредельной
комы. Длительная кома всегда наблюдается при массивном поражении.
117

118.

При ушибе мозга обязательны очаговые неврологические нарушения.
Это парезы и параличи, расстройства рефлекторной и чувствительной
сферы, нарушение слуха, речи, зрения, многократная рвота, опущение
верхнего века (птоз), опущение угла рта, сглаживание носогубной
складки.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1.
Придать
больному Профилактика аспирации рвотных
горизонтальное положение. Голова масс.
фиксируется воротником Шанца.
При рвоте повернуть больного на
бок.
2. Вызвать скорую помощь.
Пострадавший
нуждается
во
врачебной помощи.
3. Холод на место ушиба.
Профилактика отека мозга.
4. Измерить АД и пульс.
Контроль состояния.
5. Дать кислород.
Уменьшение гипоксии.
Приготовить инструменты и препараты:
1. Шприцы, иглы, одноразовые системы.
2. Мочегонные препараты: лазикс.
3. Сердечные средства: строфантин, коргликон.
4. Противосудорожные: седуксен, реланиум.
5. Подушка – шина или воротник Шанца или надувное резиновое кольцо
для фиксирования головы во время транспортировки.
Оценка достигнутого: боль уменьшилась, АД и пульс стабильные.
Повреждение грудной клетки
Повреждения грудной клетки подразделяются на закрытые (ушибы,
сдавление, переломы ребер) и открытые (ранения). Ранения могут быть
проникающими
(повреждается
пристеночная
плевра)
и
непроникающими. Различают также повреждения грудной клетки без
повреждения и с повреждением внутренних органов (легких, сердца).
Переломы ребер
Могут быть одиночные и множественные, одно- и двусторонние,
окончатые (двойные). Перелом даже одного ребра вызывает локальную
боль, усиливающуюся при вдохе, снижается глубина дыхания и
нарушается ритм дыхания. Может ощущаться крепитация отломков, при
повреждении легкого может быть подкожная эмфизема. Пораженная
половина грудной клетки отстает при дыхании. При переломе ребер
может развиться плевропульмональный шок.
118

119.

Тактика медицинской сестры:
Действия
1. Усадить и успокоить больного.
2. Вызвать скорую помощь.
3. Положить холод на место
перелома.
4. Измерить АД и пульс.
Обоснования
Профилактика дыхательной
недостаточности и коллапса.
Пострадавший нуждается в срочной
врачебной помощи.
Остановка кровотечения,
уменьшение болей.
Контроль состояния.
Приготовить инструменты и препараты:
1. Шприцы, иглы.
2. Ненаркотические анальгетики: анальгин, кеторол.
3.
Местные анестетики: новокаин.
4.
Лейкопластырь для наложения на
грудную клетку черепицеобразной
лейкопластырной повязки.
Оценка
достигнутого:
боль
уменьшилась,
АД
и
пульс
стабильные,
дыхательная
недостаточность не нарастает.
Тугое бинтование грудной клетки не
Положение при травме
проводится, так как это может привести к
грудной клетки
усилению дыхательной недостаточности.
Травматический пневмоторакс
Травматический пневмоторакс – одно из частых осложнений травмы
грудной клетки, характеризуется попаданием воздуха в плевральную
полость.
Виды:
1) открытый;
2) закрытый;
3) клапанный.
Открытый пневмоторакс наблюдается при проникающих ранениях
грудной клетки. При этом имеется зияющая рана, через которую
плевральная полость сообщается с внешней средой. Легкое спадается и
выключается из дыхания.
Симптомы: общее состояние тяжелое. Выражены тахикардия,
одышка, цианоз, на грудной клетке – «дышащая рана», пенящееся
кровотечение.
119

120.

Схема
открытого
пневмоторакса:
а – вдох
б – выдох.
Тактика медицинской сестры при травматическом
пневмотораксе:
Действия
Обоснования
1. Вызвать скорую помощь.
Пострадавший нуждается в срочной
врачебной помощи.
2. Придать высокое положение
Профилактика одышки.
Фаулера
3. Наложить на рану плотную
На раны грудной клетки не следует
ватно-марлевую повязку.
накладывать герметичных
повязок из-за опасности перевода
открытого пневмоторакса в более
опасный напряженный
пневмоторакс!
Не следует выполнять слишком тугое
бинтование ран груди!
4. Ингаляции кислорода.
Снижение гипоксии.
Подготовить инструменты и препараты:
1. Шприцы, иглы, одноразовые системы.
2. Стерильный материал для обработки раны, для плотной ватномарлевой повязки.
3. Ненаркотические анальгетики: анальгин, кеторол.
Оценка достигнутого: улучшение состояния пострадавшего,
стабилизация АД и пульса, уменьшение одышки.
Закрытый пневмоторакс: воздух попадает при травме в плевральную
полость и раневой канал закрывается. После травмы плевральная полость
не сообщается с внешней средой и количество попавшего воздуха не
меняется.
Симптомы: травма грудной клетки в анамнезе, боль, одышка, цианоз.
120

121.

Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1. Вызвать скорую помощь.
Больной нуждается в срочной
врачебной помощи.
2. Усадить пострадавшего.
Уменьшение одышки.
3. Ингаляции кислорода.
Уменьшение гипоксии.
4. Измерить АД и пульс.
5. Асептическая повязка.
Подготовить инструменты и препараты:
1. Шприцы, иглы.
2. Стерильный материал для обработки раны.
3. Ненаркотические анальгетики: анальгин, кеторол.
Оценка достигнутого: одышка уменьшилась, АД и пульс стабильные.
1. Клапанный наружный пневмоторакс возникает в том случае, когда
мягкие ткани грудной стенки, через которые проходит раневой канал,
действует как клапан. При вдохе рана расширяется, края размыкаются, и
воздух свободно поступает в плевральную полость. В момент выдоха
края раны спадаются и воздух не успевает выйти наружу.
2. Клапанный внутренний пневмоторакс возникает чаще всего при
повреждении трахеи, крупных бронхов, множественных разрывах
паренхимы легкого, когда в ткани легкого образуется клапан,
пропускающий воздух во время вдоха, но препятствующий его выходу из
плевральной полости на выдохе. При этом на первый план выступают
признаки острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Пострадавший испытывает ощущение нехватки воздуха, сидит или
полулежит, покрыт холодным потом, выражен цианоз кожных покровов
и слизистых оболочек, резкая одышка, пульс учащен, АД падает.
Дыхание поверхностное, частое. Наблюдается отставание при дыхании и
расширение пораженной половины грудной клетки.
Симптомы: боль, одышка, цианоз, подкожная эмфизема.
Механизм
клапанного
пневмоторакса:
а – вдох
б – выдох
121

122.

Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1. Вызвать врача.
Больной нуждается в срочной
врачебной помощи.
2. Придать высокое положение Уменьшение одышки.
Фаулера.
3. Ингаляции кислорода.
Уменьшение гипоксии.
4. При клапанном наружном Перевести клапанный наружный
пневмотораксе наложение плотной пневмоторакс в закрытый.
ватно-марлевой повязки.
5. При клапанном внутреннем Перевести клапанный внутренний
пневмотораксе
введение пневмоторакс в открытый.
инъекционных игл в подкожножировую клетчатку.
Приготовить инструменты и препараты:
1. Шприцы, иглы.
2. Стерильный перевязочный материал для наложения окклюзионной
повязки (при клапанном наружном пневмотораксе).
3. Ненаркотические анальгетики: анальгин, кеторол.
Оценка достигнутого: улучшение состояния пострадавшего, уменьшение
одышки, стабилизация пульса и АД.
Повреждение позвоночника
Среди травм позвоночника наиболее опасны повреждения самих
позвонков. Ранняя диагностика повреждения позвоночника крайне важна
для оказания правильной и своевременной помощи пострадавшему.
Повреждения тел позвонков чаще возникают при непрямом
механизме травмы: осевая нагрузка на позвоночник, резкое или
чрезмерное сгибание его или разгибание.
У взрослых чаще
повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической
кривизны в другую, т.е. шейные нижние и верхние грудные, грудные
нижние и верхние поясничные позвонки. Переломы позвонков в
среднегрудном отделе характерны для детей.
Классификация:
1) переломы тел позвонков;
2) переломы дужек;
3) переломы суставных отростков;
4) переломы остистых отростков;
5) переломы поперечных отростков;
122

123.

6) с повреждением и без повреждения спинного мозга.
В ранние сроки после травмы больные жалуются на боль в
поврежденном отделе позвоночника. Наличие кровоподтека и ссадин на
теле больного позволяет уточнить точку приложения травмирующей
силы и механизм травмы. При осмотре позвоночника обращает на себя
внимание изменение физиологической кривизны позвоночника,
сглаженность поясничного лордоза и усиление грудного кифоза
наблюдаются довольно часто. У мускулистых людей бывает выражен
симптом "вожжей" – напряжение длинных мышц спины в виде валиков с
обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков. Если при
переломе позвоночника повреждается спинной мозг, то присоединяются
параличи или парезы ниже уровня повреждения, нарушение
чувствительности ниже уровня повреждения, нарушение функции
тазовых органов. При оказании первой помощи пострадавшим с
подозрением на перелом позвоночника следует помнить, что движения
позвоночника, особенно сгибание, могут привести к еще большему
повреждению позвоночника и спинного мозга.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1. Вызвать скорую помощь.
Больной нуждается в срочной
врачебной помощи.
2. Наложить воротник Шанца на
шейный отдел позвоночника.
3. Уложить больного на щит.
Снятие нагрузки на позвоночник,
профилактика смещений.
Приготовить инструменты и препараты:
1. Шприцы, иглы.
2. Щит.
3. Воротник Шанца.
4. Ненаркотические анальгетики: анальгин, кеторол.
Техника перекладывания больного на щит:
Действия
Обоснования
1. Принимают участие 4 человека.
Профилактика
смещения.
2. Необходимо переложить больного, не изменив
положения его тела:
1-ый спасатель берет под голову и под грудную
клетку;
123

124.

2-ой спасатель под грудную клетку и под таз;
3-ий спасатель под таз и под ноги;
На счет "3" – приподнимают его с земли, и 4-ый
спасатель под больного подкладывает щит. На щите
больного необходимо привязать или обложить
валиками.
Действия
1. Убедитесь в наличии травмы.
2. Исключите контакт с кровью и другими
выделениями пострадавшего.
3.
Объясните
пострадавшему
смысл
манипуляции и необходимость ее выполнения.
4. Подведите под шейный отдел позвоночника
воротник Шанца. Поворачивать голову, сгибать
категорически
запрещено.
Зафиксируйте
воротник Шанца, не меняя положения головы.
5. Спросите больного, не мешает ли воротник
Шанца ему глотать, дышать.
Техника наложения
воротника Шанца
на шейный отдел
позвоночника:
Обоснования
Определение
показаний
к
проведению
манипуляции.
Обеспечение личной
безопасности.
Психологическая
подготовка больного.
Профилактика
повреждений
спинного мозга.
Профилактика
возможного
сдавления гортани и
глотки.
Оценка достигнутого: боли уменьшились, пульс и АД стабильные.
Травмы живота
Повреждения органов брюшной полости являются тяжелейшими и
чрезвычайно опасными для жизни. Если больному с повреждением
органов брюшной полости не оказана своевременно полноценная
хирургическая помощь, то летальный исход становится практически
неизбежным. Для повреждений органов брюшной полости характерно
частое и быстрое развитие тяжелых осложнений – шока, кровотечения,
перитонита.
Повреждения органов живота разделяются на:
124

125.

Повреждения живота
Открытые ранения
Не проникающие в
брюшную полость
Повреждения
полых органов
(желудок,
кишечник,
мочевой
пузырь)
Закрытые ранения
Проникающие в
брюшную полость
Повреждения
паренхиматозны
х органов
(печень,
селезенка)
Повреждени
я полых
органов
(желудок,
кишечник,
мочевой
пузырь)
Повреждени
я
паренхимат
озных
органов
(печень,
селезенка)
Клинические проявления повреждений живота многообразны и весьма
вариабельны. Это связано со временем, прошедшим с момента травмы.
При повреждении полых органов развивается клиника перитонита и
появляются симптомы раздражения брюшины: положительный симптом
Щеткина-Блюмберга, защитное напряжение мышц передней брюшной
стенки «доскообразный живот») могут появиться не сразу.
При повреждении паренхиматозных органов развивается клиника
внутреннего кровотечения: общие признаки кровопотери (бледность
кожных покровов, слабость, головокружение), снижение АД, частый
нитевидный пульс). При внутрибрюшном кровотечении не бывает
защитного напряжения мышц у передней брюшной стенки и выраженной
болезненности, но симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
Пострадавший, как правило, старается лежать неподвижно. Лицо
страдальческое, осунувшееся. Передняя брюшная стенка в акте дыхания
не участвует, или ее движения резко ограничены.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1. Вызвать скорую помощь.
Больной нуждается в срочной
врачебной помощи.
2.При открытых травмах живота с Профилактика
травматического
явными
признаками шока.
проникновения
(выпадение
органов, выхождение из раны
газов, каловых масс) проводится
обезболивание. При закрытых
травмах живота обезболивание
125

126.

противопоказано.
3. Инородные тела, проникающие
в ткани, не удалять.
4.На доврачебном этапе края раны
не пальпируются, зондом раны не
исследуются.
5. Выпавшие петли кишечника не
вправлять, обложить салфетками,
смоченными
тёплым
физиологическим
раствором,
обложить вокруг валиком из
полотенца
и
наложить
асептическую
повязку
(или
перевязать больного простынью,
узлом
на
боку).
Повязку
периодически
орошать
физиологическим раствором.
6.
Холод
на
живот.
Непосредственно на выпавшие
петли кишечника холод не
накладывать.
Профилактика
внутреннего
кровотечения.
Профилактика осложнений.
Профилактика
перитонита
и
высыхания
брюшины.
Валик
необходим для предупреждения
самопроизвольного вправления и
создания неподвижности во время
транспортировки.
Профилактика
перитонита
и
кровотечения. Сужение сосудов
кишечника
ухудшает
кровообращение
и
ускоряет
некроз.
7. Нельзя давать пить.
Профилактика перитонита.
8.
Транспортировка
в Снятие
эмоционального
горизонтальном положении, под напряжения.
Уменьшение
колени положить валик.
напряжения передней брюшной
стенки, уменьшение боли.
9. Измерить АД и пульс.
Контроль состояния.
Приготовить инструменты и препараты:
1. Шприцы, иглы, одноразовые системы.
2. Стерильный перевязочный материал.
3. Ненаркотические анальгетики: анальгин, кеторол, инфузионные
растворы полиглюкин, физиологический раствор.
Оценка достигнутого: больной успокоился, боли уменьшились,
состояние стабильное, АД и пульс стабильные.
126

127.

