Клинические состояния при политравме

1.

Презентация
Клинические состояния при
политравме
Полевик Эдуард – л2-с-о-154B

2.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ
при политравме
■ Острая кровопотеря в сочетании с шоком. Выраженность зависит от
объёма (калибр повреждённого сосуда, количество излившейся крови, уро вень кровяного
давления), времени, прошедшего с момента травмы.
□ По темпу кровотечения разделяют на профузные (свыше 100 мл/мин), сильные (свыше 50
мл/мин), умеренные (30—50 мл/мин.). Профузные кровотечения приводят к смерти на месте
происшествия в тече ние нескольких минут и практически не поддаются купированию.
Их причина: повреждение аорты, полых вен и крупных их ветвей, крупных сосудов брюшной
полости. Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу
больных с сочетанной травмой, сопровождающейся классическим травматическим шоком.
□ Обязательные симптомы травматического шока — снижение артериального и венозного
давления, тахикардия. Все остальные симптомы — ответ организма на гиповолемию. Чем выше
темпы кровотечения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или
они не успевают развиться вовсе. Так, эректильная фаза шока проявляется только при
умеренном и малом темпе кровотечения до того момента, когда кровопотеря достигнет 700—
800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД.
□ При профузном и сильном кровотечении гипотония развивается в течение нескольких
минут и быстро прогрессирует, пульс нитевидный и вскоре перестаёт определяться на
периферических артериях дыхание замедлено до нескольких дыхательных экскурсий в минуту
сознание отсутствует. Смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра с
одновременной остановкой сердца. Иногда остановка дыхания происходит на 1—2 мин раньше
остановки сердца.
□ При наличии возрастных (или приобретённых) заболеваний сердечно-сосудистой системы
переносимость кровопотери и шока снижается пропорционально возрасту и тяжести этих
заболеваний. Летальность от шока (при прочих равных условиях) увеличивается на 10% каждые
10 лет после 60 лет у мужчин и после 65 лет у женщин.

3.

4.

Клиническая картина
В клиническом течении травматического шока различают две фазы: эректильную и торпидную.
Эректильная фаза очень короткая, она наступает непосредственно после травмы и характеризуется напряжением
симпатоадреналовой системы. Её наблюдают не чаще, чем в 15% случаев. Эта фаза проявляется прежде всего тем, что кожные
покровы и видимые слизистые оболочки становятся бледными, пульс - частым, АД при этом или нормальное или несколько
повышено, больной сильно возбуж- дён. Резкое моторное или двигательное возбуждение выражается в громких бессвязных криках,
немотивированных движениях, пациент вскакивает с места, при этом наносит себе иногда непоправимый вред, не ощущает боли,
лицо красное, напряжено, зрачки расширены. Состояние несколько напоминает состояние алкогольного опьянения.
Торпидная фаза наступает в более поздние сроки и выявляется в подавляющем большинстве случаев. Она проявляется общей
заторможённостью, снижением реакции на раздражители, вялостью, апатией, понижением рефлексов, угнетением функций ЦНС при
сохранении сознания. Отмечается резкое ухудшение деятельности сердечно-сосудистой системы: бледность, частый и малый пульс,
глухость сердечных тонов и прогрессирующее снижение АД, что является ведущим симптомом шока. Понижается температура тела.
Снижаются венозное давление и скорость кровотока. Наступает сгущение крови. Нарушаются функции всех органов и систем,
изменяется обмен веществ. Недостаточность функций почек проявляется олиго или анурией. На фоне нарушения микроциркуляции
нарастают гипоксемия и гипоксия тканей.
Геморрагический шок
По объёму кровопотери:
лёгкой степени — снижение ОЦК на 20%;
средней степени — снижение ОЦК на 35–40%;
тяжёлой степени — снижение ОЦК более чем на 40%.
При этом решающее значение имеет скорость кровопотери.
По шоковому индексу Альговера (частное от деления ЧСС на систолическое АД, в норме он меньше 1)
Лёгкая степень шока — индекс 1,0–1,1.
Средняя степень — индекс 1,5.
Тяжёлая степень — индекс 2.
Крайняя степень тяжести — индекс 2,5.
По клиническим признакам (по Г.Я. Рябову).
Компенсированный геморрагический шок — умеренная тахикардия, артериальная гипотония слабо выражена либо отсутствует.
Обнаруживают венозную гипотонию, умеренную одышку при физической нагрузке, олигурию, похолодание конечностей.
Декомпенсированный обратимый геморрагический шок — ЧСС 120–140 ударов в минуту, АД систолическое ниже 100 мм рт.ст.,
низкое пульсовое давление, низкое ЦВД, одышка в покое, выраженная олигурия (менее 20 мл в час), бледность, цианоз, холодный
пот, беспокойное поведение. По объёму кровопотери обычно соответствует средней степени первой классификации.
Необратимый геморрагический шок. Стойкая длительная гипотония, систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., ЧСС свыше 140 ударов
в минуту, отрицательное ЦВД, выраженная одышка, анурия, отсутствие сознания. Объём кровопотери — более 40% ОЦК.

