Диагностика и лечение аритмии. Лекция. 6 курс

1.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
АРИТМИЙ
Доцент Заглиев С.Г.

2.

Актуальность
• Проблема профилактики и лечения
сердечно-сосудистых заболеваний – одна
из наиболее актуальных в современной
кардиологии.
• У каждого третьего больного с
заболеваниями сердца возникают
нарушения ритма сердца и относится к
числу наиболее распространенных
синдромов этих заболеваний.

3.

Определение
• Аритмии сердца - любые нарушения
сердечного ритма, характеризующиеся
изменением частоты, регулярности и
последовательности сердечных
сокращений в результате нарушения
основных функций сердца: автоматизма,
возбудимости и проводимости.

4.

Программа обследования больных с нарушениями
ритма и проводимости сердца
1. Выявление патологии сердца, которая могла бы вызвать
нарушения ритма сердца.
2. Выявление патологии внутренних органов, которая могла
бы вызвать или утяжелить НРС (нарушение ритма сердца).
3. Точная диагностика формы нарушения ритма и
проводимости сердца:
• суточные биоритмы появления их;
• взаимосвязь с физической нагрузкой, сном и другими
факторами;
• вариабельность сердечного ритма в течение суток;
• диагностика генетических синдромов (WPW, Бругада,
удлиненного интервала QT, укороченного интервала QT);
• выявление опасных для жизни аритмий: пароксизмальные
тахикардии (желудочковой, фибрилляции предсердий при
WРW, экстрасистолии высокой градации, асистолии АВ
блокад II и III степени).

5.

ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ
1. Тщательно собранный анамнез позволяет
предположить ту или иную форму НРС.
• внезапное начало и окончание приступа
тахикардии указывает на наличие пароксизмальной
тахикардии;
• купирование его рефлекторными пробами – на
суправентрикулярную форму ПТ;
• чувство полного «беспорядка» в работе сердца в
момент приступа указывает на фибрилляцию
предсердий;
• чувство замирания, ощущения толчков в груди – на
экстрасистолию;
• приступы стенокардии, удушья, эпизоды потери
сознания, кардиогенный шок – чаще на
желудочковую тахикардию.

6.

ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ
2. Объективный осмотр
• Наличие экстрасистолии, тахиаритмии
легко установить с помощью пальпации
сонной и лучевой артерии или с помощью
аускультации.

7.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
Основным методом
диагностики аритмий,
несомненно, является
электрокардиография.
Регистрация ЭКГ в 12
общепринятых
отведениях в
большинстве случаев
дает наиболее полное
представление о
различных формах
аритмий, если их
удается
зарегистрировать.

8.

Для увеличения
информативности
ЭКГ диагностики
используют
а) пробу с
физической
нагрузкой;
б) холтеровское
мониторирование;
в) чреспищеводная
ЭКГ.

9.

Основные механизмы развития аритмий
1. Нарушение образования импульса
2. Нарушения проведения импульса
3. Циркуляция волны возбуждения (reentry)

10.

Общие принципы лечения аритмий
• 1. Выяснение провоцирующих факторов НРС
(злоупотребление кофе, чаем, алкоголем,
физические нагрузки, стрессы и устранение их).
• 2. Решение вопроса о терапевтической тактике.
Установить, надо ли лечить данное нарушение
ритма сердца, ибо многие аритмии вполне
доброкачественны по течению, нет
необходимости для медикаментозной терапии.
• 3. Если лечение необходимо, нужно
определить характер терапии (плановая или
неотложная помощь), препараты, их дозы и
возможные осложнения.

11.

Классификация антиаритмических препаратов
Различают 4 класса антиаритмических
препаратов:
I класс – блокаторы натриевых каналов,
блокаторы быстрых натриевых каналов
(мембраностабилизаторы).
Препараты этого класса подразделяют на 3
подкласса: 1А, 1В, 1С.
• 1 подкласс 1А – хинидин, новокаинамид,
аймалин, дизопирамид;
• 2 подкласс 1В – лидокаин, мексилитин,
дифенин
• 3 подкласс 1С – пропофенон, флекаинид,
этацизин, аллапинин.

12.

