Возможности и перспективы гибкой эндоскопической хирургии

1. Возможности и перспективы гибкой эндоскопической хирургии

2.

Первоначально гибкий гастроскоп или колоноскоп
были просто диагностическими инструментами.
Но вскоре, с внедрением эндоскопических
папилотомии и полипэктомии к гибкой эндоскопии
были добавлены широкие терапевтические и
хирургические возможности.
В клиническую практику были введены
дополнительные интервенционные методы –
например, эндоскопическая резекция слизистой,
которая в ряде случаев в состоянии заменить
хирургическую резекцию и ,таким образом,
существенно сократить операционную травму.
В настоящее время еще более сложные
эндоскопические хирургические приемы находятся на
пороге становления клиническим стандартом.

3.

Следует предположить, что многие ранние
поражения и заболевания плохо визуализируются
из-за недостатков эндоскопического изображения,
получаемого при помощи стандартного белого
света. Практикуется применение красителей для
обнаружения предраковых состояний и ранних
раковых заболеваний, но использование растворов
красителей громоздко и не очень надежно.
Для улучшения визуализации предлагаются
новые оптические и электронные методы,
находящиеся в настоящее время в
экспериментальных или клинических
исследованиях: узкополосная и
оптимальнополосная визуализация,
аутофлуоресцентная визуализация, конфокальная
лазерная микроскопия.

4. Доступные методы визуализации и их клиническое применение

Техника
Технология
Целевая ткань
Применение
Высокое
разрешение
Высокая плотность
пикселей, быстрое
линейное
сканирование
(более резкое
изображение)
Улучшение
изображения
поверхности,
высокое
разрешение ,
меньше
артефактов
Сравнение с
другими
методами
улучшения
изображения
(на основе
красителей и
компьютеризирова
н-ная
хромоэндоскопия)
Увеличение (zoom)
Оптическое
увеличение
×150
Детальный
рисунок ямок (pit
pattern),
структура
Характеристика
неоплазий

5. Доступные методы визуализации и их клиническое применение

Техника
Технология
Целевая ткань
Применение
Электронная хромоэндоскопия
Узкополосная
визуализация
(Narrow-band
imaging)
FICE/iScan
Фильтр уменьшает
Улучшение
длину волны до 415 и
изображения
540 нм, улучшает
сосудов и структур
контрастность
слизистой
между сосудами и
слизистой
оболочкой
Собственнообразный
алгоритм обработки
белого изображения
(спектральная
эмиссия)
Структурные и
сосудистые
усиления
Характеристика
неоплазий
Имеет
применимость
аналогично
узкополосной
визуализации

6. Доступные методы визуализации и их клиническое применение

Техника
Технология
Целевая ткань
Применение
Электронная хромоэндоскопия
Аутофлуо
-ресцентная
эндоскопия
Световой поток
(370-470 нм) и
зеленый свет (540560 нм) излучаются
последовательно.
Активируются эндогенные
флуорофоры и свет
выборочно обнаружены и
отображается как
псевдоцветное изображение
Технология
красного флага для
обнаружение
дисплазия или
ранний рак
Выявление
неоплазий

7. Доступные методы визуализации и их клиническое применение

Техника
Технология
Целевая ткань
Применение
Электронная хромоэндоскопия
Конфокальная лазерная
эндоскопия
Лазерный свет
фокусируется
через отверстие.
Изображение
производится
тем же светом,
отраженным через это
булавочное отверстие
Высокое
разрешение
изображения
до уровня
субклеточных
структур
Идентификация
неопластического
поражения при
проведении
эндоскопии

8.

Эндоскопия с увеличением и конфокальная
лазерная микроскопия

9.

