Дифференциальная диагностика при бронхообструктивном синдроме

1.

Дифференциальная
диагностика при
бронхообструктивном
синдроме

2.

Бронхообструктивный синдром симптомокомплекс нарушений бронхиальной
проходимости
функционального или органического происхождения
проявляющийся:
-
приступообразным кашлем,
-
экспираторной одышкой,
-
приступами удушья.

3.

Бронхообстуктивный синдром
По клиническим проявлениям
бронхообструктивный синдром разделяют на:
- протекающий латентно;
- протекающий с выраженной клинической картиной.
По клиническому течению выделяют:
- острый (внезапно возникший);
- хронический (постоянный).
По тяжести клинических и функциональных проявлений
бронхообструктивный синдром разделяют на:
- легкий;
- средней тяжести;
- тяжелый.

4.

1. Заболевания, сопровождающиеся развитием
бронхообструктивного синдрома, неоднородны по
этиологическим факторам.
2. Бронхообструктивный синдром возникает при
многих патологических состояниях, локализованных
как в бронхолегочной системе, так и вне ее.
3. Клинические проявления бронхиальной
обструкции однотипны, несмотря на различные
причины, независимо от причины, их вызвавшей.
4. Первый этап диагностики - выявление
бронхообструктивного синдрома.
5. Второй этап диагностики - этиологическая
расшифровка синдрома бронхообструкции.

5.

Механизмы иннервации органов дыхания
холинергическая
адренергическая
5 подклассов
мускариновых
рецепторов
альфа и бета
рецепторы
нехолинергическая и
неадренергическая
медиаторы и
пептиды
тахикинины вазоактивный и
субстанция П интерстициальный
пептид

6.

Основные патогенетические механизмы
бронхиальной обструкции
1.
Спастический - один из наиболее частых вариантов БОС, ведущее
место в развитии которого принадлежит бронхоспазму; обусловлен
дисфункцией в системах контроля тонуса бронхов.
2. Воспалительный - этот механизм обусловлен:
- отеком,
- клеточной инфильтрацией воздухоносных путей,
- гиперемией слизистой оболочки бронхов.
3.
Дискринический - наблюдается при избыточной стимуляции
слизеобразующих ферментов (бокаловидных клеток и желез
подслизистого слоя бронхов), приводящей к ухудшению реологических
свойств мокроты, нарушениям функции мукоцилиарного эскалатора.

7.

Основные патогенетические
механизмы бронхиальной обструкции (продолжение)
4. Дискинетический - бронхиальная проходимость нарушена за
счет врожденного недоразвития мембранозной части трахеи и
бронхов, способствующих закрытию их просвета при вдохе;
5. Эмфизематозный - сопровождается спадением (коллапсом)
мелких бронхов из-за снижения и утраты легкими эластичности;
6. Гемодинамический - возникает вторично на фоне нарушений
гемодинамики малого круга:
- при гипертензии пре/ и посткапилляров,
- застое в бронхиальных венах,
- при гипертоническом кризе в малом круге
кровообращения;
7. Гиперосмолярный - наблюдается при астме физического
усилия, уменьшение оводненности слизистых оболочек
(вдыхание неувлажненного, холодного воздуха) создает
повышенную осмотичекую концентрацию на их поверхности,
раздражение рецепторов и бронхоспазм.

8.

Бронхоспастический синдром. Диагностические критерии при
опросе больных (I этап)
1. Наличие приступов удушья
2. Эквиваленты «удушья»:
а) затрудненное дыхание с нарушением выдоха;
б)
ощущение «свистящего» дыхания («дистанционные
хрипы»);
в) приступообразный, надсадный кашель (без отхаркивания
мокроты, а заканчивающийся ощущением возникновения
одышки вместо облегчения после кашля);
г) ощущение одышки по ночам без видимой причины
(нередко появляется во сне);
д) динамическая одышка, возникающая периодически (связь
с переменой погоды, микроклимата, с определенным
временем суток, резкими запахами,
с появлением
«простуды»);
е) усиление одышки при ранее переносимой физической
нагрузке.
3. Диагностические симптомы, выясняемые в
аллергологическом анамнезе.

9.

Бронхообструктивный синдром. Диагностические критерии при
объективном обследовании больного (II этап):
1. Рассеянные сухие хрипы при обычном дыхании
2. Рассеянные сухие хрипы (больше в нижних
отделах),
появляющиеся при форсированном выдохе.
3.
Редкое дыхание с удлиненным выдохом.

10.