Препараты I класса
• Из препаратов I класса широко в клинике
используют: хинидин, хинидин (дурулес),
этацизин, аллапинин, пропафенон. В
неотложных ситуациях - новокаинамид и
лидокаин. Эти препараты имеют ряд
побочных эффектов: проаритмический,
удлиняет АВ и внутрижелудочковую
проводимость, интервал QT. Поэтому перед
их назначением в каждом конкретном
случае необходимо учесть это.

13.

Классификация антиаритмических препаратов
II КЛАСС
- адреноблокаторы неселективные
(пропранолол), селективные (метапролол,
бисопролол, небивалол, эсмолол). В основе
антиаритмического действия β-блокаторов
лежит их способность подавлять
аритмогенное действие катехоламинов. Эти
препараты вызывают урежение ЧСС,
замедляют АВ проводимость, вызывают
бронхоспазм, не влияют на
продолжительность QRS и QT.

14.

Классификация антиаритмических препаратов
III КЛАСС
- блокаторы калиевых каналов. К ним относятся: кордарон
(амиодарон), соталол, дофетилид, ибутилид, небентан.
• Амиодарон, кроме того, блокирует Na+каналы,
адренорецепторы и препятствует входу кальция в
кардиомиоциты. Соталол блокирует адренорецепторы.
• ААС 3 класса, особенно амиодарон, обладают широким
спектром антиаритмической активности и эффективны при
большинстве наджелудочковых и желудочковых аритмиях,
в том числе резистентных к другим антиаритмическим
средствам.
• Побочные действия: брадикардия, дисфункция СУ,
нарушения СА и АВ блокады. Кордарон может вызвать
бронхиолит, пневмонию, бронхоспазм, угнетение синтеза
гормонов щитовидной железы.

15.

Классификация антиаритмических препаратов
IV Класс
– блокаторы медленных кальциевых канальцев
(антагонисты кальция). К ним относятся: верапамил
и дилтиазем. Антиаритмическая активность
обусловлена способностью их блокировать
медленные трансмембранные ионные кальциевые
каналы. Такое действие приводит к тому, что
уменьшается автоматизм СА и АВ узлов. На ЭКГ
антиаритмики IV класса удлиняют интервал PQ.
• Побочные действия: гипотензия, брадикардия, АВ
блокада.
• Противопоказание: артериальная гипотензия, АВ
блокада, СА-блокада, Ф/Т предсердий на фоне
синдрома WRW.

16.

Неклассифицируемые лекарственные средства,
применяемые для лечения аритмий
• Сердечные гликозиды.
Дигоксин. Применяют как средство, урежающее ЧСС у
больных с ФП и для купирования АВ узловой ПТ.
Побочное действие: гликозидная интоксикация.
• Аденозин (АТФ). Замедляет АВ проводимость,
увеличивает рефрактерность АВ узла, понижает
автоматизм СА узла. Применяют для купирования АВ
узловой реципрокной тахикардии.
Побочные эффекты: одышка, боль в груди,
головокружение, бронхоспазм.
Противопоказание: дисфункция СУ, АВ блокада II-III
степени, бронхиальная астма.
• Сульфат магния. Используют для купирования
желудочковой тахикардии типа «пируэт». Вызывает
гипотонию, одышку, гиперемию, брадикардию.

17.

Принципы выбора ААП
• Выбор антиаритмического препарата осуществляется на
основании данных об эффективности, безопасности,
побочных эффектах и противопоказаний к его
назначению.
• У больных с аритмиями, но без признаков органического
заболевания сердца считается допустимым назначение
любых антиаритмических препаратов.
• У пациентов с органическими заболеваниями сердца
(ПИКС), гипертрофия желудочков препаратами первого
ряда являются β-блокаторы и амиодарон. При
неэффективности монотерапии оценивают эффект
сочетания амиодарона и β-блокатора. Только при
неэффективности β-блокаторов или амиодарона
применяют антиаритмические препараты I класса. При
этом препараты I класса, как правило, назначают на фоне
терапии β-блокатора или амиодарона.

18.

ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ
1. Электроимпульсная терапия (ЭИТ)
Существует 2 вида ЭИТ:
синхронизированная с сердечным
циклом – кардиоверсия,
несинхронизированная –
дефибрилляция.
ЭИТ проводят экстренно в рамках
программы реанимационных
мероприятий и планово.

19.

Электрокардиостимуляция (ЭКС)
• Это метод, с помощью которого мышцу сердца
принуждают к сокращению под воздействием
электрических импульсов, вырабатываемых
электронным водителем ритма – кардиостимулятором.
Существует временная и постоянная ЭКС.
• Временную ЭКС используют как для учащения ритма
сердца при брадикардии, так и для его урежения при
пароксизмальных тахикардиях.
• Показаниями к постоянной ЭКС являются:
- АВ блокады, сопровождающиеся синдромом МорганьиАдамса-Стокса (МАК);
- Полная АВ блокада при инфаркте миокарда, длящаяся
более 4 недель;
- Билатеральная блокада ножек пучка Гиса с
повторяющими приступами МАК, когда временная
кардиостимуляция привела к его устранению.

20.

Кардиовертер-дефибриллятор
• При рефрактеных аритмиях возможно
использование имплантируемых
кардиовертеров дефибрилляторов (ИКД).
ИКД представляет собой прибор,
используемый для лечения жизнеопасных
аритмий. Фибрилляции желудочков и
тяжелой желудочковой тахикардии. С этой
целью используют режимы электрической
дефибрилляции, кардиоверсии и
электрокардиоверсии.

21.

Радиочастотная аблация (РЧА) и
электрокардиоверсия
• Малоинвазивное рентгенохирургическое
катетерное вмешательство с использованием
специальных катетеров, пункционно, введенных в
полость сердца через сосуды, проводящих токи
высокой частоты. Действие метода РЧА основано на
точечном воздействии электрода на участке с
нарушенной проводимостью, блокировании
проведения патологических импульсов.
Показаниями к проведению РЧА являются нарушения
ритма сердца, которые невозможно
скорректировать медикаментозно: ФП, ЖПТ, НЖПТ,
синдром WRW.

22.

Лечение экстрасистолической аритмии
Экстрасистолия, не вызывающая неприятных ощущений
практически здоровых лиц, не требует лечения.
Показанием к лечению экстрасистолической аритмии
являются: субъективная плохая переносимость, частая,
групповая политопная желудочковая экстрасистолия,
вызывающая нарушение гемодинамики. Частоту
экстрасистол и их морфологию оценивают по данным
холтеровского мониторирования.
Независимо от вида экстрасистолии при лечении их
необходимо соблюдать ряд условий:
• Регулирование условий труда и быта
• Отказ от употребления алкоголя, кофе, крепкого чая,
курения
• Нормализация функции ЖКТ
• Коррекция электролитного баланса
• Устранение этиологического фактора

23.

Лечение наджелудочковой экстрасистолии
Показанием к проведению медикаментозного лечения
наджелудочковой экстрасистолии независимо от
субъективной переносимости являются:
1) Наджелудочковая экстрасистолия у больных с
органическими заболеваниями сердца.
2) Пороками сердца, сопровождающимися
перегрузкой и дилатацией предсердий. Ибо частая
наджелудочковая экстрасистолия в этой ситуации
считается и потенциально злокачественной в
отношении развития Ф/Т предсердий.
3) Наджелудочковая экстрасистолия у больных с
тиреотоксикозом.

24.

Медикаменты, используемые для лечения
наджелудочковой экстрасистолии
Лечение начинают с назначения короткодействующих β-блокаторов
– анаприлина в дозе 30-80 мг/сут. При хорошей переносимости и
эффективности дальнейшее лечение можно продолжить
селективными β-блокаторами пролонгированного действия
(метапролол сукцинат (беталок-зок), бисопролол (конкор),
небилет. При наличии противопоказаний или непереносимость
β-блокаторов можно лечение проводить антагонистами кальция
– верапамил в суточной дозе 240-320 мг (по 80 мг 3-4 раза в день
или дилтиазем в суточной дозе 120-80 мг/сут). При их
эффективности можно перейти на пролонгированные формы.
При склонности к брадикардии можно использовать антиаритмики
1А, 1С классов – пропафенон 600-900 мг/сут, этацизин 100-150
мг/сут, аллапинин 50-75 мг/сут. При неэффективности
монотерапии лечение проводят двумя препаратами из разных
групп в малых дозах. Наиболее оптимальным считается
комбинация β-блокатора с аллапинином в половинных дозах.

