Гериатрические аспекты в пульмонологии. Гериатрические аспекты в кардиологии

1.

ПМ.01 Диагностическая деятельность
МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин
Раздел 1. Пропедевтика в терапии
специальность 31.02.01 Лечебное дело
Лекция №42
Тема: «Гериатрические аспекты в пульмонологии.
Гериатрические аспекты в кардиологии»
Подготовила преподаватель
Поливанова Л.В.
г. Старый Оскол
1
Областное государственное автономное
профессиональное образовательное учреждение
«Старооскольский медицинский колледж»

2.

Студенты освоят следующие компетенции и достигнут следующих
личностных результатов по программе воспитания:
ПК 1.1 Планировать обследования пациентов различных возрастных групп.
ПК 1.2 Проводить диагностические исследования.
ПК 1.3 Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.
ПК 1.6. Проводить диагностику смерти.
ПК 1.7 Оформлять медицинскую документацию.
Общепрофессиональные компетенции:
ОК 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения
профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4 Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на
него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 5 Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6 Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7 Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием,
осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 9 Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10 Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные,
культурные и религиозные различия.
ОК 11 Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии,
инфекционной и противопожарной безопасности
ЛР 4. Проявляющий и демонстрирующий уважение к людям труда, осознающий ценность собственного труда.
Стремящийся к формированию в сетевой среде личностно и профессионального конструктивного «цифрового следа».
ЛР 6. Проявляющий уважение к людям старшего поколения и готовность к участию в социальной поддержке и
волонтерских движениях.
ЛР 7. Осознающий приоритетную ценность личности человека; уважающий собственную и чужую уникальность в
различных ситуациях, во всех формах и видах деятельности.
ЛР 9. Соблюдающий и пропагандирующий правила здорового и безопасного образа жизни, спорта; предупреждающий
либо преодолевающий зависимости от алкоголя, табака, психоактивных веществ, азартных игр и т.д. Сохраняющий
психологическую устойчивость в ситуативно сложных или стремительно меняющихся ситуациях.
ЛР 10. Заботящийся о защите окружающей среды, собственной и чужой безопасности, в том числе цифровой.

3.

Источники информации:
3
• Основные источники:
1.Лычев, В.Г. Лечение пациентов терапевтического профиля:
Учебное пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов. - М.: ФОРУМ:
ИНФРА-М, 2017. -400с.
2. Сестринское дело в гериатрии: Уч. пособие. - СПБ.: Лань,
2017. – 256с.
3. Сестринское дело в гериатрии. Уч. пособие. /Е.Ю. Алексенко
и др. - 3-е изд., стер. - СПб.: Лань, 2019. – 256с.
4.Федюкович, Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И.
Федюкович. – 2-е изд. – Ростов н/Д: Феникс, 2019. - 505с.
5. Филатова, С.А. Сестринский уход в гериатрии: уч. пособие /
С.А. Филатов. - Ростов на/Д.: Феникс.- 2018.- 494с.
Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyjresursy

4.

Содержание учебного материала:
• Возрастные изменения органов дыхания, как
предрасполагающие факторы для развития заболеваний
органов дыхания в пожилом и старческом возрасте.
• Хронические обструктивные заболевания легких,
пневмонии, бронхиальная астма, эмфизема - особенности
возникновения клинических проявлений, диагностики,
течения.
• Возрастные изменения органов кровообращения.
• Процесс развития атеросклероза, как основной
этиологический фактор поражения сердечно- сосудистой
системы.
• Особенности возникновения, клинических проявлений и
течения ИБС, артериальной гипертензии, сердечной
недостаточности у больных пожилого и старческого
возраста.

5.

Возрастные особенности дыхательной
системы
1. реберные хрящи теряют
эластичность в связи с их
обызвествлением, что приводит к
уменьшению подвижности
ребернопозвонковых соединений
(развивается кифоз).
2. значительно уменьшается
подвижность грудной клетки
(снижается легочная вентиляция).
3. уменьшается дыхательная
подвижность нижних краев легких,
диафрагмы.

6.

Возрастные особенности дыхательной
системы
4. уменьшается просвет бронхов, нарушается их
дренажная функция,
5. снижается кашлевой рефлекс, вследствие чего
изменяется физиологическая функция
самоочищения бронхиального дерева.
6. легкие уменьшаются в массе и объеме, становятся
малоподвижными.
Слизистая дыхательных путей.
Ворсины реснитчатого эпителия.

7.