Наложение асептической повязки при
выпадении кишки в рану
Проникающее ранение живота
с выпадением кишки
Травмы таза
Повреждение
таза
относят к группе тяжелых
травм.
Они
могут
сопровождаться
болевым
шоком,
массивным
кровотечением.
Повреждения костей таза
делятся на следующие группы:
1) краевые переломы;
2) переломы без нарушения целостности тазового кольца;
3) переломы с нарушением целостности тазового кольца;
4) переломы вертлужной впадины.
Общее состояние больных с неосложненными переломами тазового
кольца обычно вполне удовлетворительное. Они жалуются на боли в
области лобка или в промежности. Может быть положительным симптом
"прилипшей пятки": больной не может оторвать от опоры прямую ногу,
но приподнятую конечность удерживает самостоятельно.
При повреждении целостности тазового кольца, как правило,
развивается травматический шок и повреждаются внутренние органы.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1. Пострадавшего уложить на Профилактика смещения обломков,
щит в позе "лягушки".
кровотечения, повреждения тазовых
органов.
2. Вызвать скорую помощь.
Больной нуждается в срочной
врачебной помощи.
127

128.

3. Измерить АД и пульс.
Контроль состояния.
Укладка пострадавшего в позу «лягушки»:
Этапы
Обоснования
1. Убедитесь в наличии перелома
Определение показаний для
костей таза.
манипуляции.
2. Исключите контакт с кровью и
Обеспечение личной
другими выделениями
безопасности.
пострадавшего.
3. Объясните больному
Психологическая подготовка
необходимость манипуляции.
пациента.
Успокойте его.
4. Осторожно уложите
Уменьшение боли.
пострадавшего на щит в положении Профилактика дальнейшего
на спине, согните ноги больного в
повреждения сосудов , мягких
коленях и разведите их в стороны,
тканей и внутренних органов.
под колени положите валик (поза
«лягушки»).
6. Ограничьте движения.
Приготовить инструменты и препараты:
1. Шприцы, иглы, одноразовые системы.
2. Ненаркотические анальгетики: анальгин, кеторол.
3. Инфузионные растворы – полиглюкин, физиологический раствор.
4. Стерильный перевязочный материал.
Оценка достигнутого: боли уменьшились, больной успокоился, АД
и пульс стабильные.
Травматический шок
Травматический шок – это особое тяжелое состояние, связанное с
крайней степенью повреждения организма в результате действия
экстремальных факторов. Причины развития шока разнообразны:
кровопотеря, сильное болевое раздражение, жировая эмболия и
интоксикация. Тяжелая травма ведет к тяжелому поражению ЦНС,
которое в свою очередь приводит к расстройству гемодинамики и
микроциркуляции: развивается стаз крови в капиллярах, кровь
128

129.

депонируется во внутренних органах (так называемая «мнимая»
кровопотеря), развиваются микротромбозы и некроз клеток и тканей.
Происходит централизация кровообращения, возрастает нагрузка на
сердце, замыкается порочный круг, который может привести больного к
смерти.
Фазы шока:
1. Эректильная (фаза компенсации). По длительности – кратковременная.
Характерно психомоторное возбуждение, зрачки увеличены, лицо
гиперемировано, пульс учащен, АД повышено, ЧДД – увеличена. Стадия
обратима.
2. Торпидная (фаза декомпенсации). Характерно угнетение ЦНС и
жизненноважных функций организма. Состояние резко ухудшается,
сознание сохранено, но больной заторможен. Кожные покровы бледные с
землистым оттенком, холодные на ощупь. Пульс часты, нитевидный, АД
понижается, температура тела понижается.
В стадии торможения выделяют III степени тяжести шока:
I – сознание сохранено, больной на вопросы отвечает с неохотой, АД –
90 мм рт.ст, пульс – 90-100 уд./мин., умеренная одышка.
II – больной вялый, заторможенный, ответы на вопросы однообразные,
АД падает до 90-70 мм рт. ст., пульс учащается до 120-140 ударов в
минуту, нитевидный, выраженная одышка, олигурия.
III – терминальная – сознание затемнено, АД падает <50 мм рт.ст., пульс
– не сосчитать, анурия.
Травматический шок развивается при множественных переломах,
пневмотораксе, кровотечении, переломе бедра, костей таза.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1. Устранить причину шока: остановить Профилактика
кровотечение, ввести анальгетик, провести углубления шока.
иммобилизацию.
2.
Придать
больному
положение, Улучшение
соответствующее
характеру
травмы, кровоснабжения мозга.
предпочтительнее с приподнятым ножным
концом.
3. Вызвать скорую помощь.
Больной нуждается в
срочной
врачебной
помощи.
4. Успокоить.
5. Дать кислород.
Профилактика гипоксии.
6. Измерить АД, пульс.
Контроль состояния.
7. Обеспечить венозный доступ: войти в
129

130.

вену и
подключить
капельницу с
физ.раствором.
Приготовить инструменты и препараты:
1. Шприцы, иглы, одноразовые системы.
2. Ненаркотические анальгетики: анальгин, кеторол; противошоковые
растворы, полиглюкин.
3. Стерильный материал для обработки раны.
4. Стандартные транспортные шины.
Оценка достигнутого:
1. Состояние стабилизировалось, АД и пульс стабильные.
2. Состояние ухудшилось, АД падает, остановка сердца и дыхания.
Перейти к реанимационным мероприятиям по стандарту "Клиническая
смерть".
Переломы костей конечностей
При различных катастрофах частота переломов конечностей
колеблется от 7 до 30% от общего числа повреждений.
Перелом – это нарушение целостности кости с повреждением мягких
тканей.
Классификация переломов:
1) врожденные и приобретенные (травматические и патологические);
2) открытые и закрытые;
3) эпифизарные, метафизарные, диафизарные;
4) по линии перелома: поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые,
вколоченные;
5) простые и осложненные, комбинированные;
6) единичные и множественные;
7) со смещением и без смещения.
Закрытые переломы
При закрытом переломе кожные покровы не повреждены и костные
отломки с внешней средой не сообщаются.
К достоверным признакам переломов относятся: боль, усиливающаяся
при дозированной нагрузке и движении, укорочение конечности,
деформация оси конечности, патологическая подвижность в точке
перелома, костная крепитация. К вероятным признакам перелома
относятся припухлость, кровоизлияния в ткани, нарушение функции
конечности, вынужденное положение.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1.
Уложить
и
успокоить Профилактика коллапса.
больного.
130

131.

2. Ввести анальгетики.
Профилактика
травматического
шока.
3. Провести иммобилизацию Профилактика
кровотечения,
стандартными
транспортными смещения
отломков,
жировой
шинами
или
подручными эмболии.
средствами.
4. Положить холод на место Остановка
кровотечения,
перелома.
уменьшение боли, отека.
5.
Больного
направить
в Пострадавшие
с
переломами
травматологический пункт.
предплечья, кисти, ключицы, стопы
в экстренной врачебной помощи не
нуждаются.
6. Вызвать скорую помощь.
Пострадавшие с переломами плеча
бедра, голени нуждаются в срочной
госпитализации.
7. Измерить АД и пульс.
Контроль состояния.
Приготовить инструменты и препараты:
1. Шприцы, иглы.
2. Ненаркотические анальгетики: анальгин, кеторол.
3. Стандартные транспортные шины.
Оценка достигнутого: боли уменьшились, АД и пульс стабильные.
Открытые переломы
При открытом переломе имеется рана, кровотечение, могут быть
видны отломки кости, боль, деформация, отек в месте повреждения.
Функция конечности нарушена.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1. Уложить.
Профилактика коллапса.
2. Остановить кровотечение.
3. Вызвать скорую помощь.
Больной нуждается в срочной
врачебной помощи.
4.
Ввести
ненаркотические Профилактика шока.
анальгетики.
5.На
рану
положить
сухую Профилактика инфекции.
асептическую повязку.
6.
Провести
иммобилизацию Профилактика
кровотечения,
транспортными
шинами
или смещения отломков, жировой
подручными средствами.
эмболии уменьшение боли.
7. Измерить АД и пульс.
Контроль состояния.
8. Профилактика столбняка.
131

132.

Приготовить инструменты и препараты:
1. Шприцы, иглы.
2. Резиновый жгут.
3. Ненаркотические анальгетики: анальгин, кеторол.
4. Стерильный материал для обработки раны.
5. Стандартные транспортные шины.
Оценка достигнутого: состояние не ухудшилось, АД и пульс стабильные.
Этапы обработки раны и наложения асептической повязки
Действия
Обоснования
1. Надеть резиновые перчатки.
Обеспечение
личной
безопасности.
2. Объяснить больному смысл Психологическая
подготовка
манипуляции, успокоить.
больного.
3. Поместить больного так, чтобы Обеспечение
возможности
вы были расположены лицом к нему контроля
за
состоянием
(по возможности).
больного.
4.На доврачебном этапе края Профилактика осложнений.
раны не пальпируются, зондом
раны не исследуются.
5. Обработать кожу вокруг рану Снижение
степени
кожным
антисептиком
двумя инфицирования.
разными шариками на расстоянии 34 см движением от раны к
периферии круговыми движениями
по спирали.
6. Наложите на рану стерильную Предупреждение
дальнейшего
салфетку
и
зафиксируйте
ее инфицирования.
циркулярными турами бинта так,
чтобы узел располагался не над
раной.
7.Профилактика столбняка в ЛПУ.
Иммобилизация при повреждении конечности
Иммобилизация – один из основных компонентов медицинской
помощи пострадавшим с механическими повреждениями, от
адекватности иммобилизации во многом зависит не только исход
лечения, но и жизнь пострадавшего.
В условиях этапного лечения различают транспортную и лечебную
иммобилизацию.
Цель транспортной иммобилизации: зафиксировать суставы,
расположенные выше и ниже зоны повреждения в период эвакуации в то
132

133.

лечебное учреждение, где пострадавшему будет проведено полноценное
лечение.
Лечебная иммобилизация преследует цель излечения пострадавшего
после проведения полноценного обследования и установления
окончательного диагноза.
Транспортная иммобилизация преследует цели профилактики:
- шока;
- вторичных повреждений тканей;
- вторичных кровотечений;
- инфекционных осложнений ран.
Показания для транспортной иммобилизации:
- массивное повреждение мягких тканей;
- ожоги;
- отморожения;
- синдром длительного сдавления;
- повреждение крупных кровеносных сосудов, нервных стволов, костей,
суставов.
Основные принципы транспортной иммобилизации:
1) Шину накладывают непосредственно на месте происшествия.
2) Шина обязательно должна захватывать как минимум два сустава
(выше и ниже места перелома), при повреждении плеча и бедра – три
сустава.
3) Перед применением жесткие стандартные шины необходимо
обернуть ватой, фиксировать бинтом или надеть чехол из моющейся
ткани.
4) Не следует снимать одежду с пострадавшего, если ее невозможно
снять, для осмотра места повреждения необходимо разрезать ее по
швам.
5) Перед наложением шины необходимо по возможности придать
поврежденной конечности среднефизиологическое положение, а если
это не возможно – такое положение, при котором конечность меньше
всего травмируется.
6) Моделирование шины следует проводить, прикладывая ее к
неповрежденной конечности или к конечности здорового человека
такого же роста.
7) При открытых переломах вправление отломков не проводят:
останавливают кровотечение временными способами, накладывают
стерильную повязку, конечность фиксируют в том положении, в
котором она находится.
8) При закрытых переломах, особенно нижних конечностей, при
фиксации шины повязкой необходимо проводить легкое
и
133

134.

осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси.
9) При перекладывании пострадавшего с наложенной шиной на носилки
следует поддерживать поврежденную конечность или часть тела.
Наложение шины Крамера
Этапы
Обоснования
1. Убедитесь в наличии перелома Определение показаний для
или вывиха.
иммобилизации.
2. Разъясните больному смысл Психологическая
подготовка
манипуляции, необходимость ее больного.
выполнения, успокойте больного.
3. Усадите больного удобно лицом к Возможность
контроля
себе или уложите.
состояния.
4. Выберите длину шины.
5. Моделируйте шину по здоровой Моделирование шины.
конечности.
6.
Придайте
поврежденной
конечности среднефизиологической
положение (по возможности).
7.
Положите
вату
в
места Профилактика пролежней.
выступания костей (надмышелков,
отростков).
8.
Уложите
конечность
на Фиксация шины.
внутреннюю
поверхность
смоделированной шины.
9. Зафиксируйте шину бинтом, Профилактика
сдавления
оставляя открытыми пальцы.
конечности.
Синдром длительного сдавления
Синдром длительного сдавления (краш-синдром, травматический
токсикоз, миоренальный синдром, позиционный синдром, синдром
Байуотерса) – это тяжелая травма, развивающаяся при длительном
сдавлении конечностей при завалах во время катастроф, аварий.
Причина: длительное по времени (более 15 минут) сдавление сегмента
тела человека, приводящее к сдавлению мягких тканей.
Степени сдавления по времени
Легкая степень – 4 часа, одна конечность.
Средняя степень – 4-7 часов, 1-2 конечности
Тяжелая степень – 8 часов, 1-2 конечности
Крайне тяжелая степень – более 8 часов или сдавление обеих нижних
конечностей.
Симптомы СДС:
134

135.

1. Пострадавший постоянно находится под обломками, бледен,
поврежденная конечность отечна, имеются пузыри, кожа на конечности
багрово-синяя. Боли.
2. Имеются симптомы нарушения гемодинамики, пульс частый, АД
пониженное.
Тактика медицинской сестры:
Действия
Обоснования
1. Вызвать скорую помощь.
Больной нуждается в срочной
врачебной помощи.
В процессе извлечения:
2. Освободить голову и верхнюю часть
туловища.
Оценить состояние: наличие
сознания, жалобы, цвет кожных
покровов и слизистых оболочек, пульс
на сонной артерии, сухость или
влажность языка и слизистых губ.
3. Занять удобное для дыхания Борьба с асфиксией.
положение,
освободить
верхние
дыхательные пути. При необходимости
ввести воздуховод и провести ИВЛ
мешком « Амбу»
4. Ввести ненаркотические анальгетики. Борьба с шоком.
Успокоить.
5. Наложить венозный жгут на Уменьшить
попадание
поврежденную конечность до ее токсинов в кровь.
освобождения.
Сразу после извлечения:
6.Осмотреть конечность. При наличии
полного размозжения или размозжения
сегмента жгут оставить.
7.Ослабить жгут. При отсутствии Уменьшить
боль.
кровотечения из крупных артерий жгут Профилактика
некроза
снять.
При
возникновении конечности.
кровотечения вновь наложить жгут.
8. Наложить асептические повязки на Уменьшить
количество
раны и выполнить тугое эластичное токсинов, поступающих в
бинтование конечности от периферии к кровь.
центру: от кончиков пальцев вверх.
9. Наложить транспортную шину.
Уменьшение
всасывания
135

136.