Бронхообструктивный синдром.
Диагностические критерии по результатам функциональной
диагностики
(III
этап
спирография,
пневмотахометрия,
пикфлоуметрия)
Снижение показателя МВЛ (максимальной вентиляции
легких)
2.
Снижение ФЖЕЛ (форсированной жизненной емкости
легких)
3. Снижение ОФВ1 (объема форсированного выдоха за
первую секунду)
4. Проба Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) ниже 70%
5. Оценка показателей скорости вдоха и выдоха до и
после вдыхания бронхолитиков.
1.

11.

На основании ведущего патогенетического механизма
различают следующие формы бронхообструктивного
синдрома:
- Аллергический;
- Иммунный;
- Инфекционно-воспалительный;
- Обтурационный;
- Ирритативный;
- Гемодинамический;
- Эндокринно-гуморальный;
- Неврогенный;
- Токсико-химческий

12.

Основные формы бронхообструктивного синдрома
1. Гетероаллергический:
Анафилактический
Сывороточная болезнь
Лекарственная болезнь
2. Аутоиммунный:
Коллагенозы
Пневмокониозы
Паразитозы
Микозы
Синдром Дресслера
Посттрансплантационный синдром
Периодическая болезнь (В основе ПБ лежит точечная мутация в
гене белка пирина, расположенного в коротком плече 16-й хромосомы (16q)

13.

Основные формы бронхообструктивного синдрома:
3. Инфекционно-воспалительный
Бронхиты
Пневмония
Туберкулез бронхов и легких.
Сифилис легких
4. Обтурационный
Бронхокарцинома
Бронхоаденома
Инородные тела дыхательных путей Бронхолитиаз
- Бронхостенозы различной этиологии Муковисцидоз.
- Синдром Мендельсона ( острый аспирационный пневмонит,
развивающийся вследствие попадания в дыхательные пути кислого
желудочного содержимого)

14.

Основные формы бронхообструктивного синдрома:
5.
Ирритативный
Термические и химические ожоги бронхов
Ингаляционные ОВ
Механическое раздражение слизистой трахеи и бронхов
(катетеризация, вдыхание крупнодисперсных твердых
веществ)
6.
Токсический
'Отравление холинопозитивными препаратами
Передозировка вагостимуляторов
Введение ацетилхолина, гистамина
Побочное действие в-блокатора

15.

Основные формы бронхообструктивного синдрома :
7.
Гемодинамический
Первичная легочная артериальная гипертония
Тромбоэмболия легочной артерии
Застойная недостаточность левого сердца
Митральный стеноз
8.
Эндокринно-гуморальный
Гипопаратиреоз
Диэнцефальный синдром
Карциноидные опухоли

16.

Основные формы бронхообструктивного синдрома:
9. Неврогенный Центральный
Истерия
Постконтузионный синдром.
Энцефалит
10. Неврогенный Вегетативный
Механическое раздражение блуждающего нерва
(сдавление, перерезка во время операции)
Рефлекторное раздражение блуждающего нерва

17.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Хроническое
прогрессирующее
характеризующееся
не
заболевание
полностью
легких,
обратимым
ограничением скорости воздушного потока
в результате поражения мелких бронхов и паренхимы,
что является следствием специфического воспаления,
которое
вызвано
ингаляционным
воздействием
патологических агентов, в первую очередь табачного
дыма

18.

Клиническая картина ХОБЛ
Длительный кашель
Продукция мокроты
Одышка, усиливающаяся по мере
нарастания тяжести заболевания
В терминальной стадии - тяжелая
дыхательная недостаточность и легочное
сердце

19.

Патофизиологическая сущность ХОБЛ
Нарушение ФВД по обструктивному типу,
характеризующееся:
Изменением экспираторной части кривой «поток-объем»
Снижением соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
Снижением постбронхолитического значения ОФВ1<80% от
должной величины
Прогрессирующей регрессией значений этих показателей с
минимальным ответом на проводимую терапию
Нарушением газообменной функции легких

20.

Морфологическая картина
ХОБЛ
хронического прогрессирующего
воспалительного процесса дыхательных
путей и легочной паренхимы вне
зависимости от степени тяжести
заболевания

21.

Факторы риска. ХОБЛ
Табакокурение (активное и пассивное)
Длительное воздействие профессиональных
раздражителей и промышленных поллютантов
(пыль, химические поллютанты, пары кислот и
щелочей, SO2, NO2,черный дым )
Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха (дым
от приготовления пищи и органического топлива)

22.

