הפרעות אישיות

1.

2.

‫מהי אישיות?‬
‫• הגדרה ‪:‬אישיות היא תבנית יציבה של תכונות ‪,‬מחשבות ‪,‬רגשות‬
‫והתנהגויות שמגדירה את האדם ומשפיעה על הדרך שבה הוא‬
‫תופס את עצמו ‪,‬אחרים והעולם סביבו‪.‬‬
‫• מאפיינים מרכזיים (קל לזכור לפי רכיבי ה ‪:)CBT‬‬
‫• קוגניציה ‪:‬האופן שבו אנו חושבים ומפרשים את המציאות‪.‬‬
‫• רגשות ‪:‬טווח ועוצמת הרגשות שאנו חווים‪.‬‬
‫• התנהגות ‪:‬הדרכים שבהן אנו מגיבים למצבים שונים‪.‬‬
‫• יחסים חברתיים ‪:‬הדרך שבה אנו יוצרים ומנהלים קשרים עם אחרים‪.‬‬
‫• השפעות ‪:‬אישיות מושפעת מגורמים גנטיים ‪,‬סביבתיים‬
‫ותרבותיים ‪,‬ומתפתחת לאורך הילדות והבגרות המוקדמת‪.‬‬

3.

‫הפרעות אישיות ‪ -‬מבוא והגדרה‬
‫מהי הפרעת אישיות? הפרעת אישיות מוגדרת ב‪ 5 -DSM -‬כדפוס יציב ומתמשך של מחשבות ‪,‬רגשות והתנהגות שאינו‬
‫מותאם לנורמות התרבותיות וגורם למצוקה משמעותית או לפגיעה בתפקוד‪.‬‬
‫מאפיינים מרכזיים‪:‬‬
‫‪ .1‬קוגניציה‪ :‬דפוסי חשיבה שמובילים לפרשנות לא מציאותית של הסביבה או העצמי‪.‬‬
‫‪ .2‬אפקט (רגשות ‪-‬וויסות רגשי)‪ :‬תגובות רגשיות לא מותאמות –קיצוניות ‪,‬בלתי יציבות או מוגבלות‪.‬‬
‫‪ .3‬קשרים בין אישים‪ :‬קושי מתמשך בשמירה על קשרים בין‪-‬אישיים יציבים ובריאים‪.‬‬
‫‪ .4‬שליטה בדחפים (התנהגות)‪ :‬נטייה לפעול באימפולסיביות או חוסר שליטה על דחפים‬
‫מאפיינים נוספים‪:‬‬
‫• דפוסים נוקשים שאינם משתנים בסביבות שונות‪.‬‬
‫• ההשפעה השלילית ניכרת מאז גיל ההתבגרות או הבגרות המוקדמת‪.‬‬

4.

‫הפרעת אישיות היא הפרעה המאופיינת בדפוסי חשיבה‪ ,‬רגש‬
‫והתנהגות אגו‪-‬סינטוניים‪ ,‬כלומר נתפסים על ידי האדם כטבעיים‪,‬‬
‫מוצדקים ומתאימים לעצמו‪ ,‬ולא כבעיה פנימית המחייבת שינוי‪ -‬לכן‬
‫יפנו לטיפול רק עם התפתחות דיכאון‪/‬חרדה‪/‬פסיכוזה‪/‬אובדנות‪.‬‬
‫הדפוסים הללו יציבים‪ ,‬פרוורסיביים ומתחילים לרוב בבגרות‬
‫מוקדמת‪ ,‬ומשפיעים על מגוון תחומי חיים וקשרים בין‪-‬אישיים‪.‬‬
‫האדם לרוב אינו חווה מצוקה סובייקטיבית ישירה מהתכונות עצמן‪,‬‬
‫אלא סובל מהשלכות חיצוניות כגון קונפליקטים‪ ,‬כישלונות תפקודיים‬
‫או בעיות משפטיות‪.‬‬
‫קיימת תובנה מוגבלת‪ ,‬עם נטייה לייחס קשיים לסביבה ולא לעצמו‪.‬‬
‫כתוצאה מכך‪ ,‬מוטיבציה לטיפול נמוכה יחסית‪ ,‬והפנייה לטיפול‬
‫נעשית לעיתים קרובות ביוזמת גורם חיצוני‪.‬‬
‫מאפיין זה מבדיל הפרעות אישיות ממצבים ‪ ego-dystonic‬כמו‬
‫דיכאון ‪ OCD‬או חרדה‪ ,‬שבהם הסימפטומים נחווים כזרים ומעיקים‪.‬‬

5.

‫•שכיחות כללית של הפרעות אישיות באוכלוסייה הכללית מוערכת בכ‪ ,15%–10%-‬כאשר רובן‬
‫אינן מגיעות לאבחון או טיפול יזום‪.‬‬
‫•בקהילה‪ ,‬ההפרעות השכיחות ביותר הן ‪( Cluster C‬בעיקר הימנעותית ואובססיבית‪-‬‬
‫קומפולסיבית)‪ ,‬בשל מצוקה סובייקטיבית גבוהה ופנייה מרצון לטיפול‪.‬‬
‫• ‪(Cluster B‬גבולית‪ ,‬נרקיסיסטית‪ ,‬היסטריונית‪ ,‬אנטי‪-‬סוציאלית) שכיחות פחות באוכלוסייה‬
‫הכללית אך בולטות יותר במסגרות טיפוליות‪.‬‬
‫•באשפוזים פסיכיאטריים שיעור הפרעות אישיות גבוה משמעותית ומוערך ב‪ ,60%–40-‬כאשר‬
‫הפרעת אישיות גבולית היא הנפוצה ביותר‪.‬‬
‫•הפרעת אישיות אנטי‪-‬סוציאלית שכיחה במיוחד במסגרות פורנזיות‪ ,‬גמילה ואשפוז כפוי‪ ,‬ופחות‬
‫בטיפול אמבולטורי וולונטרי‪.‬‬
‫•הפרעות אישיות מספקטרום ‪( Cluster A‬סכיזואידית‪ ,‬סכיזוטיפלית‪ ,‬פרנואידית) נדירות יחסית‬

6.