токсинов из поврежденного
участка.
10.
Холод
на
поврежденную Профилактика
конечность.
продолжающегося некроза.
11. Дать кислород
Профилактика гипоксии
12. Обильное питье (солещелочные Профилактика
растворы), если исключена травма обезвоживания.
внутренних органов и черепа.
13. Согреть, укрыть одеялом.
Восстановить
температуру
тела, профилактика острой
почечной недостаточности.
14. Срочно госпитализировать в Больной
нуждается
во
положении лежа на носилках, при врачебной помощи.
бессознательном
состоянии
–
в
устойчивом боковом положении с
введённым воздуховодом.
Если пострадавший был освобожден от сдавления спасателями до
приезда «скорой помощи» жгут при оказании помощи не накладывается.
Приготовить инструменты и препараты: шприцы, иглы, жгут,
кислород, мешок Амбу.
Оценка достигнутого:
1. Состояние стабилизировалось, АД и пульс – стабильные, боли
уменьшились.
2. Состояние ухудшилось, действовать по стандарту "клиническая
смерть".
Информационный блок № 3
Тема №4 «Инфекционная безопасность и инфекционный контроль»
4.1 Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи
(ИСМП)– это любое клинически распознаваемое инфекционное
заболевание, которое поражает больного в результате его
поступления в больницу или обращения в неё за лечебной помощью
или сотрудников больницы вследствие их работы в данном
учреждении вне зависимости от того, появились симптомы
заболевания во время пребывания в больнице или после выписки.
В целях профилактики ИСМП в лечебно-профилактической
организации (далее - ЛПО) осуществляются дезинфекционные и
стерилизационные мероприятия, которые включают в себя работы по
профилактической и очаговой дезинфекции, дезинсекции, дератизации,
136

137.

дезинфекцию, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий
медицинского назначения.
Дезинфекция – комплекс мероприятий, направленных на
уничтожение вегетативных форм патогенной и условно патогенной
микрофлоры, кроме спор, на объектах окружающей среды.
Дезинфекции подлежат объекты, которые могут быть соприкасаться с
пациентом или его биологическими жидкостями.
Дезинфекция это одна из наиболее важных составляющих
профилактики ИСМП, обеспечивающих разрыв механизма передачи
инфекции.
Виды дезинфекции
Очаговая уничтожение возбудителя
в очаге известной
инфекции
Профилактическая уничтожение возбудителя
наиболее вероятной инфекции в
данном месте
В понятие дезинфекции входит:
- уменьшение микробной обсемененности объектов внутрибольничной
среды и предупреждения возможности размножения микроорганизмов;
- предупреждения распространения микроорганизмов через изделия
медицинского назначения, предметы ухода, руки и кожные покровы
медицинского персонала и больных;
- освобождения помещений ЛПО и окружающей территории от
членистоногих и грызунов.
При проведении дезинфекционных работ проводят ряд мероприятий:
- обеззараживание всех видов поверхностей внутрибольничной среды, в
том числе воздуха, предметов ухода за больными, посуды и других;
- обеззараживание изделий медицинского назначения (поверхностей,
каналов и полостей). Обеззараживанию подлежат все изделия
медицинского назначения, включая эндоскопы и инструменты к ним,
после их использования у пациента;
- дезинфекция высокого уровня эндоскопов (ДВУ).
- гигиеническая обработка рук медицинского персонала;
- обработка рук хирургов и другого персонала;
- обработка операционного и инъекционного полей;
137

138.

- полная или частичная санитарная обработка кожных покровов
пациентов;
- обеззараживание медицинских отходов классов Б и В;
- дезинсекция (освобождение или снижение численности членистоногих
в помещении и на окружающей территории);
- дератизация (освобождение помещений от грызунов и снижение их
численности на окружающей территории).
Профилактическая дезинфекция осуществляется в трех формах:
- плановая дезинфекция;
- дезинфекция по эпидемиологическим показаниям;
- дезинфекция по санитарно-гигиеническим показаниям.
Плановая
профилактическая
дезинфекция
–
проводится
систематически в ЛПО при отсутствии в них случаев ИСМП, когда
источник возбудителя не выявлен и возбудитель не выделен.
Профилактическая
дезинфекция
по
эпидемиологическим
показаниям – проводится при возникновении любого инфекционного
заболевания в другом подразделении ЛПО или в других палатах. Цель не допустить распространения возбудителей ИСМП или инфекционного
заболевания и их переносчиков из соседних отделений (палат).
Профилактическая дезинфекция по эпидемиологическим показаниям
проводится с учетом эпидемиологических особенностей конкретной
инфекции.
Профилактическая дезинфекция по санитарно-гигиеническим
показаниям
–
проводится
как
разовое
мероприятие
при
неудовлетворительном санитарном состоянии помещений по методике
проведения генеральных уборок.
Очаговая дезинфекция – проводится при выявлении источника
инфекции (больные, носители) в ЛПО любого профиля с учетом
эпидемиологических особенностей инфекции и механизма передачи ее
возбудителя.
Цель - предупреждение распространения возбудителей инфекций от
больных (носителей) в стационаре (отделении) и за его пределами.
Очаговая дезинфекция осуществляется в формах текущей и
заключительной очаговой дезинфекции.
Текущая очаговая дезинфекция объектов внутрибольничной среды в
окружении больного проводится с момента выявления у больного
внутрибольничной инфекции и до выписки (или перевода в другое
отделение/стационар).
Текущая очаговая дезинфекция проводится 3 раза в сутки и включает
в себя обработку всех видимых поверхностей внутрибольничной среды,
изделий медназначения, белья и кожных покровов персонала и больного.
138

139.

Заключительная очаговая дезинфекция – проводится после выписки,
смерти или перевода больного в другое отделение или стационар с целью
обеззараживания объектов внутрибольничной среды, с которыми он
контактировал в процессе пребывания в стационаре.
В ходе заключительной очаговой дезинфекции выполняются все
мероприятия дезинфекционных работ. Заключительная дезинфекция в
ЛПО проводится в рамках генеральной уборки, по режиму
соответствующей инфекции.
Генеральная уборка – осуществляется с целью удаления загрязнений и
снижения микробной обсемененности объектов, в т.ч. аппаратуры.
При проведении генеральной уборки дезинфицирующий раствор наносят
на стены путем орошения или их протирания на высоту не менее двух
метров (в операционных блоках - на всю высоту стен), окна,
подоконники, двери, мебель и оборудование. По окончании времени
обеззараживания персонал производит смену спецодежды и ветоши.
Поверхности отмывают чистой ветошью водопроводной (питьевой)
водой, а затем проводят обеззараживание воздуха в помещении.
Следует помнить!!! Если в инструкции к дезинфектантам указывается,
что допускается не смывать дезинфектант после нанесения на
поверхности, несмотря на это необходимо смывать чистой ветошью
(питьевой) водопроводной водой.
Генеральная уборка функциональных помещений, палат и кабинетов
проводится по графику не реже одного раза в месяц. Генеральная уборка
в режимных кабинетах (операционных блоков, перевязочных, родильных
залов,
процедурных,
манипуляционных,
стерилизационных)
–
проводится один раз в неделю.
При генеральной уборке режимы применения дезинфицирующих
средств определяются по наиболее устойчивому или эпидзначимому
возбудителю.
Методы дезинфекции
Механические:
Химические:
Комбинированные:
- проветривание;
- протирание;
совмещение
- выбивание;
- орошение;
физического и
- сбор пыли пылесосом;
- погружение;
химического
- обычное мытьё;
- замачивание;
способов
- стирка.
- засыпание.
Физические:
кипячение;
водяной пар;
ультрафиолетовое облучение;
ионизирующее излучение;
139

140.

сухой или влажный
ультразвук.
горячий воздух;
огонь.
Физические методы дезинфекции основаны на действии физических
факторов: температура, давление и т.д.
Химические методы – использование химически активных веществ
(дезинфектантов).
Требования к обращению с дезинфектантами:
1. Должна быть четко просчитанная потребность в дезинфектантах
конкретной ЛПО.
2. В ЛПО должен быть не менее чем месячный запас дезинфицирующих
средств (ДС) различного химического состава и назначения в
соответствии с расчетной потребностью.
3. Препарат должен использоваться строго в соответствии с
инструкцией, в том числе и по виду работ.
4. Дезинфектанты должны храниться и использоваться в строгом
соответствии с прилагаемой к ним инструкцией.
5. Дезинфектант должен оказывать дезинфицирующее действие при
наличии органических веществ на обрабатываемом объекте.
6. Дезинфектант должен достигать необходимого эффекта при
максимально низких концентрациях препарата.
7. Хранение ДС допускается только в специально отведенных местах в
оригинальной упаковке производителя отдельно от лекарственных
препаратов, в местах, недоступных детям.
Режимы дезинфекции:
Различают четыре режима дезинфекции: Р- 1, Р-2, Р-3, Р-4.
Р-1- направлен на уничтожение бактерий кишечной группы и
респираторных вирусов.
Р-2 - уничтожение микобактерий туберкулеза.
Р-3 - уничтожение парентеральных вирусов.
Р-4 - уничтожение грибкой флоры.
Санитарное содержание помещений, оборудования, инвентаря
1. Все помещения, оборудование, медицинский и другой инвентарь
должны содержаться в чистоте.
2. Влажная уборка помещений (обработка полов, мебели, оборудования,
подоконников, дверей) должна осуществляться не менее 2 раз в сутки, с
использованием моющих и дезинфицирующих средств, разрешенных к
использованию в установленном порядке.
140

141.

3. Необходимо иметь отдельные емкости с рабочими растворами
дезинфекционных средств, используемых для обработки различных
объектов.
4. Уборочный инвентарь (тележки, мопы, емкости, ветошь, швабры)
должен иметь четкую маркировку или цветовое кодирование с учетом
функционального назначения помещений и видов уборочных работ и
храниться в выделенном помещении или специально выделенном шкафу
вне рабочих кабинетов. Схема цветового кодирования размещается в
зоне хранения инвентаря.
Следует помнить!!! Ёмкости, швабра и ветошь должны быть
раздельными для текущей и генеральной уборки.
5. Мытье оконных стекол должно проводиться по мере необходимости,
но не реже 2 раз в год.
6. Для проведения генеральной уборки персонал должен иметь
специальную одежду и средства индивидуальной защиты (халат,
шапочка, маска, резиновые перчатки, резиновый фартук и др.),
промаркированный уборочный инвентарь и чистые тканевые салфетки.
Количество салфеток определяется объёмом помещения и нормой
расхода дезинфектанта для обработки поверхности.
7. Использованный уборочный инвентарь обеззараживают в растворе
дезинфицирующего средства, затем прополаскивают в воде и сушат.
8. Уборочный инвентарь для пола и стен должен быть раздельным,
иметь четкую маркировку, применяться раздельно для кабинетов,
коридоров, санузлов.
9. В каждом подразделении ведется «Журнал учета проведения
генеральной уборки»
10.При невозможности использования одноразовых тканевых салфеток
многоразовые салфетки подлежат стирке.
11.При использовании простерилизованной ветоши маркировка не
требуется.
12.Для обеззараживания воздуха в помещениях следует применять
разрешенные для этой цели оборудование и/или химические средства:
- открытые, комбинированные и закрытые бактерицидных облучатели;
- аэрозоли дезинфицирующих средств с помощью специальной
аппаратуры (генераторы аэрозолей);
- бактериальные фильтры, в том числе электрофильтров.
13.Необходимо строго учитывать время работы бактерицидной лампы
путем регистрации данных в журнал учета работы бактерицидной
установки. Если бактерицидная лампа отработала 1/3 от общего времени,
то недостаток мощности бактерицидного излучения компенсируем
увеличением общего времени обеззараживания в 1,2 раза, если
141

142.

бактерицидная лампа отработала 2/3 от общего времени, время
увеличиваем в 1,3 раза.
14. В случае отсутствия бактерицидных установок открытого или
комбинированного типа, допускается использование бактерицидных
установок закрытого типа (рециркуляторы) для обеззараживания воздуха
при проведении генеральных уборок, с учетом соблюдения всех мер
технической и пожарной безопасности.
15. Сбор грязного белья осуществляется в закрытую тару (клеенчатые
или
полиэтиленовые
мешки,
специально
оборудованные
и
маркированные
бельевые
тележки
или
другие
аналогичные
приспособления) и передаваться в центральную кладовую для грязного
белья.
16. Временное хранение грязного белья в отделениях (не более 12 часов)
допускается в помещениях для грязного белья.
17. После выписки (смерти) больного, а также по мере загрязнения
матрацы, подушки, одеяла должны подвергаться дезинфекционной
камерной обработке.
18. В случае использования для покрытия матрацев чехлов из материала,
допускающего влажную дезинфекцию, камерная обработка не требуется.
Предстерилизационная очистка
Предстерилизационная очистка (ПСО) – комплекс мероприятий,
направленный на удаление с изделий медицинского назначения любых
неорганических и органических загрязнений (включая белковые,
жировые, механические и др.), в том числе остатков лекарственных
препаратов, сопровождающееся снижением общей микробной
контаминации для облегчения последующей стерилизации изделий
медицинского назначения.
Предстерилизационную очистку изделий осуществляют после
дезинфекции или при совмещении с дезинфекцией в одном процессе (в
зависимости от применяемого средства): ручным или механизированным
(в соответствии с инструкцией по эксплуатации, прилагаемой к
конкретному оборудованию) способами.
Предстерилизационную очистку изделий проводят в
централизованных стерилизационных, при отсутствии централизованных
стерилизационных этот этап обработки осуществляют в отделениях
лечебных организаций (децентрализованно).
Предстерилизационной очистке подвергаются все изделия
медицинского назначения, подлежащие стерилизации
Предстерилизационную очистку проводят ручным или
механизированным способом.
142

143.

Ручную очистку проводят с помощью ершей, ватно-марлевых
тампонов, тканевых салфеток, щеток. Перед мойкой изделия полностью
погружают в моющий комплекс, заполняя каналы и полости с помощью
шприца. Разъемные изделия замачиваются в разобранном виде. Изделия,
имеющие замки, бранши погружают в раствор в открытом виде,
предварительно делая несколько рабочих движений для лучшего
контакта с препаратом. Ершевание резиновых изделий категорически
запрещается.
Для проведения ПСО используют емкости из металла, покрытого
эмалью, стекла, пластмассы.
Растворы для очистки следует использовать строго в соответствии с
назначением и соблюдая кратность использования.
По окончании ПСО проводится контроль качества проведенной
очистки. Качество предстерилизационной очистки изделий оценивают
путем постановки азопирамовой пробы на наличие остаточных количеств
крови, хлора, ржавчины, а также путем постановки фенолфталеиновой
пробы на наличие остаточных количеств щелочных компонентов
моющих средств (только в случаях применения средств, рабочие
растворы которых имеют pH более 8,5) в соответствии с действующими
методическими документами и инструкциями по применению
конкретных средств.
Контролю качества предстерилизационной очистки подлежат:
• В стерилизационной-1% от каждого наименования изделий,
обработанных за смену.
• При децентрализованной обработке-1% одновременно обработанных
изделий каждого наименования, но не менее трёх единиц
Результаты контроля регистрируют в журнале «Журнал учета
качества ПСО».
Стерилизация
Стерилизация – комплекс мероприятий, направленный на полное
уничтожение всех видов микрофлоры, включая споры.
Стерилизации подлежат изделия медицинского назначения
многократного применения, которые будут соприкасаться с раневой
поверхностью, контактировать с кровью в организме пациента или
вводимой в него, инъекционными препаратами, а также контактировать
со слизистой оболочкой с риском ее повреждения.
Изделия однократного применения, предназначенные для
осуществления таких манипуляций, выпускаются в стерильном виде
предприятиями-изготовителями.
143

144.