Возрастные особенности дыхательной
системы
7. уменьшается ЖЕЛ, снижаются МВЛ и
резервная вентиляция легких.
8. наблюдаются дыхательные аритмии, как в
условиях покоя, так и во время сна
9. легко появляется одышка при физической
нагрузке, больше накапливается пыль в легких,
трудно откашливается бронхиальный секрет.
Повышается опасность воспалительных
заболеваний бронхов и легких.

8.

Пневмония
• У пожилых людей заболеваемость
внегоспитальной пневмонией в 2 раза выше, чем
у молодых,
• частота госпитализации увеличивается с
возрастом более чем в 10 раз.
• Летальность от пневмонии у людей старше 65
лет в 10 раз выше, чем в других возрастных
группах и составляет 10-15% при
пневмококковых пневмониях и около 70% при
пневмонии, вызванной синегнойной палочкой.
• Среди больных пневмонией преобладают
мужчины, они составляют 52-56%.

9.

Факторы, предрасполагающие к
развитию пневмонии у пожилых
• застойная СН, ХОБЛ, заболевания центральной нервной системы
(сосудистые, атрофические), онкологические заболевания, СД,
• инфекции различной локализации,
• недавние операции,
• медикаментозная терапия, снижающая иммунный ответ,
• гиподинамия.
• снижение защитных барьеров кожи и слизистых в результате
атрофиче- ских процессов,
• иммунодефицит,
• нарушения микроциркуляции,
• нарушение сознания,
• недостаточная личная гигиена

10.

Клинические особенности пневмоний у
пожилых пациентов
• скудная
объективная
симптоматика,
нередко
отсутствуют
локальные
клинические
и
рентгенологические признаки легочного воспаления,
особенно у обезвоженных пациентов;
• неоднозначная трактовка выявляемых хрипов (могут
выслушиваться в нижних отделах у пожилых без
пневмонии, как проявление феномена закрытия
дыхательных путей), участков притупления (трудно
отличить пневмонию от ателектаза);
• частое отсутствие острого начала, болевого синдрома;
• частые нарушения со стороны ЦНС (спутанность
сознания,
заторможенность,
дезориентация,
сонливость, головная боль и др.);

11.

Клинические особенности пневмоний у
пожилых пациентов
• одышка, которую нельзя объяснить другими
причинами (СН, анемия и др.);
• изолированная лихорадка без признаков
локального легочного воспаления или слабо
выраженная лихорадочная реакция;
• ухудшение общего состояния, снижение
физической активности и способности к
самообслуживанию;
• обострение и декомпенсация сопутствующих
заболеваний. Нередко симптомы этих заболеваний
выступают в клинике на первый план;
• длительное рассасывание легочного инфильтрата
(до нескольких месяцев).

12.

Острый бронхит
• это острое диффузное воспаление
слизистой оболочки бронхиального дерева
в результате вирусной или бактериальной
инфекции на фоне охлаждения, реже на
фоне раздражающего воздействия
физических и химических факторов.
Бронхит у пожилых и старых людей
обычно имеет вирусную этиологию,
почти всегда возникает в результате
ОРВИ или гриппа.

13.

Факторы, предрасполагающие к
развитию бронхита у пожилых
• охлаждение,
• хронические синуситы,
гаймориты, тонзиллиты,
• курение, прием алкоголя,
• кифосколиоз,
• недостаточность
кровообращения с
застойными явлениями в
легких.

14.

Основными особенностями пожилого
больного ХОБЛ
• возрастные морфофункциональные изменения
бронхолегочной системы;
• наличие сопутствующей (внелегочной )
патологии и частая ее декомпенсация при
обострении ХОБЛ;
• атипичное течение обострений ХОБЛ;
• частое наличие дыхательной недостаточности;
• трудности обследования больных;
• недостаточная приверженность к лечению и
соблюдения рекомендаций врача;
• нарушение качества жизни больных и их
социально-психическая дезадаптация.

15.

Бронхиальная астма (БА)
• хроническое воспалительное заболевание
дыхательных путей, протекающее при участии
многих клеток: тучных клеток, эозинофилов,
Т- лимфоцитов. Воспаление обусловливает
развитие гиперчувствительности дыхательных
путей у предрасположенных людей, что
приводит к появлению хрипов, эпизодам
свистящего дыхания, чувству сдавливания в
грудной клетке, заложенности в груди, кашлю
в ночные и предутренние часы.

16.

Особенности течения БА у пожилых
• Распространен фенотип, характеризующийся
постоянной обструкцией.
• Характерен кашлевой вариант.
• Высокая распространенность синдромосходных
заболеваний (ХОБЛ, левожелудочковая
недостаточность и др.), при которых могут быть
свистящие хрипы, одышка, кашель, в том числе
усиливающиеся при физической нагрузке.
• Часто имеет место недооценка степени тяжести
заболевания.
• Склонность к тяжелому течению.
• Большое количество стероидозависимых форм.

