Реабилитация при ИМ. Лечение ИБС

1.

Реабилитация
при ИМ.
Лечение ИБС.
30.08.2020
1

2.

Реабилитация больных ИМ
- это сумма мероприятий, которые
необходимо провести для
благоприятного влияния на основную
причину заболевания, а также для
обеспечения наилучших
возможностей для физического,
социального и ментального
состояния больных.

3.

Аспекты реабилитации
МЕДИЦИНСКИЙ:
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ:
- Медикаментозная терапия
(восстановительное лечение)
- Физиотерапия
- Бальнеологические факторы
- Психокоррекция
- Аутотреннинг
ФИЗИЧЕСКИЙ:
- Лечебная гимнастика
- Дозированная ходьба
- Велоэргометрические тренировки
- Спортивные игры
СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВОЙ:
- Экспертиза трудоспособности
- Социальная адаптация

4.

Этапы реабилитации
СТАЦИОНАРНЫЙ:
- Дыхательная гимнастика
- Массаж
- Физическая активность
САНАТОРНЫЙ:
- Медицинский
- Физический
- Психологический аспект
ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ
(диспансерный):
- Медицинский
- Физический
- Психологический аспект

5.

Принципы реабилитации
Раннее начало
Непрерывность
Комплексность
Преемственность
Добровольность

6.

Реабилитация больных ИМ
1.Диета.
2.Лекарственная реабилитация после
инфаркта миокарда (коррекция
дислипидемий, возможных
осложнений).
3.Дозированные физические нагрузки.
4.Лечебная гимнастика.
5.Психологическая реабилитация после
инфаркта миокарда.

7.

1) физическая – восстановление до
максимально возможного уровня
функции сердечно-сосудистой
системы и восстановление
физической работоспособности
больных (в среднем через 2–6 недель
физических тренировок, которые
развивают коллатеральное
кровообращение);

8.

2) психологическая – психологическая
реадаптация больных. При этом
может быть оправдано применение
психотропных средств (нельзя
амитриптилин – отрицательный
инотропный эффект).

9.

3) социальная реабилитация после ИМ,
или подготовка к самостоятельной
жизни и производственной
деятельности: больной после
перенесенного ИМ считается
нетрудоспособным 4 месяца, затем
его направляют на МСЭ.
Если возникают осложнения, то временно устанавливается
группа инвалидности, обычно II, на 6-12 месяцев

10.

Физическая активность
В первые сутки ИМ больные должны
соблюдать постельный режим, т.к. это
уменьшает потребность миокарда в
кислороде.
Продление постельного режима у
стабильных больных >24 ч не
рекомендуется.

11.

12.

I класс тяжести - нетрансмуральный
инфаркт миокарда, отсутствие осложнений
и приступов стенокардии.
II класс тяжести - состояние средней
тяжести. Возможны нетяжелые осложнения
в виде одиночных экстрасистол, синусовой
тахикардии. ХСН не выше I ст. Поражение
миокарда - трансмуральное.

13.

III класс тяжести - тяжелое состояние.
Выявляются серьезные осложнения: ХСН
II-IV ст., аритмии, АГ кризового течения.
IV класс тяжести - крайне тяжелое
состояние. Имеются осложнения,
увеличивающие риск внезапной смерти:
частые желудочковые экстрасистолы, ХСН
IV ст., АГ III степени.

14.

В отделение реабилитации местных
санаториев переводятся пациенты
с I–III классами тяжести заболевания
при удовлетворительной адаптации их
к четвертой стадии двигательной
активности.

15.

1-я стадия (первые 3 дня заболевания)
Предусматривает проведение
дыхательной гимнастики,
самостоятельное принятие удобного
положения в постели, пользование
прикроватным столиком, бритвой,
зубной щеткой, прием пищи, сидя в
постели.

16.

2-я стадия (4-6-й день заболевания)
Больному разрешают сидеть в постели
без поддержки ограниченное время.
Больным с неосложненным течением
на 5-6-й день может быть разрешена
дефекация в припалатном туалете, в
который больной может быть отвезен
на коляске.