Стерилизация является третьим и последним звеном в обработке
изделий медицинского назначения. Стерильность это понятие
абсолютное, т.е. количество оставшихся микроорганизмов на стерильном
изделии должно равняться нулю.
Методы стерилизации
1.Физические: паровой (автоклавирование), воздушный, инфракрасный
способ.
2.Химические: использование химических стериллянтов, газовая,
плазменная стерилизация.
Выбор адекватного метода стерилизации зависит от особенностей
стерилизуемых изделий. Для проведения стерилизации используют
оборудование, разрешенное к применению в установленном порядке.
Контроль качества стерилизации:
Различают
визуальный, физический, химический,
бактериологический виды контроля.
- Визуальный контроль. Проверяют правильность использования
упаковочных
материалов,
уровень
загрузки
упаковок
и
стерилизационных
камер,
обоснованность
выбранного
метода
стерилизации.
- Физический контроль. Оценивают показатели контрольноизмерительных приборов стерилизующей аппаратуры: максимальных
термометров, монометров и уровень отклонения показателей от
нормативов. Вне упаковочного размещения и тест-индикаторы внутри
упаковочного размещения.
- Химический контроль. Осуществляют с помощью химических тестиндикаторов. На сегодняшний день необходимо использовать тестиндикаторы 4 поколения, которые позволяют контролировать все
параметры стерилизации (давление, температура, время). Различают
тест-индикаторы для контроля вне упаковки и внутри упаковки.
Правила работы со стерильным материалом
1. Стерильные укладки хранятся на закрытых полках или в закрытых
шкафах, маркированных – «стерильный материал», в пределах
допустимых сроков хранения.
2. При организации работы кабинета на одноразовом инструментарии и
изделиях простерилизованных в индивидуальных упаковках накрытие
стерильного стола нецелесообразно. В этом случае работа производится
со стерильных лотков. Стерильный лоток накрывается на выполнение
однородных манипуляций в одной палате.
Накрытие стерильного лотка:
144

145.

- на продезинфицированный лоток выкладывают стерильную пеленку,
сложенную в 4-8 слоев (зависит от размера лотка);
- между слоями пеленки выкладывают стерильный материал: ватные
шарики или салфетки в хлопчатобумажном кармане (20 – 25 штук), 2
рабочих пинцета и т.д.;
- стерильный лоток накрывается непосредственно перед работой;
- если стерильный лоток используется для проведения процедур в
палатах, то лоток используется на одну серию процедур в 1 палате;
- в случае индивидуальных наборов, в качестве стерильной поверхности,
вместо пеленки, используется внутренняя поверхность упаковочного
материала;
- возможно использование стерильных кассет. Кассета представляет
собой два кармана с клапанами, изготовленных из двухслойной бязи. В
один карман закладывают 20 – 25 ватных шариков или салфеток, а в
другой – пинцет. Стерильная кассета стерилизуется в биксе или в мягкой
укладке. Перед началом работы стерильная кассета помещается на
продезинфицированный лоток без дополнительной пеленки. Замена
кассет на лотках происходит по мере расходования материала, но не реже
чем каждые 2 часа.
Не допускается хранение стерильных пинцетов, ножниц и т.д. в
тройном растворе или в любом другом дезинфектанте.
4.2 Профилактика ВИЧ-инфекции
ВИЧ-инфекция – это инфекционное заболевание, вызываемое
вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ-1, ВИЧ-2), характеризуется
угнетением иммунной системы человека и приводит к гибели больного
от оппортунистических инфекций, специфических поражений органов и
систем.
Эпидемиология
Возбудитель – вирусы иммунодефицита человека (ВИЧ) относятся к
семейству РНК-содержащих ретровирусов. Содержат специфический
фермент - «обратная транскриптаза». ВИЧ неустойчив во внешней среде.
Нагревание вируса до 60 градусов приводит к его гибели в течение 40
минут. Вирус ВИЧ не терпит высыхания. Вирус способен проникать
через гемато-плацентарный барьер. В организме человека вирус
поражает СД-4 лимфоциты. ВИЧ содержится практически во всех
биологических жидкостях организма человека, но в разной
концентрации. Учитывая, что заразная доза (количество вируса
способное вызвать заболевание) для ВИЧ – высокая, все жидкости
организма разделили условно на три группы:
145

146.

1 группа – опасные жидкости: ликвор, кровь, сперма, влагалищный и
анальный секреты, грудное молоко, лимфа, асцитическая жидкость,
амниотическая жидкость, перикардиальная жидкость, синовиальная
жидкость;
2 группа – средне опасные жидкости: большинство биологических
жидкостей организма;
3 группа - неопасные жидкости: пот, слюна, слеза, моча, рвотные
массы. Эти жидкости в чистом виде, т.е. без примесей крови, значения в
передаче ВИЧ-инфекции не имеют.
Источник инфекции – больной человек во всех стадиях заболевания.
Человек становится источником инфекции практически на 3 сутки после
заражения.
Необходимо помнить, для ВИЧ-инфекции характерно наличие
«серонегативного окна».
«Серонегативное окно» это промежуток времени, когда количество
вируса, содержащегося в биологическом материале достаточно чтобы
вызвать заражение партнера, но недостаточно, для получения
положительного результата лабораторной диагностики. В среднем
длительность «серонегативного окна» при современном уровне
лабораторной диагностики составляет около 3 недель.
Механизмы и пути передачи ВИЧ-инфекции:
- контактный механизм – половой, перинатальный (во время родов и
кормления грудью) пути передачи;
- вертикальный механизм – трансплацентарный путь передачи;
- артифициальный механизм - гематрансфузионный, парентеральный
пути передачи.
При ВИЧ-инфекции выделяют группы населения наиболее
подверженные заражению вследствие определенных причин, связанных с
образом жизни, особенностями работы и т.д.
Группы риска по заражению ВИЧ-инфекцией:
1. Социально-поведенческая группа риска:
- наркоманы;
- лица с беспорядочными половыми связями;
- работники коммерческого секса;
- лица по системе УФСИН.
-мужчины, практикующие секс с мужчинами
2. Медицинские работники:
-сотрудники лабораторий диагностики СПИД;
-сотрудники, оказывающие помощь пациентам с ВИЧ-инфекцией;
- сотрудники, выполняющие любые инвазивные манипуляции;
146

147.

- сотрудники, контактирующие с биологическим материалом.
3. Реципиенты органов и тканей (в том числе реципиенты крови и
спермы).
4. Лица, живущие с ВИЧ-инфицированными.
5. Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.
Профилактика заражения ВИЧ-инфекцией
Основные правила профилактики профессионального заражения
медперсонала в лечебно-профилактических учреждениях.
1. Каждый пациент, обратившийся за медицинской помощью должен
рассматриваться как потенциально инфицированный, в том числе ВИЧ.
2. Перед каждым вмешательством врач (медицинская сестра) должен
собрать анамнез для определения вероятного течения инфекции в
инкубационном периоде.
3. Во время лечения больного следует избегать контактов,
способствующих загрязнению объектов внешней среды биологическим
материалом (в рабочих перчатках нельзя вести записи, прикасаться к
телефонной трубке и т.п.). На рабочем месте запрещается принимать
пищу, пользоваться косметикой и т.д.
4. Медицинский персонал на рабочем месте обязан использовать
спецодежду и сменную обувь. При проведении манипуляций – средства
индивидуальной защиты (перчатки, экраны или защитные очки и маски).
5. При контакте с любым биоматериалом медицинский работник
должен соблюдать семь основных правил безопасности:
Обрабатывать руки до, и после проведения манипуляций.
Рассматривать кровь и другие биосубстраты пациентов, а также мягкий
медицинский инвентарь, загрязненный кровью как потенциально
инфицированные и работать с ними только в перчатках.
Сразу после применения медицинский инструментарий помещать в
емкость для дезинфекции, дезинфекцию одноразовых шприцев
проводить, не снимая иглы.
Соблюдать правила техники безопасности при выполнении
манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели,
боры, ножницы и т.д.).
Использованные внутривенные системы и катетеры не разрезать.
Использовать средства защиты (защитные экраны или очки и маски),
для предотвращения возможного попадания брызг биологических
жидкостей на кожу лица и на слизистые глаз, рта, носа.
Использовать влагонепроницаемую спецодежду (клеенчатые фартуки)
для защиты кожных покровов от возможного попадания брызг
биологических жидкостей.
147

148.

В случае возникновения эпидзначимой ВИЧ-аварийной ситуации
необходимо немедленно провести профилактические мероприятия.
Тактика поведения медперсонала в случае возникновения
ВИЧ – аварийной ситуации
К ВИЧ-аварийным ситуациям относят случай загрязнения предметов
окружающей среды биоматериалом пациентов. К эпидзначимым ВИЧаварийным ситуациям – уколы, порезы кожных покровов
мединструментарием, не прошедшим дезинфекционной обработки;
попадание биоматериала на поврежденные кожные покровы, на
слизистые ротоглотки, глаз и носа. Все эпидзначимые ВИЧ-аварийные
ситуации подлежат обязательной регистрации в «Журнале учета
аварийных ситуаций».
Медицинский работник, попавший в ВИЧ-аварийную ситуацию
должен исходить из того, что опасность заражения реальна.
Для ликвидации аварийных ситуаций все рабочие места, где
проводятся инвазивные манипуляции или проводится работа с
биоматериалом, должны быть обеспечены дезинфицирующими
растворами, обладающими вирулицидными свойствами и ВИЧ аварийной аптечкой.
Мероприятия по ликвидации последствий возникновения ВИЧаварийной ситуации определяются
СанПиН 3.1.5 2826 – 10
«Профилактика ВИЧ-инфекции» п 8.3.
Алгоритм действий медперсонала
при возникновении аварийных ситуаций
1) При повреждении кожных покровов (порез, укол):
- немедленно снять перчатки и погрузить их в дезинфицирующий
раствор;
- вымыть руки с мылом под проточной водой;
- обработать 70º спиртом;
- смазать 5% раствором йода;
-заклеить рану лейкопластырем;
-надеть напальчник или перчатки.
2) При попадании биологического материала на кожные покровы:
- обработать 70º спиртом;
- тщательно вымыть с мылом;
- повторно обработать кожу 70º спиртом.
3) При попадании биологического материала на слизистую глаз:
- промыть водой.
4) При попадании биоматериала на слизистую оболочку носа:
148

149.

- промыть водой.
5) При попадании биологического материала в ротовую полость:
- прополоскать водой и затем прополоскать 70º спиртом.
6) При попадании биологического материала на халат, СИЗ (экран,
очки):
- снять загрязненную одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор.
Обувь обрабатывают двукратным протиранием ветошью, смоченной в
растворе одного из дезинфицирующих средств.
7) При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель,
оборудование и другие окружающие предметы: залить загрязненное
место любым дезинфицирующим раствором с экспозицией по режиму
вирусных гепатитов.
8) Сотрудник, попавший в эпидзначимую аварийную ситуацию
незамедлительно сообщает о факте аварийной ситуации руководителю
подразделения и регистрирует в «Журнале учета аварийных ситуаций».
9) На каждый случай составляется Акт о несчастном случае на
производстве и заполняется Журнал регистрации несчастных случаев на
производстве.
10) Как можно быстрее проводиться экспресс тестирование пациента на
наличие антител к ВИЧ и вирусным парентеральным гепатитам.
Параллельно эта же порция крови отправляется в лабораторию для
исследования методом ИФА.
11) В кратчайшие сроки, но не позднее 72 часов с момента
возникновения АС обратиться за консультацией к специалисту
эпидемиологического профиля Центра или филиала областного центра
по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями,
имея при себе данные паспорта, страхового полиса и СНИЛСа (гг.
Оренбург, Орск, Новотроицк, Бузулук, п. Шарлык) и (или) специалистам
групп по профилактике ВИЧ РБ, ГБ.
С целью экстренной профилактики ВИЧ-инфекции назначаются
антиретровирусные препараты в течение 1 месяца. При высоком риске
заражения ВИЧ-инфекцией (глубокий порез, попадание видимой крови
на поврежденную кожу и слизистые от пациентов, инфицированных
ВИЧ) для назначения химиопрофилактики следует обращаться в
территориальные Центры по борьбе и профилактике СПИД.
Лица, подвергшиеся угрозе заражения ВИЧ-инфекцией, находятся под
наблюдением врача-инфекциониста в течение 1 года с обязательным
обследованием на наличие маркера ВИЧ-инфекции через каждые 3
месяца.
Персоналу, у которого произошел контакт с материалом,
инфицированным вирусом гепатита B, вводится одновременно
149

150.

специфический иммуноглобулин (не позднее 48 ч.) и вакцина против
гепатита B в разные участки тела по схеме 0 - 1 - 2 - 6 мес. с
последующим контролем за маркерами гепатита (не ранее 3 - 4 мес.
после введения иммуноглобулина). Если контакт произошел у ранее
вакцинированного медработника, целесообразно определить уровень
анти-HBs в сыворотке крови. При наличии концентрации антител в титре
10 МЕ/л и выше вакцинопрофилактика не проводится, при отсутствии
антител - целесообразно одновременное введение 1 дозы
иммуноглобулина и бустерной дозы вакцины.
Состав аварийной аптечки:
- 70º этиловый спирт
- 5% спиртовой раствор йода
- Лейкопластырь
- Перчатки или напальчник
- Стерильные ватные шарики или салфетки (можно со стерильного стола)
- Экспресс-тесты для ранней диагностики ВИЧ-инфекции
- Информированное согласие на обследование на ВИЧ-инфекцию.
- Алгоритм действий медперсонала при возникновении аварийных
ситуаций.
Сестринский уход при ВИЧ-инфекции, СПИДе
При работе с ВИЧ-инфицированными пациентами следует помнить:
- медработник не дает оценку личности пациента;
- медработник гарантирует сохранение медицинской тайны о пациенте и
его диагнозе;
- медработник проводит обучение пациента безопасному поведению в
обществе и быту.
Нарушенные потребности пациента: пить, есть, выделять, общаться,
работать, поддерживать температуру тела, безопасно сти.
Проблемы
пациента
Высокий
риск
условнопатогенны
х
инфекций.
Цели ухода
План сестринских вмешательств
Риск
инфекций
уменьшится
при условии
соблюдения
пациентом
определенн
ых правил.
1.
Соблюдать
санитарно-противоэпидемический
режим в палате (дезобработка, кварцевание,
проветривание).
2. обеспечить полноценным ночным сном не мене 8
часов.
3. Обеспечить полноценным питанием (белки,
витамины, микроэлементы).
4. побеседовать с пациентом и дать ему рекомендации.
Избегать контакта с инфекционными больными,
посетители с респираторными инфекциями должны
одевать маски;
Избегать скопления людей;
Избегать контакта с биологическими жидкостями
150

151.

