Эндометриоз и микробиота кишечного и репродуктивного тракта. Есть ли связь?

1.

Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Региональное собрание акушеров-гинекологов
«Традиции и инновации в охране репродуктивного здоровья»
г.Екатеринбург
3 ноября 2023 года
Эндометриоз и микробиота кишечного и
репродуктивного тракта. Есть ли связь?
Браславская Елена Павловна-акушер-гинеколог
отделения гинекологии, аспирант ФГБУ «НИИ ОММ»
Мелкозерова Оксана Александровна д.м.н., доцент,
заместитель директора НИИ ОММ по научноисследовательской работе

2.

Актуальность
1.
2.
3.
4.
5.
Радзинский В.Е., Оразов М.Р., Михалева Л.М.,Бекулова М.А. Грани проблемы инфильтративного эндометриоза: от патогенеза к эффективной терапии // Гинекология. — 2021. — Т. 23.
— No2. —С. 117–124.
Endometriosis: Guideline of European society of human reproduction and embryology. — 2022. — URL: https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Endometriosis-guideline.aspx.
Министерство здравоохранения Российской Федерации. Эндометриоз. Клинические рекомендации М.; 2020.
Перебирая фолианты. Ведение больных эндометриозом: обновлённый гайд- лайн ESHRE (2022) : Информационный бюллетень / М.Р. Оразов, О.А. Ра- евская, В.С. Москвичёва; под ред.
В.Е. Радзинского — М. : Редакция журнала StatusPraesens, 2022. — 16 с.
Horne A.W., Daniels J., Hummelshoj L. et al. Surgical removal of superficial peritoneal endometriosis for managing women with chronic pelvic pain: time for a rethink? // BJOG. — 2019. — Vol.
126. —No12. — P. 1414. [PMID: 31359584]

3.

Актуальность
Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ)
0 (нет боли)
10 (нестерпимая боль)
Окулова Е.О., Мелкозерова О.А., 2022
1. Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Орехов Р.Е. Эффективность терапии эндометриоз-ассоциированной тазовой боли, резистентной к хирургическому лечению // Гинекология. — 2021. — Т.
23. —No4. — С. 314–323.
2. Лукач А.А. Гиперпластические процессы гениталий,ассоциированные с инфекционными патогенами (патогенез, клиника, диагностика) : диссертация доктора медицинских наук :
14.01.01 / Лукач Анна Алексеевна; [Место защиты: ГОУВПО "Российский университет дружбы народов"].- Москва, 2010.- 234 с.
3. Khan K.N., Kitajima M., Hiraki K., Yamaguchi N., Katamine S., Matsuyama T., Masuzaki H. Escherichia coli contamination of menstrual blood and effect of bacterial endotoxin on endometriosis.
Fertil. Steril. 2010; 94(7):2860-3.e3. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2010.04.053.

4.

Проблема рецидива эндометриоза
• До недавнего времени лапароскопия
являлась "золотым стандартом» диагностики
и лечения эндометриоза
• Согласно отечественным и европейским
клиническим рекомендациям оперативное
лечение может быть использовано для
лечения болевого синдрома (Сильная
рекомендация)
Операции по поводу рецидива
эндометриоза, n=71
• Частота возникновения рецидивов
эндометриоза после хирургического лечения
через один-два года составляет 15–21%,
через пять лет – 50–55%.
Качалова Т.С., Зиновьев А.Н, Зяблова М.Е., 2020
Абитова М.З., Оразов М.Р., Хамошина М.Б., Волкова С.В., Арютин Д.Г., Демина О.А. Эндометриоз
яичников – прогнозирование рецидивов: современная парадигма // Акушерство и гинекология:
Новости. Мнения. Обучения. 2020. №3 (29). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/endometriozyaichnikov-prognozirovanie-retsidivov-sovremennaya-paradigma (дата обращения: 18.01.2023).

5.