Хотя эти методы отличаются друг от друга, цель их
аналогична : контрастное усиление между
поверхностью эпителия и сосудистым рисунком .
Ранние формы рака из-за ангиогенеза имеют обильную
сеть кровеносных сосудов. Поэтому распознавание
атипичных капиллярных поверхностей способствует
диагностике опухолевого поражения и позволяет,
например, провести дифференциацию между
аденоматозным полипом, который должен быть
подвергнут резекции, и воспалительным или
гиперпластическим поражением, которые не требуют
даже выполнения биопсии.
Каждый из этих инновационных подходов имеет
конкретные сильные и слабые стороны, и ни один из
них еже не стал клиническим стандартом,

10. Оптическая когерентная томография (ОКТ) является одним из методов визуализации тканей и клеток в живом организме. Это

обеспечивает неинвазивное поперечное
изображение живых тканей и организмов путем измерения их оптических отражений.
ОКТ в 1991 году был впервые введен в сетчатку человека и атеросклеротические бляшки,
он достиг впечатляющих технологий и новых достижений.

11. Типичный случай инвазии опухоли в слизистой оболочке lamina propria(LPM). (a) изображение ОКТ с высоким сигналом опухоли,

разбитым на
слой II (LPM) (стрелка) без изменения слоя III (мышечный слой
слизистой оболочки) (бар = 1000 мкм).
(b) это изображение соответствует гистологическому исследованию

12. Практическое использование методов визуализации в эндоскопии

Методы, используемые для гистологической
диагностики в режиме реального времени
включают:
*общую оценку морфологии с помощью эндоскопии
белого света
*анализ ям с помощью эндоскопии высокой
четкостью с хромоскопией или без нее
* анализ сосудистых рисунков с помощью улучшенного
изображения на основе оборудования NBI

13. Практическое использование методов визуализации в эндоскопии

Advanced imaging for detection and differentiation оf colorectal neoplasia: European
Society оf Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2014; 46: 435–449
Вывод:Передовые методы визуализации
должны применяться
в клинической
практики для обследования определенных
групп пациентов и преподаваться в
эндоскопических обучающих программах.

14. Новый тип эндоскопа-Full-spectrum endoscopy (FUSE) 5 светодиодных ламп и 3 оптические линзы

15. Поле зрения традиционного колоноскопа: угол обзора 170

16. Поле зрения Full-spectrum endoscopy (FUSE) колоноскопа: угол обзора 330

17.

Эндоскопическая диагностика и лечение заболеваний
тонкой кишки долгое время было чрезвычайно сложно
из-за ее длины и подвижности . Соответственно,
оценка патологии тонкой кишки оставались областью
радиологии.
С появлением около 15 лет назад капсульной
эндоскопии расширились диагностические
возможности гастроэнтерологии.
В 2001 году появились первые сообщения о двойной
баллонной энтероскопии, за которой вскоре
последовали однобаллонная энтероскопия и
спиральная энтероскопия.
Энтероскопия с помощью устройств - общий термин
для ее различных вариантов - методы глубокой
энтероскопии – недавно оказалась полезной и в
случае сложной эндоскопической ретроградной
холангиопанкреатографии (ЭРХП)у оперированных
больных.

18. Однобалонная энтероскопия

19. Капсульная эндоскопия

20. Капсульная эндоскопия(справа)

21.

По сравнению с эндоскопической резекцией слизистой
оболочки (EMR),эндоскопическая подслизистая
диссекция ( ESD ) набирает популярность, поскольку это
позволяет достигать en bloc полной резекции больших
повреждений. EMR ограничивается поражениями до 20 мм:
метод связан с инъекцией, использованием специального
колпачка и последующим лигированием.
ESD была разработана в Японии для резекции крупных
поражений ( более 20 мм) при раннем раке с более высокой
частотой резекции блока тканей и получением точного
гистологического диагноза. Эта процедура одна из самых
сложных эндоскопических операций из-за длительного
времени ее выполнения процедуры и более высокого риска
осложнений, включая кровотечение и перфорацию. Для
лечения обоих осложнений предлагается использование
системы клипс с расширенным охватом (OTSC) .

22.

