Папилломавирусная инфекция. Лекция 25

1.

Российский университет дружбы народов
Медицинский институт
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии
(зав. кафедрой – член-корр. РАН, проф. Радзинский В.Е.)
ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ КАК ФАКТОР
РИСКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ.
ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАКА
ШЕЙКИ МАТКИ

2.

ПВИ- медико-социальная проблема
Харальд Цур Хаузен
Нобелевская премия в
области медицины за
открытие роли ВПЧ в
развитии рака шейки
матки
• Участие в
канцерогенезе
• Рост заболеваемости в
мире
• Высокая контагиозность

3.

ВПЧ и канцерогенез
Рак шейки матки 100%
Орофарингеальный
рак 30%, рак кожи,
головы и шеи
Аденокарцинома
Рак полового члена 50%
Рак вульвы и
влагалища 50%

4.

Строение вируса
• ВПЧ относится к семейству папавирусов, к группе ДНК-содержащих
вирусов, с двухцепочечной ДНК
• Геном папилломавирусов кодирует два типа белков. Ранние белки
осуществляют регуляторные функции, обеспечивают размножение
вируса и, в ряде случаев, ответственны за злокачественное
перерождение клеток. Поздние белки выполняют структурную
функцию, формируя капсид вирионов.
• Папилломавирусы имеют сравнительно маленькие вирионы, лишенные
мембранной оболочки. Их диаметр около 30 нм.

5.

Вирус папилломы человека
• ВПЧ типоспецифичен и тканеспецефичен
• Поражает базальные клетки эпидермиса и клетки
базальной мембраны слизистых оболочек
1. Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16:1–17.

6.

Эта информация предназначена специалистам в области здравоохранения, исключительно для образовательных целей и
НЕ ДОЛЖНА использоваться в каких-либо программах стимулирования сбыта.
Типы ВПЧ
≥40 типов ВПЧ поражают слизистую половых органов 1
15 типов высокого риска вызывают рак шейки матки 1
Типы ВПЧ высокого риска: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59, 66 и 681
Во всем мире >80 % случаев рака шейки матки
вызваны пятью онкогенными типами ВПЧ:
16,18, 31, 33, 452
Типы ВПЧ низкого риска преимущественно вызывают
доброкачественные остроконечные кондиломы
Типы ВПЧ низкого риска: 6, 11, 42, 43 и 443
1. Schiffman M and Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003; 127:930–934.
2. De Sanjose S, et al. Lancet 2010; 11:1048–1056.
3. Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16:1–17.

7.

8.

Основные онкогенные типы ВПЧ
60
50
40
30
20
10
0
HPV 16 HPV18
HPV45 HPV 31 HPV33
Munoz N,et al 2003;348:518-527.

9.

Плоскоклеточный рак шейки матки.
38 лет. ВПЧ 16. ПАП тест - HSIL

10.

Аденокарцинома.
29 лет. ВПЧ 18.

11.

Эта информация предназначена специалистам в области здравоохранения, исключительно для образовательных целей и
НЕ ДОЛЖНА использоваться в каких-либо программах стимулирования сбыта.
Риск развития ВПЧ инфекции
Каждая сексуально активная женщина имеет риск заражения
онкогенным типом ВПЧ1, что может привести к развитию раку
шейки матки2
Высокий риск онкогенной ВПЧ - инфекции даже после первого
полового контакта и cохраняется на протяжении всей
сексуальной жизни женщины3
Несмотря на то, что большинство случаев ВПЧ - инфекции
разрешается спонтанно, нет возможности предсказать
возможный риск персистенции вируса4
1. Gravitt PE, et al. Infect Dis Clin North Am 2005; 19:439–58;
2. Bosch FX, et al. J Clin Pathol 2002; 55:244–65;
3. Collins S, et al. Br J Obstet Gynaecol 2002; 109:96–98;
4. Baseman JG, et al. J Clin Virol 2005; 32(suppl 1):S16–24;

12.

Эта информация предназначена специалистам в области здравоохранения, исключительно для образовательных целей и
НЕ ДОЛЖНА использоваться в каких-либо программах стимулирования сбыта.
Инфицирование ВПЧ
Аногенитальная ВПЧ - инфекция в большинстве случаев передаётся
половым путем1-3
– Если один партнер инфицирован ВПЧ, то риск инфицирования другого
партнера тем же типом ВПЧ возрастает в > 50 раз1
Половой контакт и/или чрескожный генитальный контакт являются
основными путями передачи аногенитальной ВПЧ – инфекции2-3
Использование презервативов не обеспечивает полной защиты3
Возможно самозаражение с инфицированных участков ВПЧ –
инфицированного 2,3
Считается, что инфекция проникает через микроскопические трещины или
разрывы эпителия3
1. Burchell AN, et al. Sex Transm Dis 2010; 37:34–40;
2. Hernandez BY, et al. Emerg Infect Dis 2008; 14:888–894;
3. Schiffman M & Kjaer SK. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 31:14–19.