Факторы риска ХОБЛ (продолжение)
Наследственная предрасположенность
Альфа-1-антихимотрипсин
Альфа-2-макроглобулин
Витамин-Б-связывающий протеин
Цитохром Р 4501А1
Муковисцидоз (CF трансмембранный регулятор)
Система HLA
Антигены группы крови

23.

24.

В пересмотре документа GOLD в 2011 году была предложена новая классификация,
основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ [13]. Она учитывает не
только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной
проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические
данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических
симптомов по результатам mMRC и теста CAT.

25.

26.

Приложение Г2. Оценочный тест по ХОБЛ − CAT (COPD Assessment Test).

27.

28.

Дифференциальная диагностика при ХОБЛ
Наиболее важными диагнозами, которые следует
отличать от ХОБЛ, являются:
бронхиальная астма,
хронический (необструктивный) бронхит,
инфекции нижних дыхательных путей (включая
туберкулез),
рак легкого,
интерстициальные заболевания легких,
сердечные заболевания.

29.

Диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим:
«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и
далее следует оценка :
- степени тяжести (I – IV) нарушения
бронхиальной проходимости;
- выраженности клинических симптомов:
выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные
(CAT<10, mMRC<2);
- частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
- фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
- осложнений (дыхательной недостаточности,
легочной гипертензии и др.);

30.

Жалобы и анамнез
Основные симптомы ХОБЛ – это:
- одышка при физической нагрузке,
- снижение переносимости физических нагрузок
- хронический кашель [14].
Выраженность одышки может быть оценена с помощью
модифицированной шкалы mMRC (Modified Medical Research
Council Dyspnea Scale) (приложение Г1) [15].
Шкала CAT (COPD Assessment Test) [16] более широко
оценивает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь и
самочувствие пациентов и тесно коррелирует с состоянием
здоровья, оцененным по вопроснику госпиталя Святого
Георгия (St. Georges Respiratory questionnaire – SGRQ).
CAT включает 8 вопросов (приложение Г2).

31.

Важная часть анамнеза – наличие и частота обострений.
Лучшие прогностические факторы частых обострений (2 и
более в год) – это предшествующие обострения и тяжесть ХОБЛ
[17].
ХОБЛ обычно развивается у людей среднего возраста с
длительным стажем курения,
эти пациенты часто имеют различные заболевания, связанные
с курением и возрастом.
Часто сопутствуют ХОБЛ
- сердечно-сосудистые заболевания,
- дисфункция скелетных мышц,
- остеопороз,
- рак легких
- депрессия

32.

Классификация ХОБЛ
по степени тяжести
Стадия I : Легкое течение ХОБЛ
Обычно, но не всегда, хронический кашель и
продукция мокроты
ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
ОФВ1>80% от должной величины
На этой стадии больной может не замечать, что
функция легких у него нарушена

33.

Классификация ХОБЛ
по степени тяжести
Стадия II: ХОБЛ среднетяжелое течение
Усиление симптомов, одышка при физической
нагрузке
ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
50% <_ОФВ1 <80% от должной величины
На этой стадии пациенты обращаются за медицинской \
помощью в связи с одышкой и обострением заболевания

34.

Классификация ХОБЛ
по степени тяжести
тяжелое течение ХОБЛ
ОФВ1/ФЖЕЛ<70%,
30%<_ОФВ1 <50% от должной величины
Обострения, которые влияют на качество жизни пациента
и дальнейший прогноз, особенно часты пациентов с
ОФВ1<50% от должного
На этой стадии качество жизни заметно
ухудшается, а обострения могут быть
угрожающими для жизни

35.

Классификация ХОБЛ
по степени тяжести
Сттяжелое течение ХОБЛ
ОФВ1/ФЖЕЛ<70%,
• ОФВ1<30% от должной величины или
• ОФВ1<50% от должной величины в сочетании
с -дыхательной недостаточностью:
PaO2<8,0 kPa (60 mm Hg)
в сочетании (или без) PaCO2>6,7 kPa (50 mm Hg)
-или клиническими признаками правожелудочковой
недостаточности

36.

Основные компоненты тактики лечения ХОБЛ
Контроль состояния
Снижение влияния факторов риска
Терапия при стабильном состоянии
Лечение обострений заболевания

37.

Снижение влияния факторов риска
Прекращение курения является единственным
наиболее эффективным, в том числе и
экономически, способом воздействия для
сокращения риска развития ХОБЛ и предотвращения
прогрессирования заболевания (Уровень А)
Разработаны и обладают оцененной
эффективностью различные методы
медикаментозного лечения для прекращения
курения (Уровень А)

38.