«Гипотеза» патогенетического механизма прогрессирования
наружного генитального эндометриоза
Нарушение микробиоценоза
эутопического эндометрия
Кишечный дисбиоз и нарушение
кишечно-микробиомного барьера
Заброс менструальной крови с
провоспалительным фенотипом
эндометрия по маточным трубам в
брюшную полость
Активация провоспалительных цитокинов в
перитонеальной жидкости, поляризация
макрофагов
Нарушение элиминации эктопического
эндометрия
Прогрессирование и рецидивирование
заболевания

6.

Актуальность
Проект «Микробиом человека» 2007-2016 год
Исследование микрофлоры
человека и её значения для
человеческого здоровья и
проблем, с ним связанных
Бактерии, археи, вирусы, фаги, дрожжи и грибы, населяющие человека, формируют его «микробиоту», а их
гены вместе составляют «микробиом».
Предполагаемое количество микробных партнеров оценивается в 10–100 триллионов, что превышает
количество человеческих клеток в 10 раз с широтой генов, которая превосходит таковую в геноме человека
1.
2.
Чернуха Г.Е., Пронина В.А., Припутневич Т.В. Микробиота кишечника и репродуктивного тракта при эндометриозе. Акушерство и гинекология. 2022; 8: 22-29
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.8.22-29
Svensson, A., Brunkwall, L., Roth, B. et al. Associations Between Endometriosis and Gut Microbiota. Reprod. Sci. 28, 2367–2377 (2021). https://doi.org/10.1007/s43032-021-00506-5

7.

Микробиом-совокупность геномов микроорганизмов в определенной среде
или на участке слизистой оболочки, таких как слизистая оболочка желудочнокишечного тракта, шейки матки, слизистой влагалища.
Метаболом состоит из всех метаболитов, присутствующих в определенной
среде. Разнообразная коллекция бактерий в кишечнике обеспечивает
разнообразный набор ферментов и метаболических путей, которые
способствуют здоровью и гомеостазу, и это состояние называется эубиозом.
Микробиота кишечника обладает способностью регулировать уровень
циркулирующего эстрогена через эстроболом-совокупность генов,
кодирующих ферменты, метаболизирующие эстроген, особенно в микробиоме
кишечника.
«Оптимальный микробиом» может поддерживать благополучие и
гомеостаз человека.
Baker JM, Al-Nakkash L, Herbst-Kralovetz MM. Estrogen-gut microbiome axis: Physiological and clinical implications. Maturitas. 2017 Sep;103:45-53. doi:
10.1016/j.maturitas.2017.06.025. Epub 2017 Jun 23. PMID: 28778332.
Salliss ME, Farland LV, Mahnert ND, Herbst-Kralovetz MM. The role of gut and genital microbiota and the estrobolome in endometriosis, infertility and chronic pelvic pain.
Hum Reprod Update. 2021 Dec 21;28(1):92-131. doi: 10.1093/humupd/dmab035. PMID: 34718567.

8.

БАЛАНС «ОПТИМАЛЬНОГО МИКРОБИОМА»
В НОРМЕ 90% микробиоты
кишечника составляют бактерии
типов Bacteroidetes и Firmicutes
ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ
изменяется их соотношение в
пользу Г- Bacteroidetes и
отмечается синдром избыточного
бактериального роста.
Bacteroidetes
Грамм «-»
Firmicutes
Грамм «+»

9.

ТЕОРИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ
ДИСБИОЗ
ЭУБИОЗ
Уменьшение
кишечных
комменсалов
Нарушение
целостности
кишечного
эпителия
Транслокация
микробиоты
Активация
иммунных
реакций
Хроническое
воспаление
• Высокое
микробное
разнообразие
• Устойчивость
к колонизации
патогенной
микрофлорой
• Поддерживает
функциониров
ание
кишечного
барьера,
предотвращая
микробную
транслокацию
Патогенез дисфункции
кишечно-микробиомного барьера

10.