13.

Инфицирование ВПЧ
• Передача вируса может произойти в результате
непосредственного контакта участков кожи
гениталий - для возникновения инфицирования
вовсе не обязателен пенетрирующий половой акт
Giuliano AR et al. J Infect Dis 2002; 186: 462–9.

14.

Некоторые аспекты ПВИ
• Инкубационный период составляет от 1 до 20 месяцев
(обычно 3-6 месяцев)
• Инфицированность ВПЧ превалирует среди женщин 18-25 лет
и составляет 43%
• 82 % женщин считаются инфицированными уже через 2 года
после сексуального дебюта (Brown D.R. et al., 2005)
• Даже при одном партнере 20% женщин заражены
( Ley S. et al., 1992)

15.

процент ВПЧ-положительных
Частота инфицирования ВПЧ в зависимости от
возраста
25%
20%
15%
10%
5%
0%
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54
лет
лет
лет
лет
лет
лет
лет
лет
возраст

16.

Факторы, определяющие риск развития
папилломавирусной инфекции
Сексуальное поведение мужчины и
женщины:
начало половой активности
число партнеров
случайные связи
Онко-наследственность
Никотин
Гормональная контрацепция
Циркумцизия

17.

Течение заболевания от инфицирования до
рака шейки матки
Месяцы
HPV
Нормальный
эпителий койлоцитоз
Годы
CIN I
Интрапителиальное поражение
низкой степени (LSILs)
CIN 2
CIN 3
Инвазивный РШМ
Интраэпителиальное поражение
высокой степени (HSILs)
CIN 2+ - основная конечная точка исследования
Скрининг
От острой до персистируюшей инфекции
Лечение
Monsonego 2006, p159.
CIN = Cervical intraepithelial neoplasia

18.

Формы профилактики рака шейки
матки
Информирование
населения
Скрининг
Ранняя
диагностика и
лечение
Вакцинация

19.

Вторичная профилактика (выявление и лечение предраковых состояний)
Мазок по Папаниколау
(Pap-smear test) – основа цитологического скрининга
• Хорошо изучен и специфичен, используется на большой популяции
• Чувствительность выявления предраковых состояний может
варьировать в пределах 60-70%
Collins S, Schiffman M, Krüger, Kjaer S, Bory JP
EUROGIN, 2008
• Возможны ложноотрицательные результаты

20.

Жидкостная цитология
• Размещение материала не на стекле, а в
транспортной жидкости
• Мазок тонкослойный, не загрязнен
воспалительными и кровяными элементами
• Чувствительность выше, чем у традиционного
мазка по Папаниколау
• Возможность компьютерной интерпретации
большого числа мазков
US Preventive Services Task
Force.
Screening for cervical cancer.

21.

Формы профилактики рака шейки
матки
Информирование
населения
Скрининг
Ранняя
диагностика и
лечение
Вакцинация

22.

Тесты для выявления и типирования ВПЧ
Качественные
ПЦР-методики (во многих случаях
выявляют подпороговые значения ВПЧ,
являющиеся клинически незначимыми)
Количественные
метод Hybride Capture
ПЦР real-time

23.

Важно!
С 30 лет обследовать женщин с
использованием комби – теста:
ПАП + ВПЧ тест
Клинический протокол. 2017 г

24.

Формы профилактики рака шейки
матки
Информирование
населения
Скрининг
Ранняя
диагностика и
лечение
Вакцинация

25.

История создания вакцины против ВПЧ
1980-е годы - начало исследований
вакцины на добровольцах
В 1997 году, была создана 1-я
вакцина против ВПЧ.

26.

• Вакцины изготовлены на основе белка,
входящего в состав оболочки двух наиболее
распространенных штаммов ВПЧ 16,18, не
содержит вируса (рекомбинантная).
• Рекомбинантные вакцины- безопасные.

27.

Вирусоподобные частицы (VLP) –
вакцинные антигены
Самая выраженная продукция антител у инфицированных ВПЧ к белку L1
Протеин L1
ВПЧ – содержит
двуцепочечную ДНК
«Пустая» неинфекционная
вирусоподобная частица
иммитирует нативный вирион

28.