Трудности
в приеме
пищи из-за
поражения
слизистой
рта.
Пациент
будет
принимать
необходимо
е
количество
пищи.
Диарея,
связанная
с
оппортуни
стическим
Диарея
уменьшится
.
другого человека;
Не пользоваться общими бритвами;
Регулярно принимать душ с использованием
антибактериального мыла;
Мыть руки после туалета, перед едой и
приготовлением пищи;
Не трогать руками глаза, нос, рот;
Соблюдать гигиену полости рта;
Следить за чистотой ногтей на руках и ногах;
Уменьшить контакт с животными особенно
больными, тщательно мыть руки после общения с
животными;
Тщательно мыть и очищать продукты питания,
тщательно варить мясо, яйца, рыбу, избегать
соприкосновения приготовленной и неприготовленной
еды, не пить сырую воду;
Делать прививки от гриппа.
5. Осуществлять контроль за температурой, ЧДД
пациента.
6. Научить пациента следить за симптомами ВИЧзаболевания
–
лихорадка,
ночное
потение,
недомогание, кашель, одышка, головная боль, рвота,
диарея, поражения кожи.
7. Обучить принятию антиинфекционных и
специальных превентивных лекарств, избегать
принятия иммуносупрессивных лекарств.
1. Исключить очень горячую и холодную, кислую и
острую пищу.
2. Включить
в
рацион
мягкую,
влажную,
высокобелковую и витаминизированную пищу.
3. Полоскать рот перед приемом пищи 0,25% р-ром
новокаина, после еды кипяченной водой или
раствором фурацилина.
4. Рассказать об альтернативных методах питания
(через зондовую трубку, парентеральное питание).
5. Для чистки зубов использовать мягкие зубные
щетки, исключающие травматизацию десен.
6. Использовать
по
назначению
врача
антиинфекционные лекарства (местное и общее
лечение)
1. Оценить, какая пища приводит к усилению или
уменьшению диареи, и откорректировать диету.
2. Обеспечить диетой, богатой протеином и
калориями, с низким содержанием пищевых волокон.
3. Обеспечить достаточный прием жидкости (вода,
151

152.

и
инфекциям
и,
побочным
эффектом
лекарств.
Чувство
подавленн
ости,
связанное с
изменение
м
внешности
(саркома
Капоши,
потеря
волос, веса
и др.) и
негативны
м
отношение
м
окружающ
их.
Вариант:
низкая
самооценка
Тошнота,
рвота,
связанная
с
оппортуни
стическим
и
инфекциям
и,
побочным
эффектом
У пациента
улучшится
психическое
состояние.
У пациента
уменьшится
тошнота,
рвоты
не
будет.
соки, растворы электролитов).
4. Применять меры инфекционной предосторожности
при приготовлении и приеме пищи.
5. Обеспечить своевременный прием назначенных
врачом противодиарейных средств.
6. Обеспечить уход за кожей в перианальной области:
помыть после каждого испражнения теплой водой с
мылом, просушить ее, с тем, чтобы предупредить
разрыв ослабленных кожных покровов. Нанести
смягчающий крем на перианальную область для
защиты кожных покровов.
7. Осуществлять контроль за весом, водным балансом,
тургором тканей.
1. Позволить высказывать страхи об изменениях в
образе жизни в обстановке поддержки и отсутствия
осуждения.
2. Поощряйте родственников общаться с пациентом.
3. При необходимости, направить пациента на
консультацию к психотерапевту.
4. Обучить методам релаксации.
1. Проветривание помещения с целью устранения
запахов, вызывающих тошноту.
2. Дать рекомендации по диете: есть часто
небольшими порциями, избегать горячей пищи,
отказаться от еды с резким запахом и вкусом, пить за
30 минут до приема пищи, а не во время ее принятия,
есть не спеша и отдыхать в течение 30 минут после
еды в положении с приподнятой головой.
3. Обучить принимать средства, назначенные против
тошноты, рвоты ( лекарства даются за 30 минут до
приема пищи).
152

153.

лекарств.
Риск
снижения
массы
тела.
Пациент
будет
получать
адекватное
количество
пищи, его
масса тела
не
будет
снижаться
Нарушени
я
познавател
ьной
способност
и
Пациент
будет
адаптирован
на
уровне
своих
умственных
способносте
й
4. Акцентировать внимание на необходимости
тщательного ухода за полостью рта.
5. Обеспечить пациента стаканом с водой, емкостью
для рвотных масс на случай возникновения рвоты и
помочь пациенту при ее возникновении.
1. Уточнить вкусовые пристрастия пациента и его
антипатии в отношении еды.
2. Обеспечить
пациента
высокобелковым
и
высококалорийным питанием.
3. Рекомендовать
родственникам
приносить
в
больницу еду
и напитки, которые могли бы
стимулировать аппетит пациента.
4. Определять количество съеденной пищи при
каждом приеме.
5. Определять массу тела пациента.
6. Консультация диетолога при необходимости.
Оценить исходный уровень умственных способностей.
Говорить с пациентом спокойно, давайте ему не более
одной инструкции одновременно и в случае
необходимости повторить сообщаемую информацию.
Избегать разногласий с пациентом, так как это может
привести
к развитию у больного чувства
беспокойства.
Предупредить возможные травмы путем удаления из
окружающей пациента среды опасных факторов.
Использовать приемы, облегчающие запоминание,
например, ассоциативные связи со знакомыми
предметами, записи в календаре.
Обеспечить поддержку со стороны семьи и
проинструктировать
лицо, осуществляющее уход
(семью), о выше указанных вмешательствах.
Правовые аспекты проблемы ВИЧ-инфекции
Правовые аспекты проблемы ВИЧ-инфекции определяются
Федеральным Законом от 30 марта 1995 года №38-ФЗ «О
предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания,
вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией)».
В Законе закреплено право пациента на «доступность медицинского
освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции…в том числе и
анонимного, с предварительным и последующим консультированием…».
Т.е. любой врач, назначивший своему пациенту обследование на ВИЧ,
обязан провести консультирование.
Обследование на ВИЧ проводится:
- добровольно (п3 ст.7);
153

154.

- бесплатно в учреждениях государственной и муниципальной систем
здравоохранения 9п.7 ст.7);
- анонимно по желанию (п.2 ст.8);
- с предварительным и последующим консультированием по вопросам
профилактики ВИЧ-инфекции (п.6ст.7).
Медицинское освидетельствование несовершеннолетних в возрасте до
14 лет может проводиться по просьбе или с согласия родителей
(законных представителей) (п.5 ст.7).
Категории лиц, подлежащих обязательному медицинскому
освидетельствованию на ВИЧ (ст.9, 10):
1. Доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей. Лица,
отказавшиеся от освидетельствования, не могут быть донорами крови,
биологических жидкостей, органов и тканей.
2. Работники отдельных профессий, производств, предприятий,
учреждений и организаций, перечень которых утверждается
Правительством Российской Федерации, проходят обязательное
медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при
проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и
периодических медицинских осмотров. Перечень определяется СанПиН
3.1.5 2826 – 10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» п 5.2: сотрудники
центров по профилактике и борьбе со СПИД, учреждений занятых
обследованием, лечением, диагностикой и обслуживанием пациентов с
ВИЧ; сотрудники лабораторий, осуществляющих исследования на ВИЧ;
научные работники, занятые изучением проблем ВИЧ; медработники
стационаров (отделений хирургического профиля).
3. Лица, проходящие военную службу, поступающие в военные учебные
заведения, на военную службу по призыву или контракту.
4. Иностранные граждане, прибывающие в РФ на срок свыше 3 месяцев
или при получении гражданства или вида на жительство.
ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды
медицинской помощи по клиническим показаниям, при этом они
пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством РФ об
охране здоровья граждан (ст.14)
Запрещено ограничивать права ВИЧ-инфицированных.
Не
допускается увольнение с работы, отказ в приеме на работу, отказ в
приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие
медицинскую помощь, а также ограничение других прав и свобод ВИЧинфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции…(ст.17)
Закон о врачебной тайне – за распространение информации о ВИЧинфицированном больном, медицинский работник несет уголовную
ответственность
154

155.

Основные нормативные документы по профилактике ВБИ
1. ГОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского
назначения»
2. Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика инфекционных
заболеваний при эндоскопических манипуляциях» СП 3.1.1275-03
3. СП 3.1.958-99 "Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к
эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами".
4. Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и
стерилизации изделий медицинского назначения МУ-287-113 от 30.12.98 г.
5. Методические рекомендации по повышению надёжности стерилизационных
мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях по системе «Чистый
инструмент» № 11-16/03 от 31.01.94 г.
6. Методические
рекомендации
по
организации
централизованных
стерилизационных в лечебно-профилактических учреждениях № 15-6/8 от
21.12.90 г.
7. Методические указания по стерилизации в паровых стерилизаторах
перевязочного материала, хирургического белья, хирургических инструментов,
резиновых перчаток, стеклянной посуды и шприцов № 28-4/6 от 12.08.80 г.
8. Инструкция № 154.071.02 ИП по применению индикаторов стерилизации
одноразового применения ИС-120, ИС-132, ИС-160, ИС-180 от 27.04.02 г.
9. Приказ МЗ СССР № 916 от 1983г «Об утверждении инструкции по
санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала
инфекционных больниц (отделений)»;
10. Приказ МЗ СССР от 03.09.91 N 254 "О развитии дезинфекционного дела в
стране" с изменениями и дополнениями (письмо МЗ РФ 23-02/733 и ГКСЭН от
29.07.92 N 01-20/104-11).
11. Приказ МЗ РФ от 26.11.97 N 345 "О совершенствовании мероприятий по
профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах".
12. Приказ Минздрава России от 10.11.02 N 344 "О государственной регистрации
дезинфицирующих, дезинсекционных и дератизационных средств для
применения в быту, в лечебно-профилактических учреждениях и на других
объектах для обеспечения безопасности и здоровья людей".
13. Санитарно-эпидемиологические правила СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно эпидемиологические
требования
к
организациям,
осуществляющим
медицинскую деятельность»
14. Сан ПиН 3.1.5 2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»
15. Сан ПиН 2.1.72790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к
обращению с медицинскими отходами»
16. Методическое письмо по профилактике гемоконтактных вирусных
гепатитов и ВИЧ-инфекции у медицинских работников. 2013 г.
155

156.

Приложения
Приложение № 1
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 16 апреля 2008 года № 176-н
«О номенклатуре специальностей специалистов
со средним медицинским и фармацевтическим образованием
в сфере здравоохранения Российской федерации»
Номенклатура специальностей специалистов со средним медицинским и
фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ:
1. Организация сестринского дела
2. Лечебное дело
3. Акушерское дело
4. Стоматология
5. Стоматология ортопедическая
6. Эпидемиология ( паразитология)
7. Гигиена и санитария
8. Дезинфекционное дело
9. Гигиеническое воспитание
10. Энтомология
11. Лабораторная диагностика
12. Гистология
13. Лабораторное дело
14. Фармация
15. Сестринское дело
16. Сестринское дело в педиатрии
156

157.

17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Операционное дело
Анестезиология и реаниматология
Общая практика
Рентгенология
Функциональная диагностика
Физиотерапия
Медицинский массаж
Лечебная физкультура
Диетология
Медицинская статистика
Стоматология профилактическая
Судебно-медицинская экспертиза
Медицинская оптика
Приложение № 2
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 30.03.2010 № 199н "О внесении
изменений в номенклатуру специальностей специалистов со средним
медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения
российской федерации, утвержденную приказом Минздравсоцразвития
России от 16 апреля 2008 г. n 176н"
Дополнить Номенклатуру пунктами 30 - 35 следующего содержания:
"30. Бактериология
31. Медико-социальная помощь
32. Наркология
33. Реабилитационное сестринское дело
34. Сестринское дело в косметологии
35. Скорая и неотложная помощь".
Приложение № 3
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации (Минздравсоцразвития России) от 23 июля 2010 г. N 541н
г. Москва
"Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей
руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные
характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" 18
Медицинская сестра
157

158.

Должностные обязанности. Оказывает доврачебную медицинскую помощь,
осуществляет забор биологических материалов для лабораторных исследований.
Осуществляет уход за больными в медицинской организации и на дому.
Осуществляет стерилизацию медицинских инструментов, перевязочных средств
и предметов ухода за больными. Ассистирует при проведении врачом лечебнодиагностических манипуляций и малых операций в амбулаторных и
стационарных условиях. Проводит подготовку пациентов к различного рода
исследованиям, процедурам, операциям, к амбулаторному приему врача.
Обеспечивает выполнение врачебных назначений. Осуществляет учет, хранение,
использование лекарственных средств и этилового спирта. Ведет персональный
учет, информационную (компьютерную) базу данных состояния здоровья
обслуживаемого населения. Руководит деятельностью младшего медицинского
персонала. Ведет медицинскую документацию. Проводит санитарнопросветительную работу среди больных и их родственников по укреплению
здоровья и профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни.
Осуществляет сбор и утилизацию медицинских отходов. Осуществляет
мероприятия по соблюдению санитарно-гигиенического режима, правил
асептики и антисептики, условий стерилизации инструментов и материалов,
предупреждению постинъекционных осложнений, гепатита, ВИЧ-инфекции.
Должен знать: законы и иные нормативные правовые акты Российской
Федерации в сфере здравоохранения; теоретические основы сестринского дела;
основы лечебно-диагностического процесса, профилактики заболеваний,
пропаганды здорового образа жизни; правила эксплуатации медицинского
инструментария и оборудования; статистические показатели, характеризующие
состояние здоровья населения и деятельность медицинских организаций;
правила сбора, хранения и удаления отходов медицинских организаций; основы
функционирования
бюджетно-страховой
медицины
и
добровольного
медицинского страхования; основы валеологии и санологии; основы диетологии;
основы диспансеризации, социальную значимость заболеваний; основы
медицины катастроф; правила ведения учетно-отчетной документации
структурного подразделения, основные виды медицинской документации;
медицинскую этику; психологию профессионального общения; основы
трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка;
правила по охране труда и пожарной безопасности.
Требования к квалификации. Среднее профессиональное образование по
специальности "Лечебное дело", "Акушерское дело", "Сестринское дело" и
сертификат специалиста по специальности "Сестринское дело", "Общая
практика", "Сестринское дело в педиатрии" без предъявления требований к
стажу работы.
Приложение № 4
158

159.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23
апреля 2013 г. N 240н "О Порядке и сроках прохождения медицинскими
работниками и фармацевтическими работниками аттестации для
получения квалификационной категории"
Порядок и сроки прохождения медицинскими работниками и
фармацевтическими работниками аттестации для получения
квалификационной категории
I. Общие положения
1. Настоящие Порядок и сроки прохождения медицинскими работниками и
фармацевтическими работниками аттестации для получения
квалификационной категории (далее - аттестация и Порядок соответственно)
определяют правила прохождения медицинскими работниками и
фармацевтическими работниками аттестации и распространяются на
специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием,
специалистов с высшим профессиональным образованием, осуществляющих
медицинскую и фармацевтическую деятельность (далее - специалисты).
2. Аттестация специалистов со средним и высшим медицинским и
фармацевтическим образованием проводится по специальностям,
предусмотренным действующей номенклатурой специальностей
специалистов, имеющих медицинское и фармацевтическое образование (далее
- специальности).
3. Аттестация специалистов, имеющих иное высшее профессиональное
образование и осуществляющих медицинскую и фармацевтическую
деятельность, проводится по должностям, предусмотренным действующей
номенклатурой должностей медицинских и фармацевтических работников
(далее - должности).
4. Аттестация является добровольной и проводится аттестационными
комиссиями по трем квалификационным категориям: второй, первой и
высшей.
5. Аттестация проводится один раз в пять лет. Присвоенная
квалификационная категория действительна на всей территории Российской
Федерации в течение пяти лет со дня издания распорядительного акта о
присвоении.
6. Специалисты могут претендовать на присвоение более высокой
квалификационной категории не ранее чем через три года со дня издания
распорядительного акта о присвоении квалификационной категории.
7. При аттестации оцениваются теоретические знания и практические навыки,
необходимые для выполнения профессиональных обязанностей по
соответствующим специальностям и должностям, на основе результатов
квалификационного экзамена.
Квалификационный экзамен включает в себя экспертную оценку отчета о
профессиональной деятельности специалиста (далее - отчет), тестовый
контроль знаний и собеседование.
159

160.