Роль эстроболома в
патогенезе эндометриоза
В просвете кишечника происходит огромное количество метаболических
реакций, одна из которых — деконъюгация эстрогена из его конъюгата
глюкуроновой кислоты. Для этой реакции требуется бактериальный
фермент β-глюкуронидаза, обнаруженный в определенных кишечных
бактериях, таких как Escherichia coli , Bacteroides fragilis и Streptococcus
agalactiae ( Pollet et al. , 2017). Изменения в микробном составе кишечника
влияют на активность β-глюкуронидазы, что способствует дисрегуляции
уровня циркулирующего эстрогена и формирует гипер- или гипоэстрогенное
состояние (Baker et al., 2017).
Микробиота, непосредственно через эстроболом, способствует воспалению,
гормональной
дисрегуляции,
активирует
клеточную
пролиферацию/апоптоз,
окислительный
стресс,
повышает
ангиогенез/васкуляризацию, что может приводить к прогрессированию
эндометриоза (Wang et al., 2020)
Эстроболом – недостаточно изученная область, особенно в контексте
эндометриоза, бесплодия и ХТБ. Таким образом, исследование
эстроболома, имеет большие перспективы в лечении эндометриоза и
других эстроген-опосредованных состояний.

11.

Сравнение популяций эндометриальной и
вагинальной микробиоты фертильных женщин
Comparison of average bacterial
communities found in
endometrial and vaginal
micribiota in fertile woman
Moreno I., Codoñer F.M.,
Vilella F. Evidence that the
endometrial microbiota has an
effect on implantation success or
failure. Am. J. Of Obstetrics and
Gynecology.- 2016.- Vol. 215, №
1.-P. 684–703.

12.

Микробиота эндометрия влияет на его рецептивность!
Цитата: Существует микробиота эндометрия человека, которая не зависит от гормональной
регуляции. Наличие бактерий не-Lactobacillus в эндометрии коррелирует с негативными
последствиями для репродуктивной функции и должно рассматриваться как новая причина неудачи
имплантации и потери беременности.
Пришло время рассматривать микроорганизмы не только как врагов, но и как союзников в области
Moreno V. et al. Am J Obstet Gynecol 2016
репродуктивной медицины.

13.

Микробиота репродуктивного тракта
Исследование, в котором сравнивали женщин с эндометриозом, подтвержденным
лапароскопически (n = 73), с женщинами, перенесшими другие операции по поводу
дермоидных, серозных или муцинозных кист яичников (n = 55), в котором измерялся рН
влагалища показало, что женщины с эндометриозом имели статистически значимую
повышение цервиковагинального pH до >4,5 по сравнению с женщинами без
эндометриоза.
Оценивая состав микробиоты шейки матки у пациенток, которым проводилось
хирургическое лечение эндометриоза, по сравнению с женщинами с миомой матки или
доброкачественными опухолями яичников, было выявлено повышенное содержание
потенциально
патогенных
видов
Enterobacteriaceae,
Streptococcus,
Pseudomonas, Corynebacterium.
В другом исследовании сравнивали состав микробиоты шейки матки и кишечника у
женщин с эндометриозом III/IV стадии и контрольной группы. Было выявлено, что в
микробиоте шейки матки женщин с эндометриозом было обнаружено повышенное
содержание потенциально патогенных видов, включая Gardnerella, Streptococcus,
Escherichia, Shigella и Ureaplasma и отсутствие Atopobium в группе эндометриоза по
сравнению с группой женщин с гистологически подтвержденным эндометриозом.
контрольная группа .

14.

Будущие направления - роль пробиотиков и
пребиотиков в эндометриозе
Пробиотики - (от греч. pro — «для», bios — «жизнь») — это живые микроорганизмы, которые при введении в адекватном количестве
оказывают положительный эффект на здоровье организма-хозяина (ВОЗ). Пробиотики могут предложить потенциальные
преимущества, такие как модуляция иммунного ответа, восстановление микробиоты кишечника и снижение вагинального дисбиоза.
Этот эффект может быть достигнут путем увеличения концентрации IL-12 и повышения активности NK-клеток, тем самым обратив
вспять иммунную дисрегуляцию, связанную с эндометриозом.
Пребиотики - это непереваримые волокна, которые служат пищей для полезных бактерий в кишечнике. Пребиотики в первую
очередь могут стимулировать рост полезных бактерий, тем самым увеличивая разнообразие микробов в кишечнике. Пребиотики
также могут поддерживать целостность кишечного барьера, уменьшая транслокацию патогенных бактерий и их продуктов в кровоток.
Это может уменьшить системное воспаление тем самым нивелируя симптомы, связанные с эндометриозом.
В данном исследовании приняли участие 37 женщин с хирургически подтвержденным эндометриозом, которые не получали
гормонального лечения в течение последних трех месяцев. Пациентки получали капсулы Lactobacillus или плацебо перорально один
раз в день в течение 8 недель. Пациенты оценивались на степень тяжести боли с помощью визуальной аналоговой шкалы (VAS) для
дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли на исходном уровне и через 8 и 12 недель. После 8 недель лечения
в группе LactoFem® наблюдалось значимое снижение болевых показателей как для дисменореи, так и общей боли по сравнению с
контрольной группой.