ESD обычно используется при раннем раке и
неопластических поражениях в пищеводе, желудке и
толстой кишке. Эта методика состоит из нескольких
этапов: разметка границ поражения точками
коагуляции, инъекции несколько миллилитров
раствора в подслизистый слой, круговой разрез через
точки разметки специальным ножом, удаление лоскута
пораженных тканей от мышечного слоя с
последующим гемостазом раневой поверхности.
Важным объектом исследований является
разработка новых эндоскопических инструментов для
ESD .

23. ESD Эндоскопическая подслизистая диссекция

24. Закрытие перфорации и раны после полной резекция стенки

Несколько лет назад перфорация стенки
кишечника, желудка или пищевода, вызванные
эндоскопистом, были ситуацией, требующей
срочной операции. Сегодня появились
возможности эндоскопического лечения этих
осложнений путем наложения эндоскопического
шва или использования клипс с широким захватом
(система OTSC).

25. Система OTSC обеспечивает надежный и быстрый вариант закрытия трансмуральных дефектов

26. Система OTSC обеспечивает надежный и быстрый вариант закрытия трансмуральных дефектов (кишечный свищ)

27. Система OTSC обеспечивает надежный и быстрый вариант закрытия трансмуральных дефектов (свищевое отверстие закрыто)

28. Система OTSC

Первый опыт использования для закрытия
эндоскопических перфораций полых органов, лечения
наружных кишечных свищей и несостоятельности
межкишечных анастомозов
Gubler C, Bauerfeind P. Endoscopic closure of iatrogenic gastrointestinal tract
perforations with the over-the-scope clip. Digestion.2012;85(4):302–307.
Schlag C, Wilhelm D, von Delius S, Feussner H, Meining A.EndoResect study:
endoscopic full-thickness resection of gastric subepithelial tumors. Endoscopy.
2013;45(1):4–11.
Meister T, Kuhlgatz J, Floer M. Over-the-Scope Clip (OTSC)application as
rescue therapy for postoperative enterocutaneous fistula closure. Acta Chir
Belg. 2014;114(1):87–89.
Mennigen R, Colombo-Benkmann M, Senninger N, Laukoetter M.
Endoscopic closure of postoperative gastrointestinal leakages and
fistulas with the Over-the-Scope Clip (OTSC). J Gastrointest Surg.
2013;17(6):1058–1065.

29. Эндоскопический гемостаз

В зависимости от типа, размера и места кровотечения
сегодня доступны различные инструменты.
Широко применяются инъекционные методы с
использованием адреналина, этанола или гипертонического
солевого раствора, а также контактная термокоагуляция или
бесконтактные устройства гемостаза.
Механические формы гемостаза включают гемоклипсы и
съемных петли.
Недавно была создана новая полисахаридная
гемостатическая система (Endo Clot Plus, Санта-Клара, Калифорния,
США). Благодаря простому распылению можно эффективно
контролировать кровотечение.
В целом, техническое развитие привело к значительному
улучшению интервенционного эндоскопического лечения
гастродуоденальных кровотечений и резко сократило
количество срочных операций.

30. Туннельные технологии

В ряде случаев непрямой доступ к подслизистым
структурам (или в случае NOTES - к органам
брюшной полости) может превосходить прямой
доступ к месту поражения.
Надрез слизистой оболочки находится на
некотором расстоянии от области лечебных
интересов .Создание подслизистого туннеля
облегчается формированием инъекционного
линейного подслизистого отека. Если
предполагается NOTES вмешательство, то
туннельная техника завершается перфорацией
мышечного слоя и серозной оболочки в конце
произведенного туннеля, создавая таким образом
Z-образный клапано-подобный доступ.

31. Туннельные технологии

В случае пероральной эндоскопической миотомии
(POEM) эзофагокардиального перехода туннельная
техника обеспечивает защиту мышечного слоя
сохраненной слизистой оболочкой.
Так называемый «подслизистый метод
туннелирования и эндоскопической резекции»
позволяет резецировать опухоль под слизистой
оболочкой и удалить ее через туннель.
Методы туннелирования особенно применимы на
пищеводе и желудке.