5.

Степень шока
Пульс
А/Д
(мм рт ст)
Дыхание
(частота в 1 мин)
Кожные
покровы
Заторможенность
Легкий
90-100
100-95/
60-55
N
Бледные
Выраженна слабо
Средняя тяжесть
110-120
90-80/
50-40
30-32
Резко бледные
Заторможен
Тяжелый
130-140
75-50/ 40-30
30-40
Бледно-цианотичен
Заторможен
Пред- и агония
_
_
Судорожное, поверхностное
Цианоз выражен
Сознание отсутствует

6.

В неотложной хирургии и травматологии прочно укоренилась градация оценок тяжести состояния больного:
удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне (варианта – предельно) тяжелое состояние. В научных
работах, посвященных прогнозированию исхода травм и степени операционного риска, предпринимаются
попытки балльной оценки тяжести состояния. При этом исходят из суммарного учета возраста больного,
степени тяжести травматического шока
++ Все травмы пальцев – 0,1.
+++ Повреждения спинного мозга – 5.
Травмы головного мозга
- сотрясение головного мозга – 0,1
- ушиб головного мозга легкой степени – 0,5
- перелом свода, основания черепа, субарахноидальная, субдуральная
гематома – 4
- ушиб головного мозга средней и тяжелой степени – 5
Травмы груди
- перелом одного, нескольких ребер без гемопневмоторакса и дыхательной недостаточности – 0,1
- перелом ребер, травма легкого с ограниченным гемопневмотораксом – 3
- перелом ребер, травма легкого с обширным гемопневмотораксом и выраженной острой дыхательной
недостаточностью – 6
Травмы живота и забрюшинных органов
- ушиб живота без травм внутренних органов, непроникающая рана
стенки живота – 0,1
- травма полых органов – 2
- травма паренхиматозных органов, кровотечение – 10
- травма почек с умеренной гематурией – 2
- травма почек с тотальной гематурией, разрыв мочевого пузыря, уретры – 3.
При наличии у пострадавшего повреждении в различных областях их баллы суммируют. Если же у больного
констатируют несколько травм одной области (например, ушиб головного мозга легкой степени и перелом свода
черепа) проставляют балл самой тяжелой травмы в данном наблюдении – 4

7.

Локализация
Закрыт Открытые переломы по
повреждений (по ые
классификации
сегментам)
перело и
мы
Травма Закрыт Раны всех
тически ые
локализаций
е амвывихи
путации
I-IIIA
IIБ, IIВ IIIA
IIIБ, IIIB IV
Плечо
1
1,2
1,5
2
2,5
2
0,5
До 10 см – 0,1
Предплечье
0,1+
0,3
0,6
1
1,5
1
0,1
От 11 до 20 см –
0,5
Бедро
Голень
2+
1,5+
3 1,5
4
2+
5 2,2
6 2,5
5+
2+
1
0,6
21 см и более –
1,5+ Раны с
профузным кровотечением –
10
Плечевой сустав
1
1,5
2
3
3,5
3
-
Локтевой »
0,2
Кистевой »
0,1
Тазобедренный » 1
0,5
0,2
2
1
0,3
3
1,5
0,5
4
2
0,6
6
1,5
0,5
7
-
Коленный »
0,3
0,6
2
4
5
4
-
Голеностопный »
0,1
0,3
0,5
1,5
2
1,5
-
Кисть (пястные
кости) ++
0,1+
0,1
0,2
0,3
0,5
0,5
0,1
Стопа
0,1+
Ключица, лопатка 0,1+
0,2
0,3
0,3
0,4
0,4
-
0,5+
-
0,5+
-
0,1
0,1
Позвоночник +++
0,5+
-
-
-
-
-
-
Таз:
краевые переломы 0,1+
1
2
-
-
-
-
переломы
2
переднего отдела
3
4
5
6
-
-
переломы типа
Мальгеня
5
6
8
12
4+

8.