8. Специалист, претендующий на получение второй квалификационной
категории, должен:
иметь теоретическую подготовку и практические навыки в области
осуществляемой профессиональной деятельности;
использовать современные методы диагностики, профилактики, лечения,
реабилитации и владеть лечебно-диагностической техникой в области
осуществляемой профессиональной деятельности;
ориентироваться в современной научно-технической информации, владеть
навыками анализа количественных и качественных показателей работы,
составления отчета о работе;
иметь стаж работы по специальности (в должности) не менее трех лет.
9. Специалист, претендующий на получение первой квалификационной
категории, должен:
иметь теоретическую подготовку и практические навыки в области
осуществляемой профессиональной деятельности и смежных дисциплин;
использовать современные методы диагностики, профилактики, лечения,
реабилитации и владеть лечебно-диагностической техникой в области
осуществляемой профессиональной деятельности;
уметь квалифицированно провести анализ показателей профессиональной
деятельности и ориентироваться в современной научно-технической
информации;
участвовать в решении тактических вопросов организации профессиональной
деятельности;
иметь стаж работы по специальности (в должности) не менее пяти лет.
10. Специалист, претендующий на получение высшей квалификационной
категории, должен:
иметь высокую теоретическую подготовку и практические навыки в области
осуществляемой профессиональной деятельности, знать смежные
дисциплины;
использовать современные методы диагностики, профилактики, лечения,
реабилитации и владеть лечебно-диагностической техникой в области
осуществляемой профессиональной деятельности;
уметь квалифицированно оценить данные специальных методов исследования
с целью установления диагноза;
ориентироваться в современной научно-технической информации и
использовать ее для решения тактических и стратегических вопросов
профессиональной деятельности;
иметь стаж работы по специальности (в должности) не менее семи лет.
11. Квалификационные категории, присвоенные специалистам до вступления
в силу настоящего Порядка, сохраняются в течение срока, на который они
были присвоены.
Приложение № 5
160

161.

Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об
утверждении Положения об организации оказания первичной медикосанитарной помощи взрослому населению"
Положение об организации оказания первичной медико-санитарной
помощи взрослому населению:
1. Настоящее Положение устанавливает правила организации оказания
первичной медико-санитарной помощи взрослому населению на территории
Российской Федерации.
2. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи
осуществляется в медицинских и иных организациях государственной,
муниципальной и частной систем здравоохранения, в том числе,
индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на
медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации
4. Первичная медико-санитарная помощь в медицинских организациях может
оказываться населению:
а) в качестве бесплатной - в рамках Программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской
помощи за счет средств обязательного медицинского страхования и средств
соответствующих бюджетов, а также в иных случаях, установленных
законодательством Российской Федерации;
б) в качестве платной медицинской помощи - за счет средств граждан и
организаций.
5. Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания
медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике,
диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации,
наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа
жизни, в том числе снижению уровня факторов риска заболеваний, и
санитарно-гигиеническому просвещению.
6. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в плановой и
неотложной формах.
8. В целях повышения эффективности оказания первичной медико-санитарной
помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении
хронических заболеваний, не опасных для жизни пациента и не требующих
экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций
может организовываться отделение (кабинет) неотложной медицинской
помощи.
9. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в соответствии с
установленными порядками оказания отдельных видов (по профилям)
медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.
10. Первичная медико-санитарная помощь включает следующие виды:
первичная доврачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается
фельдшерами, акушерами, другими медицинскими работниками со средним
медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерскоакушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник,
161

162.

поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений
(кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья;
первичная врачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается
врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей
практики (семейными врачами) врачебных амбулаторий, здравпунктов,
поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций,
офисов врачей общей практики (семейных врачей), центров здоровья и
отделений (кабинетов) медицинской профилактики;
первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая
оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник,
поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе
оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную,
медицинскую помощь.
Организация оказания первой помощи включает формирование аптечки
первой помощи, ее пополнение по мере необходимости, обучение, навыкам
оказания первой помощи, обеспечение лиц, оказывающих первую помощь, а
также лиц, имеющих высокий риск развития внезапной сердечной смерти,
острого коронарного синдрома и других жизнеугрожающих состояний, и
членов их семей, методическими пособиями и памятками по оказанию первой
помощи при наиболее часто встречающихся жизнеугрожающих состояниях,
являющихся основной причиной смертности (в том числе внезапной
сердечной смерти, острого коронарного синдрома, острого нарушения
мозгового кровообращения), содержащими сведения о характерных
проявлениях указанных состояний и необходимых мероприятиях по их
устранению до прибытия медицинских работников.
12. Первичная доврачебная и первичная врачебная медико-санитарная
помощь организуются по территориально-участковому принципу.
14. Распределение населения по участкам осуществляется руководителями
медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную
помощь, в зависимости от конкретных условий оказания первичной медикосанитарной помощи населению в целях максимального обеспечения ее
доступности и соблюдения иных прав граждан.
15. В целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской
организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо
работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачамтерапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), для
медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности
прикрепленных граждан.
17. Обслуживание населения на участках осуществляется:
фельдшером фельдшерского здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта;
врачом-терапевтом участковым, врачом-терапевтом участковым цехового
врачебного участка, медицинской сестрой участковой на терапевтическом (в
том числе цеховом) участке;
врачом общей практики (семейным врачом), помощником врача общей
практики, медицинской сестрой врача общей практики на участке врача
162

163.

общей практики (семейного врача);
Приложение № 6
Государственная программа развития здравоохранения
Российской Федерации
(утверждена постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 №294)
Государственная программа определяет цели, задачи, основные направления
развития здравоохранения и мероприятия, механизмы их реализации и
финансовое обеспечение. По прогнозной оценке расходы на реализацию
мероприятий Государственной программы из бюджетов всех уровней будут
направлены средства в размере более 33 трлн рублей.
«В Государственной программе сформулированы основные приоритеты
развития отрасли, в рамках которых Министерство планирует работать в
среднесрочной перспективе, - говорит Министр Вероника Скворцова. Программа отражает основные подходы к решению таких основополагающих
для
отрасли
вопросов,
как
совершенствование
инфраструктуры
здравоохранения, формирование единой профилактической среды, повышение
качества оказываемой медицинской помощи повышение уровня подготовки
медицинских кадров и заработной платы в отрасли».
Государственная программа разработана Минздравом России в сотрудничестве с
научной и медицинской общественностью и прошла общественное обсуждение,
в том числе на площадке Открытого правительства.
Основой для формирования мероприятий, направленных на борьбу с такими
серьезными социально значимыми заболеваниями, как болезни системы
кровообращения, туберкулез, злокачественные новообразования, послужили
результаты проведенного анализа реализации мероприятий приоритетного
национального проекта «Здоровье» и программ модернизации, обобщение
положительного опыта, накопленного за время реализации этих
крупномасштабных проектов.
Реализация мероприятий Госпрограммы предусмотрена в два этапа: первый этап
- с 2013 по 2015 год, второй этап - с 2016 по 2020 год.
Государственная программа включает подпрограммы: «Профилактика
заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной
медико–санитарной
помощи»;
«Совершенствование
оказания
специализированной, включая высокотехнологичной медицинской помощи,
скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи,
медицинской эвакуации»; «Развитие и внедрение инновационных методов
диагностики и лечения»; «Охрана здоровья матери и ребенка»; «Развитие
медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе
детям»; «Оказание паллиативной помощи, в том числе детям»; «Кадровое
163

164.

обеспечение системы здравоохранения»; «Развитие международных отношений
в сфере охраны здоровья»; «Экспертиза и контрольно–надзорные функции в
сфере охраны здоровья»; «Медико–санитарное обеспечение отдельных
категорий граждан»; «Управление реализацией Программы» - всего 11
подпрограмм.
Непосредственными результатами реализации государственной программы
будет являться:
снижение смертности от всех причин (на 1000 населения) до 11,4 в 2020 году,
снижение материнской смертности (случаев на 100 тыс. родившихся живыми)
до 15,5 в 2020 году,
снижение младенческой смертности (случаев на 1000 родившихся живыми)
снизится с 7,8 в 2016 году до 6,4 в 2020 году,
снижение смертности от болезней системы кровообращения (на 100 тыс.
населения) до 622,4 в 2020 году,
снижение смертности от дорожно-транспортных происшествий (на 100 тыс.
населения) до 10 в 2020 году,
снижение смертности от новообразований (в том числе от злокачественных)
(на 100 тыс. населения) до 190 в 2020 году,
снижение смертности от туберкулеза (на 100 тыс. населения) до 11,2 в 2020
году,
снижение потребления алкогольной продукции (в перерасчете на абсолютный
алкоголь) (литров на душу населения в год) до 10 в 2020 году,
снижение распространенности потребления табака среди взрослого населения
(процент) до 25 в 2020 году,
снижение распространенности потребления табака среди детей и подростков
(процент) до 15 в 2020 году,
снижение заболеваемости туберкулезом (на 100 тыс. населения) снизится с
51,9 в 2016 году до 35 в 2020 году,
увеличение обеспеченности врачами (на 10 тыс. населения) до 44,8 в 2020
году,
достижение соотношения врачей и среднего медицинского персонала до 1:3 в
2020 году,
увеличение средней заработной платы врачей и работников медицинских
организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное
высшее образование, предоставляющих медицинские услуги от средней
заработной платы в соответствующем регионе вырастет до 200% к 2018 году,
увеличение средней заработной платы среднего медицинского персонала от
средней заработной платы в соответствующем регионе до 100% к 2018 году,
увеличение средней заработной платы младшего медицинского персонала от
средней заработной платы в соответствующем регионе вырастет до 100% к 2018
году,
164

165.

увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении до 74,3 лет в
2020 году.
Приложение № 7
«Программа развития сестринского дела в Российской федерации
на 2010-2020 годы»
Наименование программы: Развитие сестринского дела в Российской
Федерации.
Основание для разработки Программы: Концепция развития системы здравоохранения Российской Федерации до 2020 года.
Заказчик программы: Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации.
Цели Программы: Создание правовых, организационных, экономических и
методических условий развития сестринского дела в Российской Федерации как
одного из звеньев системы здравоохранения, рациональное использование
которого ведет к значительному улучшению качества, доступности и
экономичности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов
здравоохранения, сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет
снижения заболеваемости и смертности населения.
Задачи Программы:
- определение общей среднесрочной стратегии развития сестринского дела в
РФ;
- определение и обоснование ресурсного обеспечения развития сестринского
дела в РФ;
- совершенствование нормативно-правовой базы, определяющей роль и
функции (характеристику правового статуса) специалистов сестринского дела в
системе Российского здравоохранения;
- развитие государственной и общественной системы управления сестринской
деятельностью в соответствии с едиными целями и задачами развития
здравоохранения;
- стандартизация
и
технологизация
профессиональной
деятельности
специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием;
- повышение уровня профессиональной компетентности специалистов со
средним медицинским образованием через развитие и совершенствование
системы непрерывного и многоуровневого профессионального образования;
- формирование единой информационной среды отрасли, включая систему
профессионального образования, путем применения информационных и
телекоммуникационных систем и технологий;
- обеспечение управления сферой научной деятельности в области сестринского
дела, координация и увеличение объемов мероприятий по созданию нового
поколения информационных продуктов для специалистов сестринского дела.
Направления реализации Программы:
- определение общей стратегии развития сестринского дела в Российской
Федерации;
165

166.

- повышение качества и доступности медицинской помощи, оказываемой
специалистами со средним медицинским образованием;
- реформирование существующей нормативно-правовой базы, определяющей
компетенции и ответственность специалистов сестринского дела;
- развитие кадрового потенциала специалистов сестринского дела и решение
кадровых проблем здравоохранения;
- формирование порядка оказания доврачебной медицинской помощи и
стандартов деятельности персонала со средним медицинским образованием в
соответствии с едиными целями, задачами и принципами развития
здравоохранения по переходу на современную систему организации
медицинской помощи;
- совершенствование действующей номенклатуры специальностей работников
со средним медицинским и фармацевтическим образованием, подготовка
предложений по ее совершенствованию;
- обоснование и подготовка стандартов профессиональной деятельности
специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием;
- создание достойных условий труда и социальной защищенности специалистов
сестринского дела;
- повышение престижа профессии специалистов сестринского дела;
- обеспечение создания единой информационной среды путем применения
информационных и телекоммуникационных систем и технологий;
- формирование мотивации населения к ведению здорового образа жизни;
- совершенствование
этических
аспектов
деятельности
специалистов
сестринского дела;
- развитие фундаментальных и прикладных научных исследований в
сестринском деле, с последующим их использованием в практическом
здравоохранении, системе профессиональной подготовки и переподготовки
сестринского персонала;
- развитие международных связей и сотрудничества с российскими общественными организациями.
Сроки и этапы реализации Программы
2010-2020 гг.
Первый этап: 2010-2015 гг.
Подготовка нормативно-правовых актов, регламентирующих деятельность
специалистов с различным уровнем сестринского образования в сфере
здравоохранения и определяющих дифференцированную нагрузку на
сестринский персонал с учетом контингента пациентов, разработка и внедрение
новых сестринских технологий ухода и вида сестринской помощи.
Завершение разработки профессиональных стандартов и порядков оказания
доврачебной медицинской помощи специалистами со средним медицинским
образованием, подготовка к началу информатизации деятельности сестринского
персонала и внедрению информационной системы персонифицированного учета
медицинской помощи, оказанной гражданам.
Осуществление подготовительных мероприятий по переходу на новую
систему организации медицинской помощи, формирование интегративной
166

167.