17.

3-я стадия (7-9-й день заболевания)
В этот период больной двигается в
пределах кровати - стоит возле
кровати, ходит вокруг кровати.
4-я стадия (10-12-й день)
Ходьба в пределах комнаты.

18.

5-я стадия (13-15-й день)
Легкая гимнастика.
6-я стадия (16-18-й день)
Ходьба по коридору и подъем на 1
пролет лестницы.
7-я стадия (19-21-й день)
Больной может совершать прогулки по
двору.

19.

На момент выписки их стационара больной
должен :
самостоятельно себя обслужить,
подниматься на 1—2 пролета
лестницы,
совершать прогулки на улице в
оптимальном для него темпе до 1—3
км в 2-3 приема в день.

20.

Критерии адекватности физической нагрузки:
учащение пульса на высоте нагрузки и
в первые 3 мин после нее не более
чем на 20 ударов, дыхания не более
чем на 6—9 в минуту, повышение
систолического давления на 20—40 мм
рт. ст., диастолического на 10—12 мм
рт. ст. (по сравнению с исходным) или
же урежение пульса на 10 ударов в
минуту, снижение АД не более чем на
10 мм рт. ст.

21.

- учащении пульса под влиянием
физических упражнений более чем на 30
ударов или урежение его более чем на 10
ударов в минуту;
- возникновении нарушений ритма и
проводимости;
- появлении одышки;
- развитии приступа стенокардии;
- появлении бледности кожных покровов,
гипотонии, потливости.

22.

Режим
К мерам общего характера относятся
также поддержание нормальной
функции кишечника и
предупреждение запоров
При осложненном течении больные
вынуждены оставаться в постели
значительно более длительное
время, а их последующая
физическая активность
расширяется постепенно.

23.

Динамика сегмента SТ на ЭКГ
Подсчет оптимальной ЧСС (метод Керновена)
([ЧСС макс. – ЧСС покоя] х 0,7) +ЧСС покоя
Тесты с физической нагрузкой (степ-тест, ВЭМ,
тредмил)– с 11-21 дня ИМ.
Оптимальный для больного темп ходьбы
(количество шагов в минуту):
X =0,042*М+ 0,15*Ч+ 65,5,
где М —пороговая мощность нагрузки в кгм/мин
по данным ВЭМ пробы; Ч — ЧСС на высоте
нагрузки при проведении пробы на
велоэргометре.

24.

25.

26.

27.

Диета
В острый период ИМ больным
рекомендуют легкоусвояемую диету с
ограничением калорийности (15001800 ккал/сут) и содержания натрия
(2-3 г).
После 2-3 дня болезни ограничивать
потребление соли больным, не
имеющим признаков сердечной
недостаточности, нет необходимости

28.

Вторичная профилактика ИМ
Отказ от курения
Полное прекращение курения.
Избегать пассивного курения.
Нормализация АД
АД должно быть <130/80 мм рт. ст.
Нормализация МТ
ИМТ 18,5-24,9 кг/м2
Окружность талии: для женщин <80-88 см, для мужчин
<94-102 см
Контролируемые ФН
При отсутствии противопоказаний – аэробная
физическая активность умеренной интенсивности, по
крайней мере, в течение 30 мин не менее 5 дней в
неделю.
Нормализация липидного обмена
Снижение ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л

29.

30.

Определение
Ишемическая болезнь сердца —
патологическое состояние,
характеризующееся абсолютным или
относительным нарушением
кровоснабжения миокарда вследствие
поражения коронарных артерий сердца

31.

В комплексе лечебных мероприятий
условно можно выделить три вида
лечения ИБС:
I терапевтическое лечение.

32.

II эндоваскулярные
методы лечения
(интракоронарный
тромболизис,
коронарная
ангиопластика)

33.

III хирургическая
реваскуляризация
миокарда (аортокоронарное
шунтирование)

34.