Группы,
баллы тяжести
Тяжесть шока
Травмы внутренних органов
Переломы
Травмы
мягких тканей
1. Легкая и средней
тяжести политравма,
баллы 0,1-2,9
Отсутствует,
реже I – II степени
Сотрясение головного
мозга, перелом ребер без
гемопневмоторакса и
дыхательной
недостаточности,
непроникающая рана
стенки живота
Закрытые изолированные
переломы крупных
трубчатых костей,
множественные переломы
мелких костей, переломы
краевые и переднего отдела
таза без нарушения
непрерывности тазового
кольца
Ушибы,
растяжения,
разрывы
связок (0,1),
раны до 20 см
без профузного
кровотечения
Ушиб головного мозга легкой степени, переломы
ребер, травмы легкого с
ограниченным
гемопневмотораксом и
нетяжелой острой
дыхательной
недостаточностью
Множественные закрытые
переломы длинных
трубчатых костей,
переломы переднего
полукольца таза с
нарушением его
непрерывности,
Раны более 20
см без
профузного
кровотечения
2. Тяжелая политравма
1-2 реже 3 степени
без непосредственной
угрозы для жизни, баллы 36,9
3. Крайне тяжелая
политравма с непосредственной угрозой
для жизни, 7-10 баллов и
более
II – IV степени
Ушиб головного мозга средней и тяжелой степени,
сдавление мозга,
полифокальные, окончатые
переломы ребер с
обширным
гемопневмотораксом и
выраженной острой
дыхательной недостаточностью, повреждения органов живота и
забрюшинного
пространства, органов
Множественные открытые Раны с профузным
переломы изолированные кровотечением
травматические ампутации
крупных сегментов
конечностей, переломы
таза типа Мальгеня

9.

Клиника острой кровопотери.
При кровопотери отмечается бледность кожных покровов и
слизистых оболочек, лицо пациента становится осунувшимся,
глаза западают, снижается АД и центральное венозное
давление, появляется тахикардия, нитевидный пульс, одышка,
головокружение, потемнение в глазах, тошнота.
При значительной острой кровопотере развивается
геморрагический шок. Существует несколько классификаций
по степени тяжести. Наиболее распространенной является
классификация, включающая четыре степени тяжести.
а) лёгкая степень– потеря крови 10-20% от ОЦК (до 1 литра);
при остановленном кровотечении организм может справиться,
но лучше перелить плазмозаменители: полиглюкин, глюкозу,
физиологический раствор и др.;
б) средняя степень– потеря до 20-30% от ОЦК (до 1,5 литров);
требуется переливание плазмозаменителей 2 – 3 объема
кровопотери и лучше перелить до 500 – 1000 мл крови;
в) тяжёлая степень– потеря до 40% от ОЦК; требуется
переливание как крови, превышающее объем кровопотери, так
и плазмозаменителей в 3 – 4 раза больше объёма кровопотери;
г) массивная кровопотеря– более 40% от ОЦК; требуется
переливание крови в размере 2 – 3 объемов кровопотери,
также плазмозаменителей, в несколько раз превышающее
объём кровопотери.
Кровопотеря 40% от ОЦК при неоказании квалифицированной
помощи или её задержке часто ведёт к летальному исходу.
Кровопотерю свыше 50% называют сверхмассивной,и она
считается смертельной, хотя в практике таких пациентов
удаётся спасать, если вовремя и правильно проводить лечение.

10.

Мозговая кома — основное проявление повреждения
головного мозга. Степень комы проще всего определить согласно
шкале Глазго, которая анализирует показател нарушения
сознания :открывании глаз,речи, движение конечностей
■ Апноэ и обструкция дыхательных путей рвотными массами и кровью чаще
всего происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ. При ведущей травме груди
обструкция возникает при внутренних разрывах лёгких с лёгочным
кровотечением, разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой. Основной
симптом этой патологии — сегментарный долевой или тотальный ателектаз
лёгкого

11.