32. Туннельные технологии Эндоскоп вводится в подслизистое пространство после инъекции индиго-окрашенного солевого раствора.

Крючок- нож используется
для рассечения подслизистых волокон.

33. Сонографически контролируемая эндоскопическая хирургия

Для дренирования билиарной системы традиционно
используются методики эндоскопической ретроградной
панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) и чрескожной
чреспеченочной холангиостомии.
В последние годы холангиопанкреатография под контролем
ультразвука стала успешной и безопасной альтернативой
чрескожного или хирургического вмешательства. Первая
серия случаев описана Wiersema и др. в 1996 году (Wiersema MJ,
Sandusky D, Carr R, Wiersema LM, Erdel WC, Frederick PK. Endosonography-guided
cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc. 1996;43(2 pt 1):102–106).
В отличие от чрескожной чреспеченочной холангиостомии
холангиопанкреатография под контролем ультразвука
обеспечивает внутренний дренаж, который значительно
превосходит другие вмешательства в отношении качества
жизни пациента .

34. УЗИ-контролируемая пункция недоступного общего желчного протока, последующее размещение саморасширяющегося металлического

стента и создание дуоденохоледохостомии.

35. Эндоскопическая прямая некрэктомия при панкреонекрозе

В последние несколько лет в лечении панкреонекроза
произошло изменение тактики лечения - от
инвазивных хирургических операций в сторону
минимально инвазивных вмешательств, включая
навигационные дренирующие процедуры.
Однако при чрескожных вмешательствах используются
небольшие дренажные катетеры, часто не
позволяющие удалить некротические ткани.
Предлагается сочетать чрескожное и трансгастральное
дренирование с непрерывным интенсивным лаважем
для обработки полостей расширенного некроза у
пациентов с тяжелым острым панкреатитом, а так же
выполнять эндоскопическую некрэктомию.

36. Прямая эндоскопическая некрэктомия

Показания:
сформированное отграниченное
некротическое скопление с
симптомами нарушения транзита из
желудка

37. Прямая эндоскопическая некрэктомия: выбухание задней стенки желудка из-за некротического жидкостного скопления – данные

гастроскопиии

38. Прямая эндоскопическая некрэктомия: пункция под УЗИ контролем зоны некроза

39. Прямая эндоскопическая некрэктомия: последующая баллонная дилятация отверстия в задней стенке желудка

40. Xlumena Axios stent – стент для выполнения операции

41. Прямая эндоскопическая некрэктомия: установка стента

42. Прямая эндоскопическая некрэктомия: удаление некротических тканей при помощи гастроскопа с прямой оптикой

43. Прямая эндоскопическая некрэктомия: удаление некротических тканей отсосом

44. Прямая эндоскопическая некрэктомия: извлечение некротических масс

45. Прямая эндоскопическая некрэктомия: вид полости после некрэктомии

46. Эндоскопическое стентирование

Эндоскопическое размещение саморасширяющихся стентов
стало важным вариантом лечения доброкачественных или
злокачественных стриктур различных органов.
Стентирование превосходит результаты хирургического
лечения билиарных стриктур. Использование
билиодигестивных анастомозов связано со сравнительно
высокой частотой осложнений и даже смертностью , тогда
как стентирование может выполняться как амбулаторная
процедура. Долгосрочное стентирование желчного протока
может помочь избежать сложной хирургии после травмы
желчного протока вследствие холецистэктомии.
Стентирование предпочтительнее так же при опухолевых
стенозах пищевода, желудка , толстой кишки.

47. 1 - нормальный пищевод, 2 - субтотальная окклюзия из-за пищеводной карциномы. Пациент не может есть.

48. После стентирования пищевода: контраст свободно проходит, прием пищи возможен снова.

49. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

ГЭРБ - распространенное расстройство, затрагивающее 20%
взрослого населения в США . Распространенность ГЭРБ
зарегистрирована 18,1% -27,8% в Северной Америке ; 8,8% 25,9% - в Европе и 4,6% -10,7% - в Корее (Chung H, Chon YE, Kim SU,
et al. Noninvasive prediction of erosive esophagitis using a controlled attenuation
parameter (CAP)-based risk estimation model. Dig Dis Sci 2016;61:507-516; Kim KM,
Cho YK, Bae SJ, et al. Prevalence of gastroesophageal reflux disease in Korea and
associated health-care utilization: a national population-based study. J Gastroenterol
Hepatol 2012;27:741-745; El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, Dent J. Update on the
epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut2014;63:871880).
Истинная заболеваемость ГЭРБ может быть выше,
поскольку внебиржевые лекарства, такие как антациды и
ингибиторы протонной помпы (ИПП)доступны во многих
странах. В настоящее время для лечения ГЭРБ используются
медикаментозные, эндоскопические и хирургические
методы лечения.

50. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

В настоящее время доступны четыре
эндоскопических методики лечения:
радиочастотное (RF) лечение с помощью
устройства Stretta, трансоральная бесконтактная
фундопликация (TIF) с устройством EsophyX или с
устройством Medigus - ультразвуковой
хирургический эндостеплер (MUSE) и
антирефлюксная мукозэктомия (ARMS).

51. Антирефлюксные вмешательства

Система Stretta (Mederi Therapeutics, Greenwich, CT,
США) состоит из четырехканального радиочастотного
генератора и радиочастотных катетеров одноразового
использования.
Эта система обеспечивает подачу чистой энергии в виде
синусоидальной волны (465 кГц, от 2 до 5 Вт на канал).
Каждый наконечник иглы содержит термопару, которая
автоматически регулирует мощность выхода к желаемой
целевой температуре в мышечном слое. Автоматическая
терморегуляция поддерживает температуру электрода ниже
100 ℃ для минимизации повреждения соседних
тканей.Подача питания прекращается, если температура
слизистой оболочки превышает 47 ℃.
Механизм действия радиочастотного генератора, повидимому, связан с развитием гипертрофии гладких мышц
на клеточном уровне, что приводит к утолщению
пищеводного сфинктера.

52. Антирефлюксные вмешательства Система Stretta (Mederi Therapeutics, Greenwich, CT,США)

53. Антирефлюксные вмешательства трансоральная бесконтактная фундопликация (TIF) с устройством EsophyX

54. Антирефлюксные вмешательства

Предпринимались попытки увеличение сфинктера с
помощью инъекций (Enteryx, Gatekeeper),
электротермической обработки (Stretta), наложения
различных швов . Самые многообещающие попытки
были основаны на шовных методах восстановления
угла Гиса (EndoCinch или EsophyX ).
К сожалению, ни одна из этих эндолюминальных
технологий не принесла клинического успеха.
Недавно, на рынке появилась антирефлюксная
эндолюминальная система третьего поколения (GerdX)
- эта усовершенствованная версия прежних систем
наложения швов, возможно, улучшит долгосрочную
эффективность эндолюминального увеличения
сфинктера .

55.

56. GerdX endoluminal antireflux system

57. GerdX endoluminal antireflux system: Эндоскопический взгляд на желудочный вход в режимеретрофлексии: 1-система, поступающая в

желудок из пищевода;
2-максимально изогнутый наконечник с двумя браншами для захвата ткани;
3- на этом изображении, только видна одна бранша.

58. Лечение ожирения внутрижелудочные баллоны

59. Лечение ожирения Transpyloric shuttle (BAROnova, Goleta, CA, United States)

60. Лечение ожирения Дуоденально-еюнальный обходной рукав Duodenal jejunal bypass sleeve (GI Dynamics, Lexington, MA, United

States)

61. Аппендицит, холецистит

Поскольку острый аппендицит часто вызван
обструкцией просвета, эндоскопическое лечение
состоит из его дилатации или стентирования
для обеспечения достаточного дренажа:
эндоскопическая ретроградная аппендикостомия.
В первой клинической серии процедура была
успешной в более чем 90% случаев. (Liu B, Feng J, Ma
S. Endoscopic retrograde appendicitis treatment(Erat): a
multicentre retrospective study in China. Gastrointest Endosc.
2013;77:AB146).
Аналогичная концепция была опробована для
лечения острого холецистита с использованием
внутреннего дренажа.