Коронарная ангиопластика (ЧТКА)
Атерэктомия
Аорто-коронарное шунтирование (АКШ)
Малоинвазивное коронарное
шунтирование
Трансмиокардиальная лазерная
реваскуляризация (ТМР)

35.

Функциональные показания к
хирургическому лечению ИБС
Стенокардия напряжения III – IV ФК
Прогрессирующая стенокардия
Ранняя постинфарктная стенокардия
Продолжительность болевой ишемии
миокарда или БИМ >100 мин/сут.
Наличие «гибернирующего» миокарда

36.

Функциональные показания к
хирургическому лечению ИБС
Дисфункция ЛЖ: класс СН по
NYHA II – III, ФВ ЛЖ <45%
Ишемическая кардиомиопатия
«Угрожающие» нарушения ритма,
возникающие на фоне ишемии
миокарда

37.

Анатомические показания к
хирургическому лечению ИБС
Стеноз ствола левой коронарной артерии
Проксимальный стеноз левой передней
нисходящей коронарной артерии
Стеноз более 70% двух коронарных
артерий и более
Аневризма сердца
Внутренние разрывы сердца
Внутриполостной тромбоз с эпизодом
тромбоэмболии

38.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) —
операция, позволяющая восстановить
кровоток в артериях сердца путём
обхода места сужения коронарного
сосуда с помощью шунтов.

39.

Для шунта используют
отрезок подкожной вены
(иногда артерии) голени,
соединяя один его конец с
аортой, а другой – с
коронарной артерией,
минуя суженный ее участок.

40.

Преимуществами операций коронарного
шунтирования без аппарата ИК являются
отсутствие травматических повреждений
клеток крови,
меньшая длительность операции,
быстрая послеоперационная
реабилитация,
отсутствие осложнений, связанных с ИК.

41.

Обычно какое-то время после
проведения АКШ пациенты находятся на
аппарате искусственной вентиляции
легких. После восстановления
самостоятельного дыхания необходима
борьба с застойными явлениями в
легких, для этого хорошо подходит
резиновая игрушка, которую пациент 1020 раз в сутки надувает, тем самым
вентилируя и расправляя легкие.

42.

Следующая проблема — это проблема
крупных ран грудины и голеней,
необходима их обработка и перевязки.
Через 7-14 дней раны кожи заживают и
пациенту уже разрешают принять душ.

43.

При операции АКШ производится
рассечение грудины, которая затем
скрепляется металлическими швами,
так как это очень массивная кость и на
нее приходится большая нагрузка.
Кожа над грудиной заживает за
несколько недель, а вот сама кость не
менее 4-6 месяцев.

44.

Для ее более быстрого заживления,
необходимо обеспечить ей покой, для
этого пользуются специальными
медицинскими бандажами.

45.

Через 2-3 месяца после операции
рекомендуется провести нагрузочный
тест ВЭМ или Тредмил, для того
чтобы оценить насколько проходимы
новые обходные пути и насколько
хорошо снабжается миокард
кислородом. Если болей и изменений
на ЭКГ при тесте нет, восстановление
считается успешным.

46.

Профилактика тромбоза шунтов
1. Максимально быстро после операции (первые 8
часов) и при отсутствии активного кровотечения
назначается аспирин 100 мг/сутки.
Антиагреганты назначаются на длительный срок.
2. В первые 3 – 5 суток продолжается терапия
прямыми антикоагулянтами для профилактики
внутриполостных и венозных тромбозов. По
показаниям (непереносимость аспирина,
венозные тромбозы, постоянная форма
фибрилляции предсердий и др.) возможна
комбинация непрямых антикоагулянтов с
дипиридамолом на длительный срок.

47.

Профилактика тромбоза шунтов
3. Коррекция липидного спектра крови,
использование статинов. При минимальных
изменениях липидного спектра рекомендуются
профилактические дозы аторвостатина 10 – 20
мг, для лечения до 80 мг/сутки.

48.