Острая дыхательная недостаточность —
■ Острая дыхательная недостаточность — основное нарушение при соче-танной
травме груди, а также у пострадавших , где одним из ведущих повреждений является
травма груди. Причины острой дыхательной недостаточности —
нарушения проходимости дыхательных путей, компрессия одного или обоих лёгких
вследствие пневмоторакса,
нарушение экскурсии грудной клетки (механизма дыхания) вследствие переломов
рёбер по нескольким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая
грудь).
Симптомы острой дыхательной недостаточности
Последовательность, выраженность и скорость развития признаков острой
дыхательной недостаточности может различаться в каждом клиническом случае,
однако для удобства оценки степени тяжести нарушений принято различать три
степени ОДН (в соответствии со стадиями гипоксемии и гиперкапнии).
Степени ОДН:
ОДН I степени (компенсированная стадия) сопровождается ощущением нехватки
воздуха, беспокойством пациента, иногда эйфорией. Кожные покровы бледные, слегка
влажные; отмечается легкая синюшность пальцев рук, губ, кончика носа. Объективно:
тахипноэ (ЧД 25-30 в мин.), тахикардия (ЧСС 100-110 в мин.), умеренное повышение АД.
При ОДН II степени (стадия неполной компенсации) развивается психомоторное
возбуждение, больные жалуются на сильное удушье. Возможны спутанность сознания,
галлюцинации, бред. Окраска кожных покровов цианотичная (иногда с гиперемией),
наблюдается профузное потоотделение. На II стадии острой дыхательной
недостаточности продолжают нарастать ЧД (до 30-40 в 1 мин.), пульс (до 120-140 в
мин.); артериальная гипертензия.
ОДН III степени (стадия декомпенсации) знаменуется развитием гипоксической комы и
тонико-клонических судорог, свидетельствующих о тяжелых метаболических
расстройствах ЦНС. Зрачки расширяются и не реагируют на свет, появляется пятнистый
цианоз кожных покровов. ЧД достигает 40 и более в мин., дыхательные движения
поверхностные. Грозным прогностическим признаком является быстрый переход
тахипноэ в брадипноэ (ЧД 8-10 в мин.), являющийся предвестником остановки сердца.
Артериальное давление критически падает, ЧСС свыше 140 в мин. с явлениями аритмии.
Острая дыхательная недостаточность III степени, по сути, является преагональной
фазой терминального состояния и без своевременных реанимационных мероприятий
приводит к быстрому летальному исходу.

12.

Повреждения при политравме
1. Сочетанная травма головного мозга
Основное повреждение — тяжёлая травма
головного мозга в виде внутричерепных
гематом, ушибов головного мозга III степени
(внутримозговые гематомы), в том числе с
кровоизлиянием в желудочки мозга,
субарахноидальные кровоизлияния тяжёлой
степени. Нарушения деятельности головного
мозга в виде мозговой комы различной степени
тяжести определяют клиническую картину. Шок
в виде умеренной гипотонии (систолическое АД
до 90 мм рт.ст.) возникает относительно редко (у
10—15% пострадавших). Шоковая гипотония
развивается у тех пострадавших, у которых
имеются переломы крупных сегментов
конечностей (например, бедра или голени),
открытые переломы с наружным кровотечением,
обширные раны лица или волосистой части
головы, т.е. когда кровопотеря составляет более
1 л. При отсутствии явных признаков
кровопотери падение АД больше зависит от
поражения ствола мозга, а не от гиповолемии.

13.