Снижение влияния
факторов риска (2)
Прогрессирование многих профессиональных
респираторных заболеваний может быть эффективно
снижено или контролируемо посредством различных
стратегий, направленных на сокращение общего
количества ингалированных частиц и газов (Уровень В).
Снижение рисков неблагоприятного влияния атмосферных
и домашних поллютантов требует как общественных и
гигиенических мероприятий, так и индивидуальных мер
профилактики

39.

Терапия ХОБЛ при
стабильном состоянии

40.

Терапия при стабильном
состоянии
Образовательные программы
Играют существенную роль в понимании причин и
сущности болезни, перспектив терапии, готовности
следовать рекомендациям врача в осуществлении
долгосрочной программы лечения и наблюдения за
пациентом (Уровень А)
Эффективны в борьбе с одним из ведущих
факторов развития и прогрессирования ХОБЛ табакокурением.
Являются неотъемлемой частью
программ по первичной и вторичной
профилактике ХОБЛ

41.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ
СТАБИЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ ХОБЛ
Ни одно из имеющихся средств для лечения
ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение
легочной функции (уровень А).
Фармакотерапия ХОБЛ направлена на
уменьшение симптоматики и профилактику
развития осложнений (уровень А).

42.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПРИ СТАБИЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ
ХОБЛ
Основные группы препаратов:
Броходилататоры
Глюкокортикостероиды
Другие фармакологические средства

43.

Тактика ведения пациента с ХОБЛ в стабильном
состоянии характеризуется ступенчатым
увеличением объема терапии, зависящим от тяжести
заболевания.
Центральным звеном терапии являются
бронхолитические средства, назначаемые по
потребности или регулярно, для профилактики или
уменьшения симптоматики в зависимости от
тяжести течения болезни (Уровень А).
Выбор препарата зависит от доступности и ответа
пациента на препарат.
Предпочтительным является ингаляционный способ
доставки (Уровень А)

44.

Основными бронхолитическими средствами
являются бета2-агонисты,
антихолинергические средства
и теофиллин
и их комбинированное применение (Уровень
А).
Все категории бронхолитиков повышают
толерантность к физической нагрузке даже
при отсутствии изменений ОФВ1

45.

Эффект бета2-агониста короткого действия длится 4-6
часов,
действие бета2-агониста длительного действия
(сальметерол и формотерол)
достигает 12 часов без потери эффективности (Уровень
А),
что позволяет рекомендовать последние для
регулярного применения в терапии ХОБЛ
Пролонгированный бета2-агонист сальметерол
улучшает состояние больных при использовании в
дозе 50 мкг дважды в день (Уровень В)

46.

Использование ингаляционного
антихолинергического препарата
ипратропиума бромида 4 раза в день улучшает
общее состояние (Уровень В)
Антихолинергический препарат длительного
действия - тиотропия бромид - 18 мкг
употребляется один раз в сутки.
Холиноблокирующее действие в 10 раз
превосходит действие ипратропиума бромида
(Уровень А)

47.

Терапия при стабильном состоянии
Постоянная терапия ингаляционными ГКС
должна назначаться:
-пациентам с подтвержденным
спирометрически
положительным ответом на терапию ГКС
-или при ОФВ1< 50% от должных величин
(стадия III-IV) и при рецидивирующих
обострениях (УровеньВ)
Эффект стероидов должен дополнять
эффекты постоянной бронхолитической
терапии

48.

Комбинация ИГКС и бета2-агонистов
длительного действия более эффективна,
чем применение отдельных компонентов.
Такая комбинация демонстрирует
синергизм действия препаратов и
позволяет воздействовать на различные
патофизиологические механизмы ХОБЛ.

49.

Длительная терапия системными ГКС не рекомендована,
должна избегаться в связи с неблагоприятным
соотношением эффективность / риск (Уровень А).

50.

Другие фармакологические виды
лечения Вакцины
Вакцинирование от гриппа может сокращать частоту
тяжелых случаев заболевания и смертность в среднем
на 50% .
Рекомендованы к применению вакцины, содержащие
убитые или инактивированные вирусы, назначаемые
однократно (осенью) или дважды (осенью и зимой)
ежегодно (Уровень А).
Применяется пневнококковая вакцина, содержащая 23
вирулентных серотипа, но данные о ее эффективности
при ХОБЛ недостаточны (Уровень В).