62. Гибридные процедуры

Несмотря на многочисленные успехи в эндоскопической
хирургии, некоторые поражения желудочно-кишечного
тракта все еще слишком сложны или слишком опасны для
эндолюминального подхода. В этих случаях обычно
требуется хирургическое вмешательство либо в форме
лапароскопической процедуры клиновидной или
сегментарной резекции или даже операции открытым
подходом.
Недавно было показано, что одновременная
лапароскопическая поддержка могла бы быть полезной в
этих случаях, чтобы позволить эндоскопистам лечить
патологические находки, которые априори не подходят
для эндолюминального лечения.

63. Гибридные процедуры

Использование так называемой
«лапароскопически ассистированной
эндоскопической резекции» позволяет так
представить поражение эндоскописту , чтобы
позволить ему удалить его с помощью обычных
средств рассечения - петли или иглы. Путем
толчка опухоли в просвет или растяжение стенки
органа с помощью зажима можно значительно
улучшить экспозицию опухолевого участка.

64. Комбинированное лапароскопическое и эндоскопическое вмешательство: A) Лапароскопический вид передней стенки желудка, опухоль

присутствует, но ее
точная локализация невозможна.
B) Взгляд изнутри (гибкая эндоскопия). При одновременной гибкой эндоскопии
расположение опухоли четко определена.

65. Гибридные процедуры

Если лапароскопически ассистированная
эндоскопическая резекция не является
выполнимой, применимы две дополнительные
процедуры:
эндоскопически ассистированная клиновидная
резекция (EAWR - endoscopically assisted wedge
resection) или
эндоскопически ассистированная
транслюминальная резекция (EATR- endoscopically
assisted transluminal resection).

66. Эндоскопически ассистированная клиновая резекция (EAWR - endoscopically assisted wedge resection)

Если опухолевое поражение расположено на передней
стенке желудка большой кривизны или
противобрыжеечной окружности толстой кишки, то
можно использовать клиновидную резекция с
помощью степлеров.
После точной локализации опухоли эндоскопистом
хирург поднимает соответствующую часть стенки
желудочно-кишечного тракта, которая несет
поражение, путем ее захвата зажимом или с
использованием нескольких швов, проведенных через
брюшную стенку.

67. Эндоскопически ассистированная клиновая резекция (EAWR - endoscopically assisted wedge resection)

«Буксировка» зоны опухоли (так называемый
метод подъема опухоли) оценивается
эндоскопистом. Производится клиновидная
резекция с использованием линейного степлера.
Эндолюминально эндоскопист проверяет
радикальность резекции , отсутствие стриктур и
дефектов линии швов.

68. Лапароскопически ассистированная эндоскопическая резекция. Эндоскопист выполняет эндоскопическую подслизистую диссекцию, в то

время как
лапароскопическая команда облегчает воздействие внешними манипуляциями

69. Эндоскопически – ассистированная лапароскопическая клиновидная резекция желудка А: Определяется локализация опухоли

эндоскопически и лапароскопически; лапароскопически наложены 2
шовные держалки
B: Натяжение швов создает палатку из желудочной стенки
C: эндоскопический степлерный шов наносят на нормальную стенку желудка дистально от опухоли под
эндоскопическим контролем
D: Полнослойная резекция вывернутой и сшитой стенки желудка.

70. Эндоскопически ассистированная лапароскопическая внутрижелудочная и трансгастральная резекционная техника. A: Локализация

опухоли на задней стенке желудка и положение передней стенки желудка над опухолью показано
лапароскопической группе эндоскопией путем просвечивания; B: Трансгастральная резекция: передняя стенка желудка разделена
(гастротомия), чтобы обеспечить лапароскопический доступ к просвету желудка и опухоли; C: внутрижелудочная резекция:
лапароскопические порты вставляются через брюшную стенку и через стенку желудка внутри просвета желудка; стенка желудка
удерживается в контакте с брюшной стенкой с помощью лапароскопических баллонных портов.