17.

Частота симптомов БА,
наблюдающихся у пожилых
• свистящее дыхание – 90%;
• одышка усилия – 80%,
• ночные пробуждения из-за кашля – 48%;
• одышка в течение всего дня – 40%;
• ощущение стеснения в груди по утрам – 39%;
• ночные пробуждения из-за одышки – 36%;
• кашель по утрам – 18%

18.

Возрастные особенности системы
кровообращения
1. Склерозируются артерии, особенно эластического
типа (аорта, коронарные, почечные и мозговые
артерии), что приводит к уплотнению артериальных
стенок и, как следствие, к повышению
периферического сосудистого сопротивления.
2. В мелких сосудах — капиллярах — развиваются
фиброз, что ведет к недостаточности кровоснабжения
основных органов и сердца.
Макет молекулы холестерина

19.

Возрастные особенности системы
кровообращения
3. Большая частота аритмий в пожилом возрасте,
усиливается склонность к развитию брадикардии,
слабости синусового узла, различным блокадам сердца.
4. Растет артериальное давление, главным образом
систолическое, диастолическое, наоборот, снижается.
Норма –
АВ-блокада 3
степени

20.

Возрастные особенности системы
кровообращения
5. После 50-60 лет повышается концентрация
фибриногена и антигемофильного глобулина,
усиливаются агрегационные свойства тромбоцитов
— все это способствует тромбообразованию.
6. Снижается сократительная способность миокарда,
расширяются полости сердца.

21.

Клинические проявления стенокардии у
лиц пожилого возраста
• менее резкие и более длительные ощущения;
• болевые ощущения пожилыми могут не
локализоваться в определенной области,
характеризоваться ими как тяжесть в левой
половине грудной клетки;
• в момент приступа нередко повышение АД;
• часто на первый план выступает
неврологическая симптоматика, обусловленная
недостаточностью мозгового кровообращения;
21

22.

часто приступы стенокардии
провоцируются метеорологическими
факторами;
у пожилых значительно чаще встречаются
безболевые формы ИБС;
эквивалентами стенокардии у пожилых
может быть одышка и сердцебиение,
затрудненное глотание, ощущение давления
и остановки пищи в пищеводе, за грудиной
Боли могут локализоваться в шее, левом
плечевом суставе
22

23.

Особенности диагностики
• Тщательный сбор анамнеза, учитывая
нарушения памяти, трудности в
общении, малоподвижность,
атипичные формы стенокардии.
• Желательно знакомство с медицинской
документацией: амбулаторными
картами, выписками из истории
болезни, предыдущими ЭКГ, а также с
перечнем принимаемых лекарственных
средств.
23

24.

При ЭхоКГ важно оценить клапанный аппарат,
прежде всего аортальный клапан, т.к. аортальный
стеноз значительно усугубляет течение ИБС.
Значение
нагрузочных
проб
у
пожилых
ограничено.
• Во-первых, людям пожилого возраста из-за
наличия сопутствующих заболеваний легких,
опорно-двигательного аппарата, детренированности
трудно выполнять физическую нагрузку (ФН).
• Во-вторых, исходные изменения комплекса QRST
у пожилых иногда затрудняют интерпретацию ЭКГ.
• При изначальных изменениях на ЭКГ, в качестве
нагрузочных проб предпочтение отдается стрессЭХО-кардиографии.
24

25.

Целесообразно назначение нагрузочных
визуализирующих тестов:
• ЭхоКГ с фармакологической пробой,
• ЧПЭС,
• сцинтиграфия миокарда.
Возраст не является препятствием для
направления больного на коронароангиографию
(КАГ).
Тем не менее побочные эффекты, осложнения
(кровотечения, контрастиндуцированная нефропатия),
чаще возникающие у людей старших возрастных
групп, требуют выполнения коронароангиографии с
использованием катетеризации лучевой артерии и
25
предотвращения осложнений.

26.

Дифференциальная диагностика
• некоронарогенные заболевания сердца:
расслаивающая аневризма аорты,
перикардит, гипертрофическая
кардиомиопатия, острая ревматическая
лихорадка, миокардиты, аортальный стеноз,
ТЭЛА;
• легочные заболевания: плеврит,
пневмоторакс, пневмония, рак легкого;
• заболевания ЖКТ: заболевания пищевода
(эзофагит, ахалазия кардии, грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы),
26

27.