системы непрерывной подготовки кадров, основанной на единой кадровой
политике.
Подготовка и внедрение программы технологий профилактики, диагностики
и лечения социально значимых заболеваний и патологических состояний
специалистами со средним медицинским образованием.
Второй этап: 2016-2020 гг.
Предполагается создание в ЛПУ системы социальной защиты медицинского
работника, осуществление путем стандартизации поэтапного перехода к
саморегулируемой системе организации оказания медицинской помощи.
Планируется проведение повсеместной компьютеризации рабочих мест,
создание федеральной базы данных по используемым сестринским технологиям
в ЛПУ, стандартизация и информатизация деятельности персонала со средним
медицинским образованием с учетом приоритетов инновационного развития
здравоохранения.
Перечень основных разделов Программы:
- Современное состояние сестринского дела в РФ.
- Определение общей стратегии развития сестринского дела в РФ.
- Развитие кадровой политики и профессионального образования сестринского
персонала.
- Определение и обоснование ресурсного обеспечения развития сестринской
деятельности в учреждениях здравоохранения.
- Развитие современных технологий сестринской деятельности.
- Развитие системы управления сестринской деятельностью в соответствии с
едиными целями, задачами и принципами развития здравоохранения РФ.
- Обеспечение управления сферой научной деятельности в области сестринского дела.
- Обеспечение создания единой информационной среды.
Ожидаемые конечные результаты Программы: Обеспечение высокого
престижа профессии специалистов сестринского дела, формирования их социальной защищенности, создание саморегулируемой системы сестринской
помощи, позволяющей оказывать качественные медицинские услуги на основе
единых требований и подходов с учетом передовых достижений
здравоохранения и медицинской науки
Приложение № 8
Выписка из приказа Минздрава РФ
от 17 апреля 2002 года № 123
Об утверждении отраслевого стандарта
«Протокол ведения больных. Пролежни»
Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например,
обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними
и внешними.
Внутренние факторы риска
Обратимые
Необратим
167

168.

- истощение
- ограниченная подвижность
- анемия
- недостаточное употребление
- неврологические
расстройства (сенсорные,
двигательные)
- нарушение периферического
ые
- старческий
возраст
протеина, аскорбиновой кислоты кровообращения
- истонченная кожа
- обезвоживание
- беспокойство
- гипотензия
- спутанное сознание
- недержание мочи и/или кала
- кома
Внешние факторы риска
Обратимые
- плохой гигиенический
- повреждения спинного
уход
мозга
- складки на постельном и/или - применение
цитостатических
нательном белье
лекарственных средств
- поручни кровати
- неправильная техника
- средства фиксации пациента
перемещения пациента в
- травмы позвоночника, костей кровати
Необратимые
- обширное
хирургическое
вмешательство
продолжительн
остью более
2 ч.
таза, органов брюшной
полости
Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней
Телосложение:
масса тела
относительно
роста
ба
лл
Среднее
Выше среднего
Ожирение
Ниже среднего
0
1
2
3
Недержание
ба
лл
Тип кожи
ба
лл
Пол
Возраст,
лет
ба
лл
Здоровая
Папиросная
бумага
Сухая
Отечная
Липкая
(повышенная
температура)
Изменение цвета
Трещины, пятна
0
1
Мужской
1
2
1
2
3
4
5
Подвижность
ба
лл
Женский
1
1
14-49
50-64
65-74
75-81
более 81
1
2
3
168
Аппетит
ба
лл
Особые
факторы риска
Нарушение
питания кожи,
например,
терминальная
кахексия
Сердечная
недостаточность
Болезни
периферических
сосудов
Анемия
Курение
Неврологические
расстройства
ба
лл
8
5
5
2
1
ба
лл

169.

Полный
контроль/
через
катетер
Периодическое
Через
катетер/
недержание
кала
Кала и мочи
0
1
2
3
Полная
Беспокойный,
суетливый
Апатичный
Ограниченная
подвижность
Инертный
Прикованный
к креслу
Обширное оперативное вмешательство/
травма
Ортопедическое - ниже пояса,
позвоночник;
Более 2 ч. на столе
0
Средний
1
2
Плохой
Питатель
ный
зонд/
только
жидкости
3
4
5
0
1
2
например, диабет,
множественный
склероз, инсульт,
моторные/
сенсорные,
параплегия
4
6
3
Не через
рот/
анорексия
Лекарственная терапия
ба
лл
5 Цитостатические препараты
ба
лл
4
5
4
4
Высокие дозы стероидов
Противовоспалительные
Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется
по следующим итоговым значениям:
- нет риска
- 1-9 баллов,
- есть риск
- 10 баллов,
- высокая степень риска
- 15 баллов,
- очень высокая степень риска - 20 баллов.
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней
следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре
степень риска оценивалась в 1-9 баллов.
Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за
больным (см. приложение N 2) Противопролежневые мероприятия начинаются
немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.
Места появления пролежней
В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле)
точки давления изменяются. На рисунках (см. п. 03) наиболее и наименее
уязвимые участки кожи больного.
Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника
(самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости,
выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.
Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка
лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.
Клиническая картина и особенности диагностики
Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:
1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения
давления; кожные покровы не нарушены.
169

170.

2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное
(неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с
распространением на подкожную клетчатку.
3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с
проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.
4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой
видны сухожилия и/или костные образования.
Памятка для пациента
Профилактика – лучшее лечение. Для того чтобы помочь нам предупредить у
вас образование пролежней, следует:
- употреблять в пищу достаточное (не менее 1,5 л) количество жидкости
(объем жидкости следует уточнить у врача) и не менее 120 г белка; 120 г белка
нужно "набрать" из разных, любимых вами продуктов, как животного, так и
растительного происхождения. Так, например, 10 г белка содержится в:
72,5 г
жирного творога
51,0 г
нежирного цыпленка
50,0 г
нежирного творога
51,0 г
индейки
62,5 г
мягкого диетического
57,5 г
печени говяжьей
творога
143 г
молока сгущенного, без
64,0 г
камбалы
сахара, стерилизованного
42,5 г
сыра голландского
62,5 г
карпа
37,5 г
сыра костромского,
54,0 г
окуня речного
пошехонского, ярославского
47,5 г
сыра российского
53,0 г
палтуса
40,0 г
сыра швейцарского
59,0 г
салаки
68,5 г
брынзы из овечьего молока
56,5 г
сельди атлантической жирной
56,0 г
брынзы из коровьего молока 55,5 г
сельди тихоокеанской
нежирной
78,5 г
яйцо куриное
55,5 г
скумбрии
48,0 г
баранины нежирной
54,0 г
ставриды
49,5 г
говядины нежирной
52,5 г
судака
48,5 г
мяса кролика
57,5 г
трески
68,5 г
свинины мясной
60,0 г
хека
51,0 г
телятины
53,0 г
щуки
55,0 г
кур
Белок содержится и в продуктах растительного происхождения. Так, в 100 г
продукта содержится различное количество белка:
хлеб пшеничный
6,9 г
крупа манная
макароны, лапша
9,3 г
рис
крупа гречневая
8,0 г
горох зеленый
- употребляйте не менее 500-1000 мг аскорбиновой кислоты
сутки;
170
8,0 г
6,5 г
5,0 г
(витамина С) в

171.

- перемещайтесь в постели, в т.ч. из кровати в кресло, исключая трение;
- используйте вспомогательные средства;
- используйте противопролежневый матрац и/или подушку для кресла;
- попытайтесь находить в постели удобное положение, но не увеличивайте
давление на уязвимые участки (костные выступы):
- изменяйте положение в постели каждые 1-2 часа или чаще, если вы можете
сидеть;
- ходите, если можете; делайте упражнения, сгибая и разгибая руки, ноги;
- делайте 10 дыхательных упражнений каждый час: глубокий, медленный
вдох через рот, выдох через нос;
- принимайте активное участие в уходе за вами;
- задавайте вопросы медсестре, если у вас появились какие-то проблемы.
Памятка для родственников
При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния
осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток,
локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности
коленных суставов.
Не подвергайте уязвимые участки тела, трению. Обмывайте уязвимые
участки не менее 1 раза в день, если необходимо соблюдать обычные правила
личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении.
Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто,
высушите этот участок кожи. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь
увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой.
Пользуйтесь защитными кремами, если это показано.
Не делайте массаж в области выступающих костных выступов.
Изменяйте положение пациента каждые 2 ч. (даже ночью): положение
Фаулера; положение Симса; "на левом боку"; "на правом боку"; "на животе" (по
разрешению врача). Виды положений зависят от заболевания и состояния
конкретного пациента. Обсудите это с врачом.
Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью.
Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т.п.).
Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати.
Используйте поролон в чехле (вместо ватно-марлевых и резиновых кругов)
для уменьшения давления на кожу.
Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Пользуйтесь
соответствующими приспособлениями.
Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30
град.). Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо
манипуляций.
Не допускайте, чтобы в положении "на боку" пациент лежал
непосредственно на большом вертеле бедра.
Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске.
Напоминайте изменять положение через каждый час, самостоятельно менять
положение тела, подтягиваться, осматривать уязвимые участки кожи.
171

172.

Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 мин: наклоняться
вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла.
Уменьшайте риск повреждения ткани под действием давления:
- регулярно изменяйте положение тела;
- используйте приспособления, уменьшающие давление тела;
- соблюдайте правила приподнимания и перемещения;
- осматривайте кожу не реже 1 раза в день;
- осуществляйте правильное питание и адекватный прием жидкости.
Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при
недержании мочи.
Максимально расширяйте активность своего подопечного. Если он может
ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час.
Используйте непромокаемые пеленки, подгузники (для мужчин - наружные
мочеприемники) при недержании.
Учетная форма N 003-2/у
«Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями»
1. Ф.И.О. пациента
2. Отделение
3. Палата
4. Клинический диагноз
5. Начало реализации плана ухода: дата ___ час.___ мин. ___
6. Окончание реализации плана ухода: дата ___ час.___ мин. ___
1. Согласие пациента на предложенный план ухода
Пациент _____________________________________________________(ФИО)
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней;
получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях
профилактических мероприятий, последствиях несоблюдения всей программы
профилактики.
Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом
"Протокол
ведения
больных.
Пролежни",
утвержденным приказом
Минздрава
России от 17.04.02 N 123, даны полные разъяснения об
особенностях диеты.
Пациент извещен
о
необходимости соблюдать всю программу
профилактики,
регулярно изменять положение в
постели,
выполнять
дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача
могут осложниться развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы
относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра _____________ (подпись медсестры)
"___" __________ 20__ г.
172

173.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался
собственноручно ________________ (подпись пациента) или за него расписался
(согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных.
Пролежни", утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123)
________(подпись, Ф. И. О.), что удостоверяют присутствовавшие при беседе
__________________ (подпись медсестры)
__________________ (подпись свидетеля)
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем
расписался собственноручно _____________ (подпись пациента) или за него
расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол
ведения больных. Пролежни", утвержденного приказом Минздрава России от
17.04.02 N 123) _________________ (подпись, Ф.И.О).
II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней
Наименование
N п/ 1
2
3
4
5
6
7
п
Масса тела
1
0
1
2
3
Тип кожи
2
0
1
1
1
1
2
3
Пол
3
1
2
Возраст
4
1
2
3
4
5
Особые факторы риска
5
8
5
5
2
1
Недержание
6
0
1
2
3
Подвижность
7
0
1
2
3
4
5
Аппетит
8
0
1
2
3
Неврологические
9
4
5
6
расстройства
Обширное оперативное
10
5
Более 2ч.
вмешательство
ниже пояса/ травма
на столе
5
Лекарственная терапия
11
4
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале
Ватерлоу.
Сумма баллов ________
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)
Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)
Стадия 1 2 3 4
Согласовано с врачом ____________________________
III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий
Начало реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___
Окончание реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___
1. Утром по шкале Ватерлоу........ баллов
173

174.

2. Изменение положения, состояние постели (вписать)
8-10 ч. положение 10-12 ч. положение 12-14 ч. положение 14-16 ч. положение 16-18 ч. положение 18-20 ч. положение 20-22 ч. положение 22-24 ч. положение 0-2 ч. положение 2-4 ч. положение 4-6 ч. положение 6-8 ч. положение 3. Клинические процедуры: душ ванна обмывание
4. Обучение пациента самоуходу
(указать результат)
5. Обучение родственников самоуходу
(указать результат)
6. Количество съеденной пищи в процентах:
завтрак
обед
полдник
ужин
7. Количество белка в граммах:
8. Получено жидкости:
9-13 ч. мл 13-18 ч. мл 18-22 ч. мл
9. Поролоновые прокладки используются под:
(перечислить)
10. Проведен массаж около
участков
раз
11. Для поддержания умеренной влажности использовались:
12. Замечания и комментарии:
Ф.И.О. медсестер, участвующих в наблюдении за больным:
Подпись:
IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития
пролежней (у лежащего пациента)
Сестринские вмешательства
Кратность
1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней Ежедневно
не менее 1 раза в день (утром) по
1 раз
шкале Ватерлоу
2. Изменение положения пациента каждые 2 часа:
Ежедневно
12 раз
- 8-10 ч. - положение Фаулера;
- 10-12 ч. - положение "на левом боку";
- 12-14 ч. - положение "на правом боку";
- 14-16 ч. - положение Фаулера;
- 16-18 ч. - положение Симса;
- 18-20 ч. - положение Фаулера;
- 20-22 ч. - положение "на правом боку";
- 22-24 ч. - положение "на левом боку";
- 0-2 ч. - положение Симса;
- 2-4 ч. - положение "на правом боку";
- 4-6 ч. - положение "на левом боку";
- 6-8 ч. - положение Симса
174

175.

3. Обмывание загрязненных участков кожи
4. Проверка состояния постели при перемене положения
(каждые 2 часа)
5. Обучение родственников пациента технике правильного
перемещения (приподнимая над кроватью)
6. Определение количества съеденной пищи (количество
белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в
сутки)
7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л
жидкости в сутки:
с 9.00-13.00 ч. - 700 мл;
с 13.00-18.00 ч. - 500 мл;
с 18.00-22.00 ч. - 300 мл
8. Использование поролоновых прокладок в зоне участков
риска, исключающих давление на кожу
9. При недержании:
- мочи - смена подгузников каждые 4 часа;
- кала - смена подгузников немедленно после дефекации с
последующей бережной
гигиенической процедурой
10. При усилении болей - консультация врача
11. Обучение пациента и поощрение его изменять
положение в постели (точки давления) с помощью
перекладин, поручней и других приспособлений
12. Массаж кожи около участков риска
13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и
поощрение его выполнять их
14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание
умеренной влажности
Ежедневно 1 раз
Ежедневно 12 раз
По
индивидуальной
программе
Ежедневно
4 раза
В течение дня
В течение дня
В течение дня
В течение дня
В течение дня
Ежедневно 4 раза
В течение дня
В течение дня
Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от
заболевания и состояния пациента.
V. Рекомендуемый план ухода при риске развития
пролежней (у пациента, который может сидеть)
Сестринские вмешательства
Кратность
Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее Ежедневно
1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу
1 раз
Изменять положение пациента каждые 2 часа:
Ежедневно
8-10 ч. - положение "сидя";
12 раз
10-12 ч. - положение "на левом боку";
12-14 ч. - положение "на правом боку";
14-16 ч. - положение "сидя";
175

176.