15.

Диетотерапия как новый способ контроля
над прогрессированием эндометриоза
«Адекватное питание — это фундамент хорошего здоровья
для любого человека и в любой ситуации. Оно крайне важно
и в борьбе с таким хроническим заболеванием, как
эндометриоз, в случае которого особенности рациона могут
снижать выраженность симптомов.»

16.

Диетотерапия как новый способ контроля
над прогрессированием эндометриоза
Parazzini F. И соавт. провели исследование, в котором
исследовали рацион питания у 504 женщин с генитальным
эндометриозом в возрасте от 20 до 65 лет. Они обнаружили,
что высокое еженедельное потребление фруктов и овощей
отрицательно коррелировало с риском развития
эндометриоза.
Напротив, употребление красного мяса, мясного ассорти и
колбас было определено как фактор риска развития
заболевания, что может быть связано с повышением
концентрации эстрадиола и сульфата эстрона у данной
категории женщин.

17.

Диетотерапия как новый способ контроля
над прогрессированием эндометриоза
Amaral A et al. (Бразилия, 2021) в своем исследовании
обнаружили, что женщины с эндометриозом потребляли
более низкое количество полиненасыщенных жирных
кислот (ω3 и ω6), чем контрольная группа. Авторы
предполагают, что употребление омега-3 может замедлять
рост эктопического эндометрия и уменьшать болевой
синдром, улучшая качество жизни женщин с эндометриозом
III и IV стадии.

18.

Диетотерапия как новый способ контроля
над прогрессированием эндометриоза

19.

Диетотерапия как новый способ контроля
над прогрессированием эндометриоза

20.

FODMAP Diet: что нужно знать?
FODMAP- ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы,
которые являются короткоцепочечными углеводами (сахарами), которые плохо
поглощаюся тонким кишечником.
Диета состоит из трех этапов:
Этап 1: Ограничение
Диета с низким содержанием FODMAPпродуктов в течение 2–6 недель.
Этап 2: Повторный ввод
Поочередное введение в рацион
продуктов с высоким содержанием
молекул FODMAP и отслеживание
реакции организма.
Этап 3: Персонализация
Составление индивидуального плана
питания, из которого будут исключены
продукты, вызывающие негативную
реакцию организма.

21.

Заключение
1
Таким образом, анализ данных литературы позволяет сделать
заключение, что микробиота кишечника и репродуктивного
тракта играет важную роль в развитии и прогрессировании
эндометриоза. В связи с этим представляется перспективным
изучение новых подходов диагностики, терапии и
профилактики данного заболевания.
2
3
Дисбиоз кишечника и репродуктивных путей приводит к
аномальному метаболизму эстрогенов, иммунной
дисрегуляции и хроническому воспалению, способствуя
активации факторов адгезии и ангиогенеза, формируя
порочный круг начала и прогрессирования эндометриоза.
Коррекция состава микробиоты с помощью диетотерапии
может быть эффективной в отношении профилактики и
прогрессирования генитального эндометриоза.
Актуальным является исследование структуры микробиома
кишечника и репродуктивного тракта у пациенток с
генитальным эндометриозом для выявления специфичных
колоний микроорганизмов, являющихся прогностическими
маркерами неблагоприятного течения и рецидивирования
заболевания.