Дифференциальная диагностика
• желудочно-кишечные и билиарные заболевания
(язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки, кишечная колика, холецистит,
панкреатит, желчная колика);
• психические расстройства: панические
расстройства, первичная фобия, психогенная
кардиалгия, депрессия, соматогенный невроз;
• другие заболевания: остеохондроз грудного
отдела позвоночника, фиброзит, травмы ребер и
грудины, грудино-ключичный артрит,
межреберная невралгия, опоясывающий лишай
(до появления элементов кожной сыпи), синдром27
Титце.

28.

Инфаркт миокарда у пожилых людей и лиц
старческого возраста:
• Инфаркту миокарда у пожилых предшествует
длительный стенокардитический анамнез.
• Чаще наблюдаются мелкоочаговые и распространенные
инфаркты.
• Более чем в половине случаев инфаркт миокарда
развивается на фоне артериальной гипертензии.
• Чаще встречается безболевая форма инфаркта
миокарда.
• Часто инфаркт миокарда протекает под маской
респираторного заболевания или грудного радикулита.
• Болевая форма инфаркта миокарда часто
сопровождается быстрым развитием острой
левожелудочковой недостаточности.
28
• Любое внезапное нарушение ритма у пожилых
нужно расценивать как вероятность ИМ;
.

29.

• Инфаркт миокарда в пожилом возрасте часто
сочетается
с
цереброваскулярной
недостаточностью, (часто развиваются психозы,
объясняемые резким нарушением мозгового
кровообращения).
• Чаще
развивается
кардиогенный
шок,
летальность от которого доходит до 90%.
• На фоне инфаркта миокарда появляется
впервые именно в пожилом возрасте сахарный
диабет.
• Рецидивирующее течение инфаркта миокарда.
• В 33% случаях инфаркт миокарда в пожилом
возрасте повторяется.
29

30.

Атипичные формы начала инфаркта миокарда
• Астматический вариант – клиника сердечной астмы
или отека легких (резкая одышка, удушье, кашель с
выделением пенистой розовой мокроты, в легких
выслушиваются влажные хрипы.
• Гастралгический или абдоминальный вариант чаще
при нижней локализации инфаркта, у гипертоников
при выраженном атеросклерозе, при повторных ИМ, а
также при сочетании стенокардии с язвенной болезнью
или
холециститом.
Боль
локализуется
в
эпигастральной области, сопровождается тошнотой,
рвотой, вздутием живота, диареей. При пальпации
живота может быть болезненность в эпигастральной
области, местные признаки раздражения брюшины. 30

31.

Атипичные формы начала инфаркта миокарда
• Аритмический вариант ИМ - развитие нарушений ритма
или
проводимости:
чаще
НЖ
пароксизмальные
тахикардии,
реже - ФП, АВ-блокады, блокады ножек пучка Гиса.
• Церебральные формы ИМ протекают с «мозговой»
симптоматикой – головная боль, головокружение,
двигательные и сенсорные расстройства, помрачение
сознания.
В то же время у больных с первичным ОНМК на ЭКГ
нередко регистрируются инфарктоподобные изменения,
к тому же инфаркт и инсульт у людей пожилого и
старческого возраста часто сочетаются.
• Безболевая форма ИМ наблюдается при сахарном диабете,
проявляется «немотивированной» слабостью,
31
головной болью, головокружением, небольшой одышкой,
тошнотой, декомпенсацией сахарного диабета.

32.

Осложнения ИМ
• различные варианты нарушения ритма и
проводимости;
• острая сердечная недостаточность;
• разрывы миокарда, в том числе разрыв
межжелудочковой перегородки, отрыв хорд и
папиллярных мышц;
• аневризма левого желудочка;
• ранняя постинфарктная стенокардия;
• тромбоэмболические осложнения;
• эпистенокардитический перикардит;
• постинфарктный
аутоиммунный
синдром
32
Дресслера

33.

Диагностика
Диагноз ИМ устанавливается на основании
жалоб, клинической картины, ЭКГ-критериев,
биохимических маркеров некроза миокарда,
результатов визуализирующих методов.
Большое значение имеет выявление
маркеров некроза миокарда - тропонины Т и I, МВКФК, миоглобин (в связи с нетипичностью
клинических проявлений у пожилых).
Визуализирующие методы обследования
выполняются в сложных диагностических ситуациях.
33

34.

Электрокардиография определяет стадии
ИМ, тип ИМ и его локализацию
• Особенности ЭКГ у
лиц пожилого и
старческого возраста
-классические ЭКГпризнаки ИМ
(патологический
зубец Q, подъем
сегмента ST,
отрицательный
зубец Т) наблюдаются
только в 55% случаев;
34

35.