16-18 ч. - положение Симса;
18-20 ч. - положение "сидя";
20-22 ч. - положение "на правом боку";
22-24 ч. - положение "на левом боку";
0-2 ч. - положение Симса;
2-4 ч. - положение "на правом боку";
4-6 ч. - положение "на левом боку";
6-8 ч. - положение Симса.
Если пациент может быть перемещен (или перемещаться
самостоятельно с помощью вспомогательных средств) и в кресле
(инвалидной коляске), он может находиться в положении сидя и
в кровати
3. Обмывание загрязненных участков кожи
Ежедневно
1раз
4. Проверка состояния постели при перемене положения
Ежедневно 12
(каждые 2 часа)
раз
Обучение родственников пациента технике правильного
По индивид.
перемещения (приподнимая над кроватью)
программе
Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с
помощью устройства для приподнимания
Обучение пациента технике безопасного самостоятельного
перемещения с кровати в кресло с помощью других средств
Определение количества съеденной пищи (количество белка не
Ежедневно
менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)
4 раза
Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки:
В течение дня
с 9.00-13.00 ч. - 700 мл;
с 13.00-18.00 ч. - 500 мл;
с 18.00-22.00 ч. - 300 мл
Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление
на кожу под участки риска, в т.ч. в положении пациента "сидя"
(под стопы).
При недержании:
- мочи - смена подгузников каждые 4 часа;
- кала - смена подгузников немедленно после дефекации с
последующей бережной гигиенической процедурой
При усилении болей - консультация врача
Обучение пациента изменять положение в постели (точки
давления) с помощью перекладин, поручней и других
приспособлений
Массаж кожи около участков риска
176
В течение дня
В течение дня
В течение дня
В течение дня
Ежед-но
4раза

177.

Приложение №9
«Примерные планы ухода при различных проблемах пациента»
проблемы
цель/ ожидаемые
сестринские вмешательства
пациента
результаты
1. Дефицит
Пациент
1. Определить соответствие
знаний по
демонстрирует свои
головокружения и применения
применению
знания и умения по
процедуры закапывания капель.
ушных капель.
использованию
2. Выяснить отсутствие других
ушных капель.
причин головокружения.
Понимает, что ушные 3.Провести занятия:
капли не будут
- выяснить уровень знаний,
вызывать неприятных готовность к обучению;
ощущений после
- рассказать о допущенной
подготовки препарата пациенткой ошибке при введении
к процедуре
капель в слуховой проход.
-сделать акцент о необходимом
подогреве капель перед
введением до температуры 37
гр.С.
- рассказать, что применение
низких и высоких температур
ведет к раздражению
вестибулярного аппарата и
возникновению ятрогенных
головокружений
- осуществить показ и научить
методике закапывания капель
- оценить качество достигнутых
результатов
5. Осуществить закапывание
капель по задней стенке
слухового прохода с
оттягиванием ушной раковины
назад и кверху.
2. Одышка
Одышка уменьшится
1. Размещение
пациента
в
Варианты:
высокое положение Фаулера.
- Ограничение
2. Контроль ЧДД, пульса, АД.
двигательной
3. Кислородотерапия
по
активности из-за
назначению врача.
одышки.
4. Беседа
с
пациентом
о
- Нарушение сна
допустимой физической нагрузке
из-за одышки.
в соответствии с режимом,
- Тревога,
назначенным врачом.
177

178.

чувство
бессилия и
безнадежности
из-за
выраженной
одышки.
3. Задержка
жидкости
(отеки)
Варианты:
- Ограничение
двигательной
активности из-за
выраженных
отеков.
- Риск развития
пролежней.
- Отсутствие
знаний об
ограничении
жидкости и
соли.
4. Кашель
(сухой или с
мокротой)
Варианты:
- Отсутствие
знаний о
пользовании
Отеки уменьшаться.
Пролежней не будет.
Пациент знает о
необходимости
ограничения соли и
жидкости.
Кашля не будет или
уменьшится.
Пациент знает, как
пользоваться
плевательницей.
Пациент знает о
мерах личной
178
5. Осуществление помощи при
перемещении на значительные
расстояния в кресле-каталке.
6. Оказание
психологической
поддержки.
7. Контроль за своевременным
приемом
лекарственных
препаратов, назначенных врачом:
- нитраты (нитроглицерин,
сустак, нитроминт);
- сердечные гликозиды
(дигоксин, целанид, строфантин);
- ингибиторы АПФ (энам, энап,
престариум, каптоприл).
1. Контроль наличия отеков
(взвешивание,
измерение
окружности живота, водный
баланс, пальпация голеней)
2. Осмотр кожи в зонах риска,
определение по шкале Ватерлоо
риска развитие пролежней.
3. Осуществление стандартного
плана ухода по приказу № 123.
4. Беседа с пациентом об
ограничении потребления соли и
жидкости,
контроль
за
передачами
и
беседа
с
родственниками.
5. Контроль за своевременным
приемом
лекарственных
препаратов назначенных врачом
и суточным диурезом:
- диуретики (лазикс, фуросемид,
фрузикс);
- препараты калия (панангин,
аспаркам).
6. Осуществление помощи при
перемещении внутри ЛПУ.
1. Определение
характера
кашля, количества и качества
мокроты,
ведение
листа
наблюдения (доложить врачу).
2. Обеспечить
соблюдение
режима, назначенного врачом
(профилактика застоя мокроты).

179.

плевательницей.
- Отсутствие
знаний о мерах
личной гигиены.
- Отсутствие
знаний о
профилактике
обострений.
- Отсутствие
знаний о приеме
лекарственных
препаратов.
5. Дискомфорт в
следствие
лихорадки
- Озноб,
сопровождающи
й период
подъема
температуры
тела.
- Головная боль,
гигиены.
Пациент знает о
профилактике
обострений.
Пациент знает о
правилах приема
лекарственных
препаратов.
Период повышения
температуры, не
вызывающий
неприятных
ощущений у
пациентки после
вмешательств сестры.
Головная боль
179
3. Обучение
пользованию
плевательницей.
4. Обучение технике кашля,
дыхательным
упражнениям,
питьевому
режиму,
постуральному
дренажу
(по
назначению врача.
5. Подготовка пациента к сбору
мокроты на общий анализ, ВК,
бак.посев, ОАК, бронхоскопии.
6. Контроль
за
санитарнопротивоэпидемическим
режимом в палате, соблюдением
правил личной гигиены (уход за
ротовой полостью).
7. Проведение
беседы
с
пациентом и родственниками о
мерах
профилактики
инфицирования и обострения.
8. Беседа с пациентом по приему
лекарственных
средств,
назначенных врачом:
- отхаркивающие (муколитики,
бромгексин, мукалтин, грудной
сбор, линкас).
- противокашлевые (тусупрекс,
коделак)
- антибиотики (группа
пенициллина, макролиды,
аминогликозиды,
цефалоспорины)
- бронхолитики (эуфиллин,
теопек, теотард, астмопент).
9. Беседа с пациентом о питании
(белок, жир, витамины).
Создать комфортные условия в
постели:
- грелку к ногам;
- теплое витаминизированное
питье;
- дополнительное одеяло при
необходимости.
Контролировать уровень подъема
температуры.
Ввести обезболивающее средство

180.

вызванная
токсическим
состоянием.
6. Угроза
развития
сосудистой
недостаточности
на фоне
критического
снижения
температуры
тела.
отсутствует в
результате
медикаментозной
терапии.
Стабильное
состояние, не
угрожающее жизни
пациентки на фоне
терапевтических
мероприятий
по назначению врача.
7. Недержание
мочи
При
соответствующем
уходе это тягостное
явление уменьшится.
Оно не будет
причиной
дискомфорта
8. Нарушение
акта дефекации
(запор)
Запора не будет
180
1.Осуществлять постоянный
контроль за показателями
сердечнососудистой и
дыхательной системы.
2. Проводить гигиенические
мероприятия в постели (смена
белья, обтирание).
3. Вводить по назначению врача
средства, повышающие тонус
сосудистой стенки.
4. Контролировать водно-солевой
обмен
(поить,
вводить
кровезаменители
внутривенно
капельно).
1. Обеспечить физический и
психический покой пациенту
2. Проследить за соблюдением
водного режима пациентом.
3. Обеспечить психологическую
поддержку пациенту.
4. Обеспечить пациента
индивидуальными средствами
ухода (решить вопрос о
возможности применения
памперсов в ночное время)
5. Следить за личной гигиеной
пациента
6. Обучить родственников
пациента особенностям
домашнего ухода за ним..
1. Определить
степень
нарушения акта дефекации (часы,
дни), характер стула (атония,
спазм), наличие метеоризма.
2. Изменение рациона пациента:
клетчатка, овощи, фрукты, ягоды.
3. Рекомендации
по
выполнению
физических
упражнений
(«ножницы»,
«велосипед»), массаж живота.
4. Выработка
условного

181.

9. Отсутствие
знаний по уходу
за
воспаленными
глазами.
Самостоятельно
осуществляет
процедуры по
ликвидации
воспалительных
явлений после
обучения медсестрой.
10. Боль в
области
послеоперацион
ной раны.
- Риск развития
послеоперацион
ной пневмонии,
в результате
наличия
застойных
явлений в
легких.
- Опасение
относительно
расхождения
Уровень боли, не
вызывающий
беспокойство
пациента.
Отсутствие факторов,
влияющих на
развития пневмонии.
После беседы с
медсестрой. Пациент
будет спокоен, так
181
рефлекса на опорожнение («поза
кучера»).
5. Контроль за достаточным
потреблением
жидкости
(не
менее 1,5 литров в сутки, если
разрешено врачом).
6. Слабительные средства по
назначению врача (крушина,
бисакодил,
сульфат
магния,
фортранс, форлакс, гутталакс).
7. Выполнение очистительной
клизмы по назначению врача
(регулирование t воды при
спазме и атонии), постановка
газоотводной
трубки
при
метеоризме (по указанию врача).
8. Подготовка к обследованиям.
1. Провести беседу, рассказать о
механизме передачи инфекции
(при умывании) с одного глаза на
другой.
2. Рекомендовать
проконсультироваться у
окулиста.
3. Осуществить туалет глаз
раствором фурациллина.
4. Обучить пациентку методике
обработки пораженных глаз
5. Закапать глазные капли по
назначению врача.
1. Ввести по назначению врача
обезболивающее средство.
2. Провести беседу относительно
факторов, провоцирующих
воспаление (наличие мокроты и
ее застой, сниженная
двигательная активность,
нарушение кровообращения и
недостаточная вентиляция
легких, риск инфицирования).
3. Рекомендовать дыхательную
гимнастику, вибромассаж,
ингаляции, горчичники.
4. Осуществлять
антибактериальную терапию

182.

швов, вызванное
кашлем.
11. Снижение
аппетита,
вызванное
недостаточной
гигиеной
ротовой
полости.
12. Дефицит
самоухода
вследствие
ограничения
подвижности
Варианты:
-Страх потери
независимости.
- Низкая
самооценка.
как понимает не
обоснованность
своего опасения
после вмешательства
сестры.
Полноценное питание
после восстановления
ощущения вкуса во
рту
Пациент сможет
осуществлять
самоуход (частично
или полностью).
Пациент получит
психологическую
поддержку и страха
не будет.
Самооценка будет
повышена.
182
по назначению врача.
Обработать ротовую полость:
- Удалить налет с поверхности
языка (при затруднении
использовать аппликации с
раствором буры в глицерине);
- Чистить зубы (можно без
пасты);
- осуществлять
орошение/полоскание раствором
антисептика (фурацилина,
перманганата кальция);
- Обработать поверхность губ.
- Обучить гигиеническим
навыкам родных пациентки.
1. Оценка степени ограничения
самоухода
ежедневно
(в баллах) по листу оценки
способности
к самообслуживанию.
2. Беседа с пациентом об
элементах самоухода в постели и
обучение его, поощрение к
самоуходу.
3. Беседа с родственниками о
помощи
пациенту
и обучение их.
4. Уход за кожей, за ротовой
полостью,
глазами,
ушами,
носом, за молочными железами,
волосами,
ногтями,
бритье
пациента.
5. Пособие при дефекации.
6. Пособие при мочеиспускании.
7. Перемещение в постели.
8. Смена
нательного
и
постельного белья.
9. Помощь при приеме пищи.
10. Оценка
риска
развития
пролежней и осуществление
ухода по стандартному плану

183.

(приказ № 123).
11. Транспортировка
пациента
внутри ЛПУ.
12. Организация досуга пациента,
посещений
родственников,
психологическая поддержка.
13.
Адаптация пациента к
выполнению посильной работы
по
дому,
возможности
продолжения работы.
14. Доложить
врачу
о
проведенных мероприятиях и
согласовать дальнейшую тактику
ухода.
Приложение № 10
Пример решения ситуационной задачи по сестринскому уходу
контрольной работы
Задача:
Пациентка 67 лет с диагнозом «Хронический бронхит, обострение» в связи с
переохлаждением находится на стационарном лечении. Предъявляет жалобы
на одышку, обусловленную трудностью отхождения мокроты.
Задание 1. Определите нарушенные потребности пациента
Ответ:
Нарушена потребность дышать
Задание 2. Сформулируйте приоритетную проблему пациента
Ответ:
Кашель с трудно отделяемой мокротой
Задание 3. Укажите цели сестринского ухода
Ответ:
Кашля не будет или уменьшится
Задание 4. Составьте план сестринского ухода за пациентом
183

184.

Ответ:
1.Соблюдение режима, назначенного врачом, для профилактики застоя мокроты.
2. Обеспечить пациента обильным щелочным питьем.
3.Обучить пациента технике кашля, дыхательным упражнениям, соблюдению
питьевого режима.
4. Обучить пациента пользованию плевательницей.
5.Подготовить пациента для сбора мокроты на анализы.
6. Провести беседу с пациентом и его родственниками о мерах профилактики
инфицирования и обострения заболевания.
7. Обучить пациента (а затем проконтролировать) правильному приему
лекарственных препаратов (отхаркивающих, противокашлевых, антибиотиков,
бронхолитиков).
8. Контроль количества и качества мокроты, ведение листа наблюдения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Двойников С.И. «Основы сестринского дела», М,2009г.
2. Мухина С.А. Практическое руководство к предмету
«Основы сестринского
дела», М., 2013
3. Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология: учебник. – М.,
ГЭОТАР-МЕД, 2002 г.
4. Национальный стандарт Российской Федерации. Технологии выполнения
простых медицинских услуг. Москва, 2015 г.
5. Бейер Э., Майер Ю. Теория и практика сестринского дела в контексте
здорового взрослого человека: учебное пособие, перевод с англ. под общей
редакцией профессора Лапик С.В. – М., Геотар-Мед, 2001 г.
6. Учебное пособие по инфекционной безопасности «Профилактика инфекций,
связанных
с
оказанием
медицинской
помощи.
Дезинфекция,
предстерилизационная очистка и стерилизация изделий медицинского
назначения, правила работы со стерильным материалом. Обработка рук
медицинского персонала. Профилактика ВИЧ-инфекции». ГАОУ СПО
«Оренбургский областной медицинский колледж»,отделение повышения
квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, г. Оренбург,
2015 г.
7. Медицина катастроф. Неотложная медицинская помощь: учебное пособие.
ГАОУ СПО «Оренбургский областной медицинский колледж»,отделение
повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, г.
Оренбург, 2015 г.
184

185.

8. Материалы III Всероссийского съезда средних медицинских работников.
г.Екатеринбург, октябрь 2009 г.
185