25.

Лечение желудочковой экстрасистолии
• Выбор антиаритмической терапии основан
на оценке прогностической значимости ЖЭ.
• Доброкачественные ЖЭ. Лечению
подлежат при плохой субъективной
переносимости. Целесообразно назначение
β-блокаторов (анаприлина, метапролола,
бисопролола, небиволола) в сочетании с
седативными средствами (клоназепама по
0,5 мг 2 раза в сутки или фитопрепаратов –
пустырника, боярышника).

26.

При потенциально опасных злокачественных ЖЭ
неишемической природы при отсутствии выраженной
дисфункции левого желудочка
• Рекомендуется назначение антиаритмиков 1А и 1С
классов, желательно в комбинации с β-блокатором:
- аллапинин 50-75 мг/с (+ β-блокатор);
- этацизин 100-150 мг (+ β-блокатор);
- пропафенон 450-600 мг (+ β-блокатор);
- дизопирамид 400-600 мг (+ β-блокатор);
- флекаинид 200-300 мг/с (+ β-блокатор);
- аймалин 200-400 мг/с (+ β-блокатор).
Все препараты 1А и 1С классов противопоказаны при
исходном удлинении QT>0,450 м/с, с
осторожностью при исходных АВ блокадах и
блокадах ножек пучка Гиса. Возможна комбинация
амиодарона и β-блокатора в половинных дозах.

27.

При потенциально опасных злокачественных ЖЭ
ишемической природы с выраженной дисфункцией
левого желудочка
• Применение антиаритмиков 1А и 1С
классов не показано. Лечение у этих
больных начинают с β-блокаторов,
способствующих снижению риска ФЖ и
ВСС. При необходимости в сочетании с
амиодароном 200-400 мг (после
насыщения).
• Альтернативной медикаментозному
лечению является имплантируемый
кардиовертер-дефибриллятор.

28.

Подходы к лечению пароксизмальных нарушений
ритма сердца
При лечении больных с пароксизмальными
нарушениями ритма сердца перед врачом стоят 2
задачи:
1. Купирование пароксизма нарушения ритма
2. Предупреждение возникновения повторных
пароксизмов
Больным, у которых приступ тахикардии возникает
редко (1 раз в месяц, 2-3 раза в год) и сравнительно
редко переносят, не вызывая нарушений
гемодинамики, рационально назначить
антиаритмические препараты для купирования
приступа. При более частых пароксизмах (более 2-х
раз в месяц показано превентивное применение
антиаритмических препаратов).

29.

Лечение наджелудочковых пароксизмальных
тахикардий
Рекомендуется начать купирование пароксизма
наджелудочковой тахикардии с вагусных проб:
1.Прием Мюллера
2. Прием Вальсальвы – натуживание
3. Погружение лица в холодную воду с
задержкой дыхания по 20-30 сек
4. Массаж каротидного синуса
5. Вызывание рвотного рефлекса
Пробы противопоказаны при остром ИМ

30.

Медикаментозное купирование пароксизма
наджелудочковой тахикардии
Наиболее рационально следующая последовательность введения
антиаритмических препаратов
1.
АТФ вводят в/в струйно в дозе 1 мл (10 мг) за 3-5 дней. Преимуществом АТФ
является возможность его применения при ХСН, артериальной гипертонии.
АТФ можно использовать также для экспресс-диагностики
пароксизмальных, даже при отсутствии ЭКГ или при тахикардиях с
широкими комплексами QRS, когда трудно отдифференцировать от
желудочковой тахикардии.
2. Финоптин. При нормальной и артериальной гипертонии и отсутствии
сердечной недостаточности в дозе 5-10 мг в/в медленно в течение 20-30 сек.
3. Сердечные гликозиды (дигоксин) при наличии у больного ХСН, низких цифр
артериального давления, пожилом возрасте. Его вводят в/в медленно в
течение 3-5 мин на 15-20 мл 5% глюкозы или капельно на поляризующей
смеси в дозе 1,5-2 мл 0,025% раствора.
Сердечные гликозиды противопоказаны при остром инфаркте миокарда.
4. Обзидан 5 мл 0,1% раствора в/в струйно в 10-20 мл физ. раствора.