2. Сочетанная травма спинного мозга Повреждение спинного мозга в виде параи тетраплегий является определяющим. Они всегда возникают вследствие
нестабильных переломов тел и дужек позвонков в шейном, грудном или
поясничном отделе Характер нарушения жизненно важных функций при травме
спинного мозга зависит от уровня его повреждения.
1 ) При травме верхних отделов (шейного и верхнегрудного) на первый план
выступают нарушения дыха- ния, обусловленные параличом дыхательной
мускулатуры грудной клетки. Дыхание приобретает тип диафрагмального, т.е.
дыхательные движения видны в области живота, экскурсии грудной клетки
минимальны.2) При повреждении спинного мозга на уровне IV шейного
сегмента, в котором расположен центр диафрагмального нерва, к параличу
дыхательной мускулатуры грудной клетки присоединяется паралич
диафрагмы, в связи с чем самостоятельное дыхание прекращается и при
отсутствии срочной помощи такие больные погибают в течение нескольких
минут от асфиксии. 3) Повреждение выше C IV приводит к развитию
восходящего отёка спинного мозга с поражением продолговатого мозга,
остановкой дыхания и сердеч- ной деятельности. Повреждение спинного
мозга на уровне ThV, в боковых рогах которых располагаются вегетативные
центры, иннервирующие сердце, может вы- звать аритмии и внезапную остановку
сердца. При повреждении спинного мозга ниже Th vll расстройства жизненно
важных функций организма менее выражены и прогностически более благоприятны. На первый план выходит травматический шок

14.

3. Сочетанная травма груди
Основные повреждения
— большой гемоторакс,
-напряжённый пневмоторакс,
-флотирующая грудь.
Редко (менее 0,5%) возникают разрывы левого купола
диафрагмы с пролабированием внутренностей брюшной
полости, гемотампонада сердца, внутренние Главное
патофизиологическое нарушение — тяжёлая дыхательная
недостаточность. При кровотечении в плевральную полость
одновременно с ней выражена артериальная гипотония. В
случаях «чистой» острой дыхательной недостаточности АД чаще
всего повышено. Особое место занимает компрессия грудной
клетки (травматическая асфиксия, синдром верхней полой вены).
По своим проявлениям она стоит ближе к травме головного
мозга или жировой эмболии, так как ведущими являются
мозговые расстройства вследствие множественных малых кровоизлияний в корковой и подкорковой зоне головного мозга.
Компрессия грудной клетки возникает вследствие резкого и
относительно длительного сдавливания её. Вследствие
нарушения венозного оттока от верхней половины тела резко
повышается давление в системе верхней полой вены с образованием множественных мелких кровоизлияний (петехий) в коже,
слизистых оболочках и внутренних органах, прежде всего в
головном мозге. Возможно стойкое синее окрашивание верхней
половины туловища и лица. Это один из основных видов
травматических повреждений при массовых повреждениях —
землетрясениях, шахтных обвалах, панике в толпе и др.

15.

4. Сочетанная травма живота Основные повреждения —
травмы паренхиматозных органов живота, главным
образом печени и селезёнки, сосудов брыжейки, главный
результат которых — истечение крови в полость
брюшины (гемиперитонеум), далее тупая травма полых
органов живота, преимущественно толстого и тонкого
кишечника, мочевого пузыря с выходом их содержимого в
полость брюшины и с развитием перитонита. Реже
возникают повреждения органов забрюшинного
пространства — наружно-внутренние разрывы почки,
разрывы поджелудочной железы, двенадцатиперстной
кишки. Костные травмы представлены стабильными
переломами таза, нижних конечностей, неосложнёнными
переломами рёбер, сотрясением головного мозга.
Основные повреждения, для которых характерно
кровотечение в брюш ную полость или забрюшинное
пространство, составляют более 85%, травмы полых
органов — 15%. В первом случае у пострадавших
развивается классическая картина гиповолемического
(геморрагического) шока, во втором — выраженность
перитонеальных симптомов зависит от локализации и
размера повреждения кишечника.

16.

5. Сочетанная травма опорно-
двигательного аппарата Основные
повреждения более чем у половины
таких пострадавших — нестабильные
переломы таза, множественные
переломы крупных сегментов
конечностей (бедро, голень, плечо),
травматические отрывы конечности,
синдром длительного раздавливания
III степени. Другие повреждения чаще
всего бывают в виде лёгкой черепной
травмы, переломов рёбер,
забрюшинных гематом. Основное
патофизиологическое проявление —
классический травматический шок,
который, по сути, представляет собой
острую кровопотерю. В дальнейшем у
больных часто развивается острая
почечная недостаточность.

17.