У остальных больных отмечается нарушение
процесса
реполяризации:
депрессия
сегмента ST или только инверсия зубца Т.
ИМ у лиц этой категории больных протекает на
фоне предшествующих изменений ЭКГ выраженной гипертрофии желудочков, блокады
ветвей и ножек пучка Гиса, рубцовых изменений
после перенесенного в прошлом ИМ, аневризмы
левого желудочка - все это может стать причиной
гипердиагностики или гиподиагностики ИМ.
Помощь в подобных случаях оказывает
исследование биомаркеров некроза, оценка ЭКГ в
динамике,
сравнение
с
предыдущими
электрокардиограммами и проведение ЭхоКГ.
35

36.

Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда,
позитронно-эмиссионная томография и МРТ
сердца позволяют выявить рубцы
миокарда;
при стресс-тестах – дифференцировать их с
обратимыми дефектами перфузии.
В остром периоде ИМ эти методы
используются редко и только в сложных
диагностических случаях.
Для оценки нарушений ритма и
проводимости при ИМ в процессе
госпитализации выполняется суточное
мониторирование ЭКГ.
36

37.

Артериальная гипертония у пожилых
Эпидемиология
Свыше 40% взрослого населения РФ имеет
повышенное АД. Распространенность
гипертензии увеличивается с возрастом.
Доля лиц в возрастных группах 60-69 и 70-79 лет,
имеющих АГ составляет 50 и 70%
соответственно.
Частота АГ в общей популяции пациентов,
возраст которых старше 75 лет, достигает 80%.
37

38.

Особенности АГ в пожилом
возрасте:
• давность заболевания;
• скудность субъективных симптомов;
• выраженная функциональная недостаточность
мозга, сердца, почек;
• высокий процент осложнений;
• преобладание систолического АД
(предпосылки для формирования изолированной
систолической гипертензии);
• гипокинетический тип гемодинамики;
• увеличение общего периферического
38
сопротивления.

39.

Клиника артериальной гипертензии у
пожилых:
• У половины больных АГ протекает
бессимптомно.
• У других отмечаются субъективные
расстройства. Частая жалоба – головная боль.
• Следующими по частоте симптомами
являются головокружение, шум и пульсация в
голове.
• Проявления со стороны центральной нервной
системы - ухудшается память на последние
события, возникает трудность усвоения нового,
39
снижается работоспособность, ослабляется
внимание.

40.

Клиника артериальной гипертензии
у пожилых:
• Появляются
неадекватные
эмоциональные
реакции.
• Нарушается сон.
• Примерно у трети больных развивается
типичная стенокардия.
• Высокий риск ортостатической гипотензии.
40

41.

Осложнения гипретонической
болезни:
•Гипертонический криз;
•Нарушения мозгового кровообращения
(геморрагический или ишемический
инсульт);
•Инфаркт миокарда;
•Нефросклероз (первично сморщенная
почка);
•Острая сердечная недостаточность:
•Расслаивающая аневризма аорты.

42.

Вопросы для самоконтроля
1. Какие возрастные изменения происходят в дыхательной
системе?
2. Какие особенности течение пневмонии у
гериатрического пациента?
3. Какие особенности течение БА у гериатрического
пациента?
4. Какие возрастные изменения происходят в СС системе?
5. Назовите клинические особенности стенокардии у
пожилых.
6. Какие особенности течение ИМ у гериатрического
пациента?
7. Назовите особенности назначения и применения
дополнительных методов исследования у пожилых
пвциентов.

43.

Остались вопросы.
Доработаю дома !
43

44.

Домашнее задание
Самостоятельно изучить тему: «Гериатрические аспекты в
гастроэнтерологии»
• Основные источники:
1.Лычев, В.Г. Лечение пациентов терапевтического профиля:
Учебное пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов. - М.: ФОРУМ:
ИНФРА-М, 2017. -400с.
2. Сестринское дело в гериатрии: Уч. пособие. - СПБ.: Лань, 2017.
– 256с.
3. Сестринское дело в гериатрии. Уч. пособие. /Е.Ю. Алексенко и
др. - 3-е изд., стер. - СПб.: Лань, 2019. – 256с.
4.Федюкович, Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И.
Федюкович. – 2-е изд. – Ростов н/Д: Феникс, 2019. - 505с.
5. Филатова, С.А. Сестринский уход в гериатрии: уч. пособие /
С.А. Филатов. - Ростов на/Д.: Феникс.- 2018.- 494с.
Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy

45.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