Антикоагулянты. Заболевания при которых применяются антикоагулянты

1.

«Тромбоз от Бога, кровотечение от
врача»
Школа по антитромботической
терапии.

2.

3.

Заболевания при которых применяются
антикоагулянты
• 1. ОКС с подъемом сегмента ST
• 2. ОКС без подъема сегмента ST
• 3. Фибрилляция предсердий – для инъекционных
форм - «терапия моста» на период отмены или
подбора АВК или перед назначением ПОАК
• 4. Тромбы полостей сердца (ОИМ, миокардит)
• 5. Искусственные клапаны сердца - «терапия
моста» на период отмены или подбора АВК
• 6. Тромбоз вен и ТЭЛА
• 7. Профилактика тромботических осложнений.

4.

Фондапаринукс (Арикстра)
(синтетический селективный ингибитор фактора Xa)
• 1. ОКС с подъемом сегмента ST
однократно болюс 2,5 мг; со 2-х суток подкожное
введение 2,5 мг 1
раз
в день в течение 8 дней
(дополнительное применение НФГ при проведении ЧКВ).
• 2. ОКС без подъема сегмента ST
подкожно 2,5 мг 1 раз
в день в
течение 8
дней.
3. Профилактика и лечение ТГВ и ТЭЛА (доза по массе
тела)
• Несмотря на удобство и уровень доказанности применения
в «наших условиях» основное показание – развитие
тромбоцитопении на НФГ или НМГ.
• Основной недостаток – при тяжелой ХБП 4-5 ст.,
противопоказан.

5.

Эноксапарин (и другие НМГ?)
Обладает выраженной активностью в отношении фактора Xa и
слабой активностью в отношении фактора IIa
• 1. ОКС с подъемом сегмента ST
однократно болюс 30 мг с последующим (через 15
минут)
подкожным введением
1 мг/кг 2 раза в день, в
течение 8 дней, или отмена после
проведении
ЧКВ
- у пациентов старше 75 лет болюс не вводится,
суточная
доза 0,75 мг/кг 2 раза в день (первые две
дозы не более 75 мг).
- у пациентов с весом более 100 мг 2 первые инъекции 100 мг, затем
увеличение дозы до 1 мг/кг 2 раза в день
2. ОКС без подъема сегмента ST
только подкожное введение 1 мг/кг 2 раза в день,
течение 8 дней, или отмена после проведении ЧКВ
(без учета возраста и без ограничения по весу).
в
3. ТГВ и ТЭЛА
При низком риске ВТО 1,5 мг/кг 1 раз в день;
При высоком риске (в т.ч. ожирение, высокий тромбоз, ТЭЛА) 1 мг/кг 2
раза в день, в течение 10 дней с решением вопроса о перевода на
ПОАК.

6.

Эноксапарин ( и др. НМГ?)
- При СКФ 15-30 мл/мин- доза уменьшается до 1 мг/кг 1 раз
в день (без учета возраста).
- При ХБП 5 ст. – противопоказан. Возможно применение
только если гемодиализ проводится на эноксапарине
(непереносимость НФГ).
- «Лечебная доза» – 1 мг/кг 2 раза в день (или 1 раз в день
при СКФ менее 30 мл/мин).
- Понятие «профилактическая доза» – только для
профилактики ТГВ – 40 мг 1 раз в день (при СКФ менее 30
мл/мин 20 мг 1 раз в день).
- Другой «профилактической дозы» не существует! (0,40 х 2
раза; 0,5 мг/кг 2 раза и т.д.) - в т.ч. при фибрилляции
предсердий – 1мг/кг 2 раза в день.
- Пациент 92 кг – доза эноксапарина 92 мг/кг 2 раза в день.
- Как вводить?!

7.

Нефракционированный гепарин
Механизм действия - связывание с антитромбином III, который является
естественным ингибитором активированных факторов свертывания крови
- IIа (тромбина), IХа, Ха, ХIа и ХIIа.
Самый широкий спектр показаний, включая наличие
тяжелой ХБП
Предпочтительнее внутривенно введение под
контролем АЧТВ!

8.

Нефракционированный гепарин
• 1. ОКС с подъемом сегмента ST
однократно болюс 60 МЕ/кг (не более 4000, при условии планируемой
ТЛТ), далее инфузия 12 МЕ/кг/час (но не более 1000 МЕ/час) с
последующим контролем АЧТВ через 3-6-12-24 часа и подбором дозы
по АЧТВ (доза может быть более 1000 МЕ/час). Длительность
инфузии до 48 часов, или отмена после проведения ЧКВ.
2. ОКС без подъема сегмента ST
однократно болюс 60 МЕ/кг (не более 5000), далее инфузия 12
МЕ/кг/час (но не более 1000 МЕ/час) с последующим контролем АЧТВ
через 3-6-12-24 часа и подбором дозы по АЧТВ. Длительность
инфузии до 48 часов, или отмена после проведения ЧКВ.
3. ТГВ и ТЭЛА
Однократно болюс 80 МЕ/кг, далее инфузия 18 МЕ/кг/час с
последующим контролем АЧТВ через 3-6-12-24 часа и подбором дозы
по АЧТВ.