Типы профилактических вакцин против ВПЧ
Адьювант алюминия
гидроксифосфата
сульфат
• Бивалентная (Церварикс)
• Квадривалентная (Гардасил)
• 9 – валентная (Гардасил 9)
Адьювант алюминия
гидроксида с
монофосфорил
липид А

29.

Четырехвалентная рекомбинантная вакцина
против вируса папилломы человека (Гардасил)
• Назначение вакцины: профилактика у девочек и
женщин РШМ, вульвы, влагалища, анального канала,
вызванного ВПЧ 16-го и 18-го типов; аногенитальных
бородавок, вызванных ВПЧ 6-го и 11-го типов; CIN I–III
степени и аденокарциномы шейки матки in situ,
интраэпителиальной неоплазии вульвы и влагалища,
анальной интраэпителиальной неоплазии I–III степени,
обусловленных ВПЧ 6, 11, 16 и 18-го типов.
• Возраст проведения вакцинации: девочки и
женщины от 9 до 45 лет.
• Способ введения: внутримышечно в дельтовидную
мышцу плеча или верхне- наружную поверхность средней
трети бедра.

30.

Четырехвалентная рекомбинантная вакцина против
вируса папилломы человека (Гардасил)
• Схема введения: рекомендуемый курс вакцинации
проводится по стандартной схеме, состоящей из трех доз:
0–2–6 мес. Допускается ускоренная схема, при которой
вторая доза вводится через 1 мес, а третья — через 3 мес
после второй прививки.
• Альтернативная двухдозовая схема — 0–6 мес —
допускается у лиц в возрас- те от 9 до 13 лет. При этом в
случае введения второй дозы ранее чем через 6 мес после
первой дозы следует ввести третью дозу. Рекомендовано
продолжать курс вакцинации той же вакциной, поскольку
вакцины против ВПЧ не являются взаи- мозаменяемыми.

31.

Двухвалентная рекомбинантная вакцина против
вируса папилломы человека (Церварикс)
• Назначение вакцины: профилактика
персистирующей ПВИ, предраковых поражений
шейки матки, влагалища и вульвы, РШМ, вульвы,
влагалища (пло- скоклеточного и аденокарциномы),
обусловленных ВПЧ высокого онкогенного риска.
• Возраст проведения вакцинации: девочки
и женщины от 9 до 45 лет.
• Способ введения: внутримышечно в
дельтовидную мышцу плеча.

32.

Двухвалентная рекомбинантная вакцина против
вируса папилломы человека (Церварикс)
• Схема введения. Выбор схемы зависит от возраста
вакцинируемой. Стандартный курс вакцинации — 0–1–6
мес. При необходимости изменения графика вторая доза
может быть выполнена через 1–2,5 мес после введения
первой дозы, а третья доза — через 5–12 мес после
введения первой дозы вакцины.
• Иммунизация вакциной девочек от 9 до 14 лет
включительно проводится по двухдозовой схеме 0–6 мес.
Если девочке данного возраста вторая доза была вве дена
ранее чем через 5 мес после первой, третья доза должна
быть введена обяза- тельно.

33.

Церварикс
• Бивалентная вакцина против 16 и 18 типов ВПЧ.
• Показания: острые и хронические инфекционные
заболевания, которые может вызвать ВПЧ, а также клеточных
нарушений, например, атипичных плоских клеток
невыясненного значения, предраковых поражений,
интраэпителиальных цервикальных неоплазий.
• Высокая иммуноногенность, в виду наличия адъюванта – соли
алюминия.
• Разрешен к применению у девочек и женщин от 10 до 25 лет

34.

Девятивалентная рекомбинантная вакцина
против вируса папилломы человека
• Против 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 типов
• Девушки и женщины в возрасте от 9 до 26 лет: профилактика
рака и предраковых поражений шейки матки, анального
канала, вульвы, влагалища, а также аногенитальных
кондилом.
• Мальчики 9–15 лет: профилактика рака и предраковых
поражений анального канала, а также аногенитальных
кондилом.
• Вакцинация уже применяется в Америке и некоторых странах
Европы.
• В РФ вакцина не зарегистрирована

35.

Безопасность и приемлемость вакцин
• Обусловлена отсутствием вирусного генома в вакцинах
(рекомбинантные)
• Осложнений, связанных с вакцинацией, не отмечено
• Наиболее частые побочные эффекты – местные реакции (боль и
отечность в области инъекции, гиперемия и др.)
J. Frazer et al., 2006