Патологические состояния при политравме
1.При нарушении проходимости дыхательных путей лицо пострадавшего
синюшно, он делает попытки вдоха, которые явно неэффективны из-за
препятствия прохождению воздуха по верхним дыхательным путям. Осмотр
полости рта позволяет обнаружить выпавший зубной протез у пожилого
пациента; у молодого человека при коме часто достаточно выдвинуть нижнюю
челюсть вперёд и восстановить тем самым прохо- димость дыхательных путей.
2.При аспирации лицо пострадавшего также синюшно, испачкано рвотными
массами, попытки вдоха неэффективны. Очистка рта отсосом или протиранием
салфеткой восстанавливает дыхание, однако при по- падании рвотных масс и
крови в трахею и бронхи дыхание остаётся неэффективным, и в таких случаях
необходима интубация с отсасыва- нием содержимого трахеи и бронхов.
3. Шок III-IV степени развивается как синдром при падении ОЦК на 30% и
более, т.е. когда человек теряет 2 л крови и более. Чаше всего при политравме
кровопотеря возникает вследствие внутреннего крово течения, однако при
травматических отрывах конечностей, обширных открытых переломах
основное значение приобретает наружное крово течение. Пострадавший резко
бледен, покрыт холодным потом, тем пература тела понижена, пульс частый,
малого наполнения, определя ется только на сонных и бедренных артериях,
систолическое АД ниже 70 мм рт.ст. Дыхание вначале частое, а в терминальных
стадиях редкое (до нескольких дыханий в 1 мин), может наблюдаться
периодическое дыхание. При наличии острой кровопотери следует исключить
следу ющие опасные для жизни повреждения: большой гемоторакс и двусто
ронний гемоторакс, гемиперитонеум, нестабильный перелом таза с забрюшинной гематомой.

18.

4. Для ЧМТ характерны раны и гематомы волосистой части
головы, де формация свода черепа вследствие переломов свода
черепа, там же определяется ненормальная подвижность
(размягчение). Необходимо фиксировать наличие кровотечения
из уха или носа, неравномерность зрачков, их реакцию на свет, а
также способность открывания глаз, двигательную и речевую
функцию согласно шкале комы Глазго.
5. Признаки челюстно-лицевой травмы — деформация
нижней челюсти в виде западения подбородка (двусторонний
перелом нижней челюс ти), нарушение прикуса, отрыв и
смещение альвеолярного отростка с экстракцией зубов, ранения
слизистой оболочки полости рта, не редко сообщающиеся с
зоной перелома нижней челюсти. Для переломов верхней
челюсти характерны деформация лица за счёт удлинения
средней зоны лица и его асимметрии, патологическая подвижность (проверять очень осторожно!) альвеолярного
отростка верх- ней челюсти, кровотечение (ликворотечение) из
носа, односторонний или двусторонний экзофтальм за счёт
ретробульбарного кровоизлияния.
6.Повреждения шейного отдела позвоночника и спинного
мозга диагности- ровать у пострадавшего, находящегося в
бессознательном состоянии, очень трудно, поэтому во всех
случаях, когда по механизму травмы (удар сзади с
запрокидыванием головы, падение с высоты и т.д.) нельзя
исключить перелом шейного отдела позвоночника, шея
пострадавшего должна быть иммобилизована специальным
воротником. Острые рас- стройства дыхания, вплоть до апноэ,
возникают при высоких (выше V шейного сегмента)
повреждениях спинного мозга, когда поражается
диафрагмальный нерв и диафрагма выключается из дыхания.

19.

7.В случаях напряжённого или
двустороннего пневмоторакса (острый
газовый синдром) возникает резко
выраженная одышка (тахипноэ). Характерен
внешний вид пациента: выраженная
подкожная эмфизема лица, шеи, грудной
клетки, синюшность кожи, одышка (до 40
дыханий в 1 мин), пациент ловит воздух
открытым ртом, в дыхании участвуют даже
мышцы шеи. Аускультативно на стороне
пневмоторакса дыхание резко ослаблено,
перкуторно — выраженный тимпанит.
8. Флотирующая грудь возникает при
множественных переломах рёбер (5 и более)
по двум или нескольким анатомическим
линиям. Флотация хорошо выражена при
передних и переднебоковых клапанах. Объек
тивно находят явную деформацию грудной
клетки, при вдохе участок грудной стенки
западает, а при вдохе, наоборот, выпячивается.