31.

При отсутствии эффекта от указанных препаратов
следует перейти к использованию препаратов второго
ряда
1. Новокаинамид (прокаинамид) 10 мл 10% раствора в
ровном объеме физ. раствора или 5% глюкозы под
контролем АД. Для профилактики гипотонии
предварительно вводят мезатон 0,5-0,7 мл.
2. Амиодарон в дозе 150-300 мг в/в в 10 мл 5% глюкозы
или капельно в 100 мл физ. раствора.
3. Ритмилен 5-10 мл 1% раствора в/в струйно в 10-20 мл
5% глюкозы.
4. В рефрактерных к медикаментозной терапии
пароксизмах и исходно сопровождающихся
выраженными нарушениями гемодинамики или
тяжелыми клиническими симптомами необходимо
применение электроимпульсной терапии.

32.

Особенности купирования НПТ при синдроме
WPW
Если известно, что пароксизм наджелудочковой
тахикардии возник на фоне синдрома WRW, не
следует применять сердечные гликозиды и
финоптин.
При пароксизме НПТ у беременных купирование
начинают также с вагусных проб. При
неэффективности их медикаментозное
купирование верапамилом, обзиданом,
новокаинамидом, дигоксином или кордароном.
Предупреждение повторных приступов приводят теми
же препаратами, что и для купирования
пероральным применением.
Самым надежным способом лечения и профилактики
НПТ при синдроме WRW является РЧА
дополнительных проводящих путей.

33.

Лечение желудочковых форм ПТ
1. Если желудочковая ПТ у больных с
органической патологией сердца
сопровождается нестабильностью
гемодинамики, ишемией миокарда,
застойной сердечной недостаточностью или
гипоперфузией ЦНС, то необходимо как
можно скорее восстановить синусовый ритм с
помощью электроимпульсной терапии.
2. При стабильной гемодинамике лечение
обычно начинают с медикаментозных средств.

34.

Купирование пароксизма мономорфной желудочковой
тахикардии
1. Начальным средством выбора для купирования
пароксизма мономорфной желудочковой тахикардии
является лидокаин. 2% раствор 80-120 мг в/в струйно,
затем 2 мл (40 мг) в/в капельно в 0,9% растворе хлорида
натрия (или каждые 5 мин в/в медленно) до
наступления эффекта или до достижения общей дозы 3
мг/кг.
2. Эффективным препаратом является новокаинамид в/в
струйно 10 мл 10% раствора в 10 мл 5% глюкозы или
физиологического раствора медленно 5-7 минут под
контролем АД. Для профилактики гипотензии
целесообразно предварительное введение 0,5-0,7 мл
1% раствора мезатона.
3. При отсутствии эффекта указанных препаратов или
противопоказаниях к ним применяют амиодарон 450
мг в/в струйно, медленно в 10 мл 5% раствора глюкозы.

35.

Лечение полиморфной («пируэт») ЖТ
• Если полиморфная ЖТ не связана с синдромом
удлиненного QT, лечение проводят так же, как
и при мономорфной.
• При ЖТ типа «пируэт» у больных с
приобретенным синдромом удлиненного QT
препаратом выбора является сернокислая
магнезия 8 мл 25% раствора.
• При полиморфной ЖТ у больных с
врожденным СУИ QT рекомендуется
пропранолол в больших дозах (2-3 мг на кг).
• Наиболее эффективным способом
профилактики ВСС у этих больных является
ИКД.

36.

Лечение фибрилляции и трепетания предсердий
Основные цели лечения:
1. Профилактика тромбоэмболитических
осложнений
2. Восстановление синусового ритма
3. Профилактика пароксизмов ФП/ТП
4. Контроль частоты сердечных сокращений
5. Лечение сопутствующих заболеваний

37.