71.

Лапароскопическая эндоскопическая
комбинированная хирургия
A: Подслизистая инъекция и рассечение участка
слизистой оболочки вокруг опухоли
эндоскопической командой
B: После перфорации стенки желудка
эндоскопической командой лапароскопическая
команда делает полнослойный разрез стенки
желудка по ходу эндоскопической резекции
C: Выведение опухоли в направлении брюшной
полости и лапароскопическая резекция 2/3 стенки
желудка вокруг опухоли
D: Резекция опухоли и закрытие стенки желудка с
помощью лапароскопического степлера.

72.

73.

Не подвергаемая инверсии стенки желудка
эндоскопическая хирургия
A: Эндоскопическая подслизистая инъекция раствора
вокруг опухоли
B: Лапароскопическая серозомышечная диссекция вокруг
опухоли до окрашенной подслизистой плоскости
C: отвод опухоли с ее верхней нормальной желудочной
стеной в направлении просвета желудка и закрытие стенки
желудка лапароскопическим серозомышечным
внеслизистым швом
D: Вскрытая стенка желудка полностью закрыто и опухоль
инвагинирована внутрь просвета желудка; эндоскопическая
резекция слизистой оболочки вокруг опухоли с помощью
игольчатого ножа.
E: Эндоскопическая экстракция опухоли, а слизистая
оболочка желудка сближается клипсами.

74.

75.

76. Эндоскопически ассистированная транслюминальная резекция (EATR- endoscopically assisted transluminal resection)

Опухолевые поражения задней стенки желудка или брыжеечной
стороны толстой кишки не подходят для технологии клиновидной
резекции.
В этих случаях EATR является хорошей альтернативой. На первом
этапе эндоскопист демонстрирует точное расположение опухоли,
чтобы позволить лапароскописту найти оптимальную точку входа
в просвет полого органа. Диафаноскопия используется во
избежание поражения крупных сосудов.
После разреза передней стенки опухоль приподнимается швами и
резецируются путем применения одного или нескольких
линейных степлеров. После осмотра линии швов задней стенки
точка входа на передний стенки ушивается путем наложения швов
или линейным степлером.
Повторно линия швов проверяется эндоскопистом на
кровотечение и герметичность.

77. Комбинированная эндоскопическая и лапароскопическая хирургия- Combined Endoscopic and Laparoscopic Surgery (CELS)

Комбинированная эндоскопическая и
лапароскопическая хирургияCombined Endoscopic
and Laparoscopic Surgery (CELS)

78. Комбинированная эндоскопическая и лапароскопическая хирургия- Combined Endoscopic and Laparoscopic Surgery (CELS)

Комбинированная эндоскопическая и
лапароскопическая хирургияCombined Endoscopic
and Laparoscopic Surgery (CELS)

79. Комбинированная эндоскопическая и лапароскопическая хирургия- Combined Endoscopic and Laparoscopic Surgery (CELS)

Комбинированная эндоскопическая и
лапароскопическая хирургияCombined Endoscopic
and Laparoscopic Surgery (CELS)

80. Комбинированная эндоскопическая и лапароскопическая хирургия- Combined Endoscopic and Laparoscopic Surgery (CELS)

Комбинированная эндоскопическая и
лапароскопическая хирургияCombined Endoscopic
and Laparoscopic Surgery (CELS)

81. Полнослойная резекция: техника CELS

82. Полнослойная резекция: техника CELS

83. Полнослойная резекция: техника CELS

84. Полнослойная резекция: техника CELS

85. Полнослойная резекция: техника CELS

86. Транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия (natural orifice transluminal endoscopic surgery -

NOTES)
Вариантом гибридной хирургии является так
называемая лапароскопия безопасности во время
процедур NOTES.
Процедура NOTES проводится при
лапароскопическом наблюдении, чтобы доказать
успешное удаление поражения и надежное
закрытие мест входа. В настоящее время
большинство процедур NOTES одобрены
этическими комитететами только при условии
выполнения одновременной лапароскопии
безопасности.

87. Транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия (natural orifice transluminal endoscopic surgery -

NOTES)
Около 10 лет назад появилась революционная идея в
медицине: хирургия без шрамов или без хирургического
вмешательства.
Идея состоит в том, чтобы войти в брюшную полость через
естественные отверстия (рот, прямая кишка, уретра,
влагалище) и выполнить операцию на органах как обычно
это производится в лапароскопической хирургии.
Идея привлекательна, поскольку внутренний вход в
брюшную полость остается невидимым и не вызывает боли.
Конечно, было ясно, что эти подходы будут
связанны с довольно большим количеством трудностей,
прежде чем эта технология будет готова к клиническому
применению.

88. Транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия (natural orifice transluminal endoscopic surgery -

NOTES)
Существуют многочисленные исследования,
касающиеся доступа в брюшную полость. До сих пор
трансгастральный доступ считается более
предпочтительным по сравнению с трансректальным
введением, поскольку ниже риск инфицирования и
последствия несостоятельности швов.
Однако в последние несколько лет разработаны
сложные новые методы реализации трансректального
доступа, сделавшие его более привлекательным в
частности, для резекции толстой кишки.

89. Транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия (natural orifice transluminal endoscopic surgery -

NOTES)
Трансвагинальный подход является что-то вроде
стандарта для ригидной NOTES при выполнении
холецистэктоми, но не так широко используется в
гибких вариантах NOTES.
Примечательным является трансуретральный
доступ, чрезвычайно выгодный в отношении
стерильности и закрытия раны - никогда не
находил большого интереса для хирургов или
интервенционных гастроэнтерологов.

90. Транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия (natural orifice transluminal endoscopic surgery -

NOTES)
Следующий барьер, который еще не преодолен,
является разработка многоцелевой платформы или
«суперэндоскопа». Практически каждый крупный
поставщик гибких эндоскопов представил
экспериментальные устройства, такие как R-scope
или EndoSamurai от Olympus (Токио, Япония) или
Anubiscope от Карла Storz (Тутлинген, Германия).
Очевидно, что еще несколько лет потребуется для
интенсивной лабораторной работы , пока не будут
доступны подходящие платформы .

91. Транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия (natural orifice transluminal endoscopic surgery -

NOTES)
Двухканальный гибкий операционный эндоскоп
(MiMed/TUMünchen)

92. Транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия (natural orifice transluminal endoscopic surgery -

NOTES)
Перитонеоскопия была первой процедурой, которая была
выполнена, используя подход NOTES в 2008 году (Hazey JW, Narula VK,
Renton DB, et al. Natural-orifice transgastric endoscopic peritoneoscopy in humans: initial
clinical trial. Surg Endosc.2008;22(1):16–20).
В 2010 году появилось отчеты о 27 трансгастральных холецистэктомиях
(Salinas G, Saavedra L, Agurto H, et al. Early experience in human hybrid transgastric and
transvaginal endoscopic cholecystectomy. SurgEndosc. 2010;24(5):1092–1098) и в 2013 году
- о 14 трансгастральных аппендэктомиях (Kaehler G, Schoenberg MB, Kienle P,
Post S, Magdeburg R.Transgastric appendicectomy. Br J Surg. 2013;100(7):911–915).
Ни один из этих методов не получил широкого признания.
POEM в лечении ахалазии пищевода является единственным
примером NOTES, которое действительно находится на пороге
внедрения, чтобы стать конкурентом лапароскопической
миотомии (Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al. Peroral endoscopic myo-tomy
(POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 2010;42(4):
265–271). Первоначальные отчеты указывают на хорошие
краткосрочные результаты.