51.

Другие фармакологические виды
лечения
Муколитики. Широкое их использование не может быть
рекомендовано на основе существующих доказательств
(Уровень D).
Антиоксиданты, особенно N-ацетилцистеин, снижает
частоту обострения (Уровень В) и могут иметь значение в
лечении пациентов с частыми обострениями.
Антибиотики. Их применение при стабильном течении
ХОБЛ не рекомендовано (Уровень А).
Противокашлевые средства. Регулярное их применение
противопоказано при стабильной ХОБЛ.

52.

Немедикаментозное лечение
Реабилитация
Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения
процесса высокой эффективностью обладают
физические тренирующие программы,
повышающие толерантность к физической
нагрузке и уменьшающие одышку и усталость
(уровень А)
Оксигенотерапия
Доказано, что длительная (более 15 часов в сутки)
оксигенотерапия повышает продолжительность
жизни у пациентов с хронической дыхательной
недостаточностью (уровень А)

53.

Хирургическое лечение
Буллэктомия: в тщательно отобранной группе
пациентов приводит к снижению одышки и улучшению
функции легких (Уровень С).
Для определения показаний к оперативному лечению
необходимо проведение КТ легких, спирометрии и
газового анализа.
Трансплантация легкого: у тщательно отбранных
пациентов с очень тяжелым течением ХОБЛ,
трансплантация легкого улучшает качество жизни и
функциональные показатели (Уровень С).
Критерии отбора: FEV1 < 35%, PaO2 < 7.3-8.0 kPa (5560mmHg), PaCO2 > 6.7kPa (50mmHg) и признаки
вторичной легочной гипертензии.

54.

Лечение ХОБЛ - фаза обострения
оценка эффективности
(по уровню достоверности)
Антибиотики - уровень В;
Глюкокортикостероиды - уровень А;
Бронходилататоры - уровень А;
Неинвазивная вентиляция легких - уровень А

55.

Бронходилататоры занимают центральное место
в симптоматической терапии при
обострении ХОБЛ (Уровень А)
Предпочтительна ингаляционная терапия
Ингаляционные бронходилятаторы, в частности β-2агонисты и/ или антихолинергические средства,
теофиллины и СКС (системные кортикостероиды предпочтительно оральные) -эффективны при
обострении ХОБЛ
При тяжелом обострении - терапия
небулизированными растворами бронхолитиков
Комбинации бронходилататоров могут быть более
эффективны и иметь меньше побочных эффектов

56.

Лечение системными ГКС проводится
параллельно с бронхолитической терапией
при снижении FEV1 менее 50% от должных
величин.
ГКС при системном применении
высокоэффективны, способствуют более быстрому
купированию обострения и нормализации
функции легких (Уровень A)
Рекомендовано лечение преднизолоном в дозе
3040мг на протяжении 10-14 дней (Уровень D)

57.

Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия эффективна
только при усилении одышки и кашля,
сопровождающемся увеличением продукции
гнойной мокроты (Уровень В)
При обострениях ХОБЛ с клиническими
признаками бронхиальной инфекции (повышение
количества и изменение цвета мокроты и/или
лихорадка) пациентам показана
антибактериальная терапия (Уровень В)

58.

Антибактериальная терапия
Так как бактерии являются причиной далеко не всех обострений
ХОБЛ ( 50%), то важно определить показания к назначению
антибактериальной терапии при развитии обострений.
Рекомендуется назначать антибиотики пациентам с наиболее
тяжелыми обострениями ХОБЛ,
например с I-м типом обострения по классификации Anthonisen
(т.е. при наличии усиления одышки, увеличения объема и
степени гнойности мокроты) или со II-м типом (наличием двух из
трех перечисленных признаков) [B, 2+].
У больных с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают
наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является
бактериальная инфекция.
Также антибиотики рекомендовано назначать пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ,
нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких [D, 4].

59.

Антибактериальная терапия
Использование биомаркеров, таких как Среактивный белок, помогает улучшить
диагностику и подходы к терапии больных с
обострением ХОБЛ [C, 3].
Повышение уровня С-реактивного белка ≥
10 мг/л при обострении ХОБЛ является
чувствительным признаком бактериальной
инфекции.

60.

Неинвазивная вентиляция легких
Неинвазивная вентиляция с
интермиттирующим положительным
давлением улучшает газовый состав крови и
рН, снижает госпитальную смертность,
потребность в инвазивной вентиляции и
интубации и продолжительность
госпитального лечения (Уровень А)