Антитромболитическая терапия
Всем больным с Ф/Т предсердий для профилактики
тромбоэмболитических осложнений рекомендуется
антитромботическая терапия.
Антитромботические препараты:
Антагонисты витамина К – варфарин. Его применяют
при ФП клапанного происхождения (митральная
недостаточность, митральный стеноз, в том числе
после протезирования митрального клапана).
• Новые пероральные антикоагулянты:
Дабигатран этиксилат
Ривороксабан
Апиксабан

38.

Показания к проведению антитромболитической
терапии
Показания определяются согласно шкалы риска тромбоэмболии
СНА2 ДS2 -VASс. Вероятность инсульта/системных
тромбоэмболий прогрессивно возрастает с увеличением
количества ФР.
• С – ХСН, дисфункция левого желудочка
1
• Н – гипертензия
1
• А – возраст > 75 лет
2
• Д – диабет
1
• S – инсульт/ТИА. Тромбоэмболия
2
• V – заболевания сосудов, ИМ,
1
атеросклероз аорты,
хирургическая реваскуляризация
• A – возраст 65-74 года
1
• S – женский пол
1
• Итог 0-9

39.

Вероятность инсульта/системных
тромбоэмболий прогрессивно возрастает с
увеличением количества ФР, поэтому при
наличии, по крайней мере 2-х указанных
ФР оправдана антикоагулянтная терапия.
Если больной отказывается от пероральных
антикоагулянтов, применяют
антитромбоцитарные препараты
(тромбоАСС, клопидогрел, тикоглирол).

40.

При принятии решения о профилактике
тромбоэмболитических осложнений необходимо
оценить соотношение риска инсульта и риска
кровотечения.
Оценка риска кровотечений проводится по формуле
HAS-BLED.
• H – артериальная гипертония (САД>160 мм рт. ст.) 1
• A – нарушение функции почек и печени
1+1
• S – инсульт в анамнезе
1
• L – нестабильное состояние МНО
1
• E – пожилые больные (возраст >65 лет)
1
• D – употребление алкоголя или других лекарств (НПВП)
1+1
– 1 балл – низкий риск кровотечения.
– 3 балла – средний риск кровотечения.
и более баллов – высокий риск кровотечения.

41.

Восстановление синусового ритма
При восстановлении синусового ритма
необходимо учитывать давность Ф/Т
предсердий и состояние гемодинамики.
Электрическая кардиоверсия
При нарушении гемодинамики, независимо
от длительности пароксизма предпочтения
отдается ЭКВ.
Проведение ЭКВ требует нанесения
электрического импульса,
синхронизированного с комплексом QRS.

42.

Фармакологическая кардиоверсия
Наиболее эффективно проведение кардиоверсии в
течение 24-48 часов с момента возникновения
аритмии.
Купирование пароксизма Ф/Т/П длительностью
менее 48 часов
• При тахисистолической форме Ф/Т предсердий
назначают лекарственные средства, урежающие
частоту желудочкового ритма: верапамил, βблокаторы, дигоксин.
• Непосредственно перед кардиоверсией вводят
гепарин 5 тыс. ЕД в/в струйно, затем п/к 5 тыс. ЕД –
4 раза в сутки или фраксипарин п/к 0,6 – 2 раза в
сутки.

43.

Лекарственные средства для купирования
пароксизма фибрилляции предсердий
При стабильной гемодинамики и отсутствии
органической патологии сердца, для
медикаментозной кардиоверсии применяют:
1. Амиодарон 300-450 мг в/в капельно
2. Вернакалант 150-300 мг в теч. 1 мин в/в
3. Ибутилид 50-70 мг в/в в течение 10 мин
4. Нибентан
5. Новокаинамид 50-100 мг в/в медленно!
6. Пропафенон 100-150 мг в/в в течение 10 мин.

44.

Противопоказания к применению вышеуказанных
препаратов
Больным с ИБС, ПИКС, СН со снижением ФВ < 40%,
выраженной гипертрофией левого желудочка как
отражение структурного поражения миокарда.
Существенно повышается риск аритмогенного
действия антиаритмических препаратов. Поэтому
вышеуказанные антиаритмические препараты не
должны применяться кроме амиодарона и
нибентана. Однако следует отметить, что при
применении нибентана вероятность развития
полиморфной желудочковой тахикардии высока,
поэтому необходимо соблюдать режим
дозирования его и применять в условиях
интенсивной терапии.

