9 часть.Лечение, направленное на профилактику ССО Антитромботическая терапия

1.

Особенности диагностики и ведения
пациентов пожилого и старческого
возраста с диагнозом ИБС Стабильная
стенокардия
Вернер Т.Г. преподаватель
ГБУ ДПО «ЧОЦДПОСЗ»
г. Челябинск, 2024г.

2. Лечение, направленное на профилактику ССО Антитромботическая терапия

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной
ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов
рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты
(АСК)** в дозе 75-100 мг/сут.
АСК должна назначаться пациентам, перенесшим ИМ
или реваскуляризацию миокарда.
У пациентов, не перенесших ИМ или реваскуляризацию
миокарда, также возможно назначение АСК, но при
условии подтверждения ИБС с помощью
визуализирующих методов (КАГ).

3.

При непереносимости АСК для профилактики ССО
в качестве альтернативного ингибитора агрегации
тромбоцитов пациентам со стабильной ИБС
рекомендуется назначить клопидогрел в дозе75
мг/сут.
Он показан пациентам с периферическим
атеросклерозом и перемежающейся хромотой.

4.

У пациентов со стабильной ИБС, имеющих высокий
риск ишемических событий и не имеющих высокого
риска кровотечения, возможно присоединение к АСК
второго антитромботического препарата (ингибитора
агрегации тромбоцитов: клопидогрела или прасугрела,
или тикагрелора, АТХ антиагреганты, кроме гепарина)
или ривароксабана в дозе 2,5 мг × 2 раза.
При этом соотношение пользы и риска продления
такой терапии должно регулярно пересматриваться.

5.

Под высоким ишемическим риском подразумевают наличие у
пациента многососудистого поражения КА (стенозы >50 %) в
сочетании как минимум с одним из следующих признаков: СД,
требующим приема медикаментов, перенесенным ИМ,
атеросклеротическим поражением периферических артерий,
ХБП с рСКФ 15-59 мл/мин/1,73 м2.
Под средним ишемическим риском подразумевают
наличие у пациента как минимум одного из признаков:
многососудистое поражение КА; СД, требующего
лечения; рецидивирующего ИМ, заболевание периферических
артерий, ХСН или ХБП с рСКФ 15-59 мл/мин/1,73 м2.

6.

Под высоким риском кровотечения понимают наличие у
больного:
внутричерепного кровоизлияния или другой внутричерепной
патологии в анамнезе (кроме ишемического инсульта
давностью более одного месяца),
недавнего кровотечения из желудочно-кишечного тракта
(ЖКТ) или
анемии вследствие потери крови из ЖКТ, другой патологии
ЖКТ, ассоциирующейся с повышенным риском кровотечения,
печеночной недостаточности,
геморрагического диатеза,
старческого возраста и синдрома "хрупкости",
ХБП, требующая диализа или рСКФ <15 мл/мин/1,73 м2.

7.

У пациентов со стабильной ИБС, перенесших ИМ и не
имевших кровотечений в течение первого года для
профилактики ССО рекомендуется продолжить двойную
терапию ингибитором агрегации тромбоцитов (АСК 75100 мг и клопидогрел 75мг) на более длительный срок.
У пациентов стабильной ИБС, перенесших ИМ и
подвергнутых ЧКВ для профилактики ССО
рекомендуется продление терапии АСК (75-100 мг/сут.) с
прасугрелом в дозе10 мг/сут. (5 мг при массе тела <60 кг
или возрасте старше 75 лет) более 1 года.

8.

Пациентам со стабильной стенокардией после планового
ЧКВ рекомендуется продолжить прием АСК в дозе 75-100
мг/сут. и добавить клопидогрел в поддерживающей дозе
75 мг/сут. для профилактики ССО.
У пациентов со стабильной ИБС и ФП и при
отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение
прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК), они
предпочтительнее, чем назначение антагонистов витамина
К (АВК).
Необходим контроль международного нормализованного
отношения (МНО) в пределах ТТR (target therapeutic
range) >70 % для профилактики тромбоэмболических
осложнений.

9.

У пациентов со стабильной ИБС с высоким риском
кровотечений из ЖКТ или при наличии кровотечения
ЖКТ в анамнезе, получающих АСК или комбинацию
нескольких антитромботических средств, для защиты
слизистой желудка и профилактики желудочнокишечных кровотечений рекомендуется использовать
ингибиторы протонового насоса (по показанию —
профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка
и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом
нестероидных противовоспалительных препаратов.

10.

Применение ингибиторов протонового насоса
рекомендуется всем пациентам, получающим
комбинированную антитромботическую терапию, а
также у пациентов с повышенным риском желудочнокишечных кровотечений (язвенная болезнь или
желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе,
хроническое использование нестероидных
противовоспалительных средств или ГКС
(кортикостероидов), как минимум 2 из следующих
признаков — возраст ≥65 лет, диспепсия, желудочнопищеводный рефлюкс,

11.

инфицирование Helicobacter pylory, хроническое
употребление алкоголя).
Возможность ослабления антитромбоцитарного
эффекта клопидогрела выявлена при его сочетании с
омепразолом или эзомепразолом, но не с
пантопразолом или рабепразолом.
Нет доказательств, что эти лекарственные взаимодействия оказывают неблагоприятное влияние на
клинические результаты лечения.

12.

Вазоспастическая стенокардия (вариантная
стенокардия, стенокардия Принцметала) - диагноз
ставят на основании выявления транзиторных
ишемических изменений сегмента ST (характерны
подъемы сегмента ST во время приступа) при
регистрации ЭКГ в покое.
Пациентам с вероятной вазоспастической
стенокардией рекомендуется проведение КАГ с
целью исключения возможных стенозов КА.

13.

Для купирования приступа вазоспастической
стенокардии назначают Нифедипин, который
продемонстрировал также эффективность в
купировании спазма КА, ассоциированного со
стентированием КА.
Пациентам с сохраняющимися симптомами
вазоспастической стенокардии назначают высокие
дозы БКК (верапамил 240-480 мг или дилтиазем 90180 мг 2 раза/сут.) или терапию двумя БКК (дилтиазем
и амлодипин). Также показана пероральная терапия
нитратами длительного действия и нитратами
короткого действия по требованию при боли в груди.

14.

БАБ могут спровоцировать приступ
вазоспастической стенокардии, поэтому для лечения
вазоспастической стенокардии они не используются.
Неселективные БАБ при вазоспастической
стенокардии противопоказаны, а селективные
допустимо назначать в особых клинических
ситуациях. При необходимости применения БАБ
необходимо их сочетать с ДГП-БКК и/или НДД.

15.

Спасибо за внимание!