9.

Длительное применение прямых антикоагулянтов
• Наличие дополнительных факторов риска артериальных
тромбоэмболических осложнений (фибрилляция предсердий,
искусственные клапаны сердца, внутрисердечный тромбоз)
требует пролонгирования антикоагулянтной терапии в
прежних «лечебных» дозах с переводом на АВК или ПОАК (в
зависимости от показаний).
• Нефракционированный гепарин в данной ситуации, может
быть назначен в виде подкожных инъекций, после 48 часовой
инфузии в соответствующих «лечебных дозах» с контролем и
достижением терапевтического уровня АЧТВ.
Существовавшая до недавнего времени схема применения гепарина в
стандартной дозе 12500 МЕ 2 раза в день п/к на протяжении
1-3
суток (а иногда до 8 суток) не применяется.
Единственное обоснование для ее использования - профилактика
«синдрома отмены» антикоагулянтов, который в том числе описан
и для НМГ и вероятно есть у ПОАК.
Во всех других случаях – лечебные дозы по АЧТВ!

10.

Профилактические дозы (не требуют контроля
АЧТВ)– 250-300 МЕ/кг/сутки (10000-25000
МЕ/сут) разделенных на 2-3 приема
(примерно 5000-7500 т.ед. 3 раза в день, в
зависимости от веса).
Лечебные дозы - 400-800 (500) МЕ/кг/сутки
(более 30000-35000 МЕ/сутки) разделенных
на 3-4 приема.
Лечебные дозы подбираются и контролируются
по АЧТВ (1,5-2,5 верхних границ нормы – 6090 с.).

11.

Особые случаи антикоагулянтной терапии
• Профилактика ТЭО у женщин с протезированными клапанами
сердца и ВТО.
1.Индивидуально подобранная доза НМГ дважды в день на протяжении
всей беременности с целью поддерживать анти-Ха уровень через 4-6 ч
после инъекции приблизительно равным 1,0–1,2 Ед/мл или рассчитывать
по массе тела в «РАННИЕ СРОКИ ГЕСТАЦИИ».
2. Либо агрессивное назначение индивидуально подобранных доз
нефракционированного гепарина, т. е. введение подкожно каждые 8 ч в
дозе, достаточной для поддержания средних терапевтичеких значений
АЧТВ.
3. Либо НМГ или НФГ (как описано выше) до 13-й недели, затем
перевести на варфарин до середины 3-го триместра, с последующим
возобновлением НФГ или НМГ. Далее антикоагулянты необходимо
продолжать в послеродовом периоде.
• Контроль анти-Ха-активности требуется проводить не реже одного раза в
неделю (при отсутствии контроля назначение не рекомендовано).
• Применение НМГ не исключает развитие тромбоза искусственного
клапана сердца (при отсутствии контроля анти-Ха, т.к. доза НМГ может
превышать 1 мг/кг за счет увеличения ОЦК).

12.

Варфарин (АВК)
• Начальная доза 5 мг 1 раз в день, с 17 до 19 часов
вечера.
• Прием варфарина начинается на фоне применения
прямых антикоагулянтов (инъекционных или ПОАК) в
лечебных дозах.
• Контроль МНО первый раз через 3 дня от приема
первой дозы+анализ мочи по Нечипоренко.
• Коррекция дозы по ½ табл., с контролем МНО через
день.
• Отмена прямых антикоагулянтов при достижении
МНО 2,0 (или уменьшение дозы в 2 раза при поборе
МНО у пациента с механическим протезом
митрального клапана, отмена при достижении МНО
2,4-,2,5).

13.

14.

Оральные антикоагулянты (АВК и ПОАК)

15.

КОНТРОЛЬ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ
• 1. Терапия нефракционированным гепарином – Тест
АЧТВ (1,5-2,5 ВГН, 60-90 сек).
• 2. Терапия низкомолекулярным гепарином - анти-Ха
–активность (уровень через 4-6 ч после инъекции
приблизительно равный 1,0–1,2 Ед/мл).
• 3. Терапия непрямыми антикоагулянтами (варфарин)
– ПВ выраженное в МНО (2,0-3,5 в зависимости от
показаний к назначению).

16.

СМЕНА АНТИКОАГУЛЯНТА
• 1. Перевод с варфарина.
При достижении МНО 2,0 и менее назначается
соответствующий ПОАК.
• 2. Перевод с ПОАК
Варфарин назначается в дозе 5 мг на фоне приема ПОАК
с коррекцией дозы по МНО. При достижении МНО 2,0 –
ПОАК отменяется.
• 3. Перевод с НМГ
Варфарин назначается в дозе 5 мг на фоне инъекций НМГ
с коррекцией дозы по МНО. При достижении МНО 2,0 –
НМГ отменяется.
• 4. Перевод с НМГ на ПОАК
Через 10-12 часов после последней инъекции дается
первая доза ПОАК.

17.

Кровотечение при приеме оральных
антикоагулянтов

18.

19.

20.

21.

22.

23.

Дезагреганты

24.

25.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!