45.

Купирование пароксизма ФТ предсердий
длительностью более 48 часов
• При стабильной гемодинамике, если длительность пароксизма
превышает более 48 часов, восстановление синусового ритма
откладывается на 3 недели, назначив антикоагулянты
(варфарин), поддержав МНО на уровне 20-30, а также
лекарственные средства, урежающие частоту желудочкового
ритма: дигоксин, β-блокаторы, верапамил.
• При необходимости более быстрого купирования приступа Ф/Т
предсердий кардиоверсию проводят под контролем
чреспищеводной эхокардиографии.
• Если при чреспищеводной эхокардиографии тромб в левом
предсердии или его ушке не обнаружен, проводят раннюю
кардиоверсию: вводят гепарин в/в, доводя АЧТВ в 1,5-2 раза
выше от исходной, или назначают варфарин, доводя МНО до
2,0-3,0, после чего проводят медикаментозную или
электрическую кардиоверсию. После восстановления
синусового ритма назначают варфарин в течение 4 недель, при
высоком риске инсульта – пожизненно, или при отсутствии
клапанной патологии назначают НПАК (дабигатран,
ривороксабан, апиксабан в соответствующих дозах).

46.

Профилактика пароксизмов Ф/Т предсердий
(поддержание синусового ритма)
Для профилактики рецидивов Ф/Т
предсердий необходим длительный прием
антиаритмических препаратов.
Из антиаритмических препаратов для
профилактики рецидивов Ф/Т предсердий
используют: амиодарон, дизопирамид,
этацизин, пропафенон, аллапинин,
соталол, β-блокаторы, флекаинид с учетом
противопоказаний.

47.

Ведение больных с длительно персистирующей и
хронической формой Ф/Т предсердий
Возможны два подхода ведения этих больных:
а) восстановление и поддержание синусового ритма;
б) сохранение Ф/Т предсердий и контроль ЧСС.
Восстановление синусового ритма нежелательно в тех
случаях, когда давность последнего эпизода Ф/Т
предсердий составляет более 2-х лет, размер левого
предсердия >5,0 см, фракция выброса левого
желудочка <40%, артериальная гипертрофия 3 степени,
имеются тяжелые клапанные поражения сердца,
дисфункция СУ, наличие в ушке левого предсердия,
возраст старше 65 лет. Альтернативой поддержания
синусового ритма у этих больных является контроль ЧСС
и тромболитическая терапия.

48.

Лечение дисфункции синусового узла
Острое вагусное торможение СУ может быть устранено
введением атропина 0,1%-0,5-1 мл в/в с последующим
назначением 0,5-1,0 п/к 3-4 раза в сутки. Можно также
назначить симпатомиметики (изадрин сублингвально,
беллатаминал по 1 табл. 2-3 раза в день).
При неэффективности указанной терапии и клинических
признаках нарушения гемодинамики налаживают
временную эндокардиальную стимуляцию (ЭКС).
При остром развитии асистолии сердца или приступа
Морганьи-Адамса-Стокса проводят:
• а) непрямой массаж сердца;
• б) временная ЭКС;
• в) введение 0,5-1,0 мл 0,1% раствора адреналина
внутрисердечно (в/в) 0,3-0,5 мл атропина в/в.

49.

Лечение дисфункции СУ органической природы
(СССУ)
Основным методом лечения больных с СССУ является
имплантация ИВР (кардиостимулятора).
Показаниями к постоянной ЭКС больных с СССУ являются:
1) приступы МАК в анамнезе, хотя бы однократно;
2) выраженная брадикардия менее 40 уд./мин или паузы
более 3 сек.;
3) прогрессирующая сердечная недостаточность, зависящая
от выраженной брадикардии;
4) появление тромбоэмболитических осложнений;
5) тяжелопротекающий синдром бради-тахикардии;
6) устойчивая дисфункция СУ;
7) ДСУ с нарушением ритма, требующей назначение
антиаритмиков, которые в условиях нарушения
проводимости