Профилактика тромбоза шунтов
4. Прекращение курения.
I. Все курильщики, перенесшие КШ, должны пройти
обучение и получить рекомендации по лечению,
направленному на прекращение курения.
II. Если больной готов попытаться бросить курить,
следует предложить ему никотинозамещающую
терапию и бупропион

49.

Ангиопластика
Широко применяется
баллонная ангиопластика,
при которой катетер с
баллончиком на конце
вводят в коронарную
артерию, а затем
баллончик надувают, чтобы
растянуть утолщенные
стенки артерии.

50.

Стентирование
Стенты представляют
собой
поддерживающие
каркасы,
располагаемые внутри
артерий.

51.

52.

Операции на сердце
За год в России
делают 5-7 тысяч
операций на сердце.

53.

Шкала TIMI (Thrombolysis In Myocardial
Infarction). Оценка коронарного кровотока.
TIMI 0 – отсутствие антеградного кровотока
TIMI 1 – частичное просачивание контраста
ниже точки окклюзии
TIMI 2 – контрастирование сосуда с
замедленным наполнением дистального
русла
TIMI 3 – нормальный кровоток.

54.

Оценка степени восстановления кровотока по шкале TIMI
Кровоток TIMI Grade 2/1/0
Смертность: 7%
Кровоток TIMI Grade 3
Смертность: 3.7%
Gibson CM, Circulation. 1999;99:1945-50

55.

8
7
Полное
восстановление кровотока
(ст 3)
Частичный кровоток
(ст 2)
Минимальный кровоток
(ст 1)
6.2%
6
5
4
Отсутствие кровотока
(ст 0)
p = 0.05
5.1%
4.4%
3
2
1
0
2.0%
n = 203
n = 79
n = 434
n = 46
Gibson et al, Circulation 1999 (по Затейщикову Д.А.)

56.

57.

Если время от начала ангинозного приступа не
превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем
сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х
последовательных грудных отведениях или в 2-х
отведениях от конечностей, или появляется
блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков
оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках
истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых
прекордиальных отведениях и депрессия
сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным
вверх зубцом T).
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым
инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

58.

Тромболитические препараты-2009
Тенектеплаза
Единственный разовый болюс
Доказанная эквивалентность с альтеплазой (rtPA)
+ Улучшенный профиль безопасности
Альтеплаза,
rt-PA
«Золотой стандарт» до 2000 года, лучшие
результаты снижения летальности в период до 5
лет после ИМ, болюс + инфузия 90 минут
Проурокиназа
(пуролаза)
Не антигенна, как и rt-PA. эквивалентность с rt-PA
не доказана, проходимость КА и летальность =
СК, при более высокой частоте ВЧК, в Европе
использование не разрешено
Стрептокиназа
Уступает по результатам проходимости КА и
летальности, антигенен, нельзя назначать
повторно, доступен по цене

59.

Какие факторы наиболее важны при
выборе дозы тромболитика?
Тип инфаркта миокарда
Возраст пациента
Пол пациента
Время от начала клинической
симптоматики
5. Масса тела пациента
6. Клиренс креатинина
1.
2.
3.
4.

60.

Осложнения реперфузионной
терапии
1. Аллергические реакции
2. Кровотечения
3. Постреперфузионные аритмии
(фибрилляция желудочков рассматривается как показатель
реканализации) - готовность к
дефибрилляции;
4. Рестеноз коронарной артерии, при этом
течение инфаркта миокарда становится
более тяжелым.

61.

Гибернирующий (спящий) миокард
- хроническая сократительная дисфункция
миокарда в условиях стойкого снижения
коронарного кровотока, обычно при
многососудистом поражении. В этой
ситуации отсутствуют необратимые
повреждения и сократимость может
восстанавливаться сразу после
восстановления адекватного кровотока.

62.

Гибернирующий (спящий) миокард
При гибернации состояние со временем
улучшается после восстановления
кровотока и оксигенации ткани, тогда как
в случае оглушения миокард сохраняет
свой инотропный резерв и сразу может
реагировать на инотропную стимуляцию.

63.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