‫‪ .1‬אישה בת ‪ 27‬עם היסטוריה של קשרים סוערים‪ ,‬פגיעות עצמיות ותחושת ריקנות‪ .‬לאחר פרידה חווה שמיעת‬
‫קולות מאשימים וחשדנות קשה שנמשכים יומיים ונעלמים עם תמיכה‪ .‬בין המשברים תפקודה שמור‪.‬‬
‫‪ .2‬גבר בן ‪ 24‬עם ירידה הדרגתית בתפקוד לימודי וחברתי‪ ,‬ריחוק רגשי‪ ,‬דיבור דל וחשיבה קונקרטית‪ .‬אין דרמות‬
‫בין־אישיות או אימפולסיביות‪.‬‬
‫‪ .3‬אישה בת ‪ 33‬עם חוסר אמון באחרים ופרשנות עוינת‪ ,‬שמחמירה בקונפליקטים ונרגעת עם קרבה‪ .‬אין דלוזיות‬
‫יציבות‪.‬‬
‫‪ .4‬אישה בת ‪ 29‬עם טראומה בילדות‪ ,‬תחושת ניתוק וקולות פנימיים בעת סטרס‪ ,‬עם שימור בוחן מציאות‪.‬‬
‫‪ .5‬גבר בן ‪ 31‬עם דלוזיות פרנואידיות רציפות‪ ,‬הזיות שמיעה יומיומיות‪ ,‬ירידה בהיגיינה ובהתארגנות‪ ,‬ואנהדוניה‬
‫מתמשכת‪.‬‬

7.

‫‪ .1‬האם מדובר בסכיזופרניה או בהפרעת אישיות גבולית?‬
‫תשובה‬
‫הפרעת אישיות גבולית – פסיכוזה קצרה‪ ,‬תגובתית לנטישה ולסטרס‪ ,‬ללא פגיעה תפקודית מתמשכת‪.‬‬
‫‪ .2‬האם מדובר בסכיזופרניה או בהפרעת אישיות גבולית?‬
‫תשובה‬
‫סכיזופרניה – מהלך פרודרומלי עם סימפטומים שליליים והידרדרות תפקודית מתמשכת‪.‬‬
‫‪ .3‬סכיזופרניה פרנואידית או הפרעת אישיות גבולית?‬
‫תשובה‬
‫הפרעת אישיות גבולית – חשדנות תגובתית ומשתנה בהתאם לקשר‪.‬‬
‫‪ .4‬פסיכוזה סכיזופרנית או ביטוי דיסוציאטיבי במסגרת הפרעת אישיות גבולית?‬
‫תשובה‬
‫הפרעת אישיות גבולית – דיסוציאציה וקולות פנימיים ולא פסיכוזה ראשונית‪.‬‬
‫‪ .5‬האם מדובר בסכיזופרניה או בהפרעת אישיות גבולית?‬
‫תשובה‬
‫סכיזופרניה ‪ -‬פסיכוזה רציפה עם פגיעה תפקודית מתמשכת וסימפטומים שליליים‪.‬‬

8.

‫סוגי הפרעות אישיות והחלוקה לקבוצות‬
‫שלוש הקבוצות לפי ‪:DSM-5‬‬
‫• קבוצה א׳ (אקסצנטריות ומוזרות)‪ :‬כוללת סכיזואידית ‪,‬סכיזוטיפלית ופרנואידית‪.‬‬
‫• קבוצה ב׳ (דרמטיות ואמוציונליות)‪ :‬כוללת היסטריונית ‪,‬אנטיסוציאלית ‪,‬גבולית ונרקיסיסטית‪.‬‬
‫• קבוצה ג׳ (חרדה ופחד)‪ :‬כוללת הימנעותית ‪,‬תלותית וטורדנית‪-‬כפייתית‪.‬‬

9.

‫הפרעת אישיות סכיזואידית‬
‫מאפיינים לפי ‪:DSM-5‬‬
‫• ניתוק ממערכות יחסים חברתיות‪.‬‬
‫• טווח מוגבל של הבעת רגשות במצבים בין‪-‬אישיים‪.‬‬
‫• העדפה לפעילות לבד ‪,‬תחושת ניתוק מהחברה‪.‬‬
‫דמות לדוגמה‪ :‬סוורוס סנייפ (הארי פוטר)‬
‫• נוטה להתבודדות ונמנע מקשרים קרובים‪.‬‬
‫• מציג התנהגות קרה ואדישות רגשית ‪,‬אך מתחת לפני‬
‫השטח קיים עומק רגשי‪.‬‬

10.

‫לפחות ‪ 4‬מתוך הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫‪.1‬אינו חפץ ואינו נהנה מקשרים קרובים‪ ,‬כולל קשרים משפחתיים‪.‬‬
‫‪.2‬כמעט תמיד בוחר בפעילויות בודדות‪.‬‬
‫‪.3‬מגלה עניין מועט‪ ,‬אם בכלל‪ ,‬בקשרים מיניים עם אדם אחר‪.‬‬
‫‪.4‬מפיק הנאה ממעט מאוד פעילויות‪ ,‬אם בכלל‪.‬‬
‫‪.5‬חסר חברים קרובים או בני סוד‪ ,‬למעט קרובי משפחה מדרגה‬
‫ראשונה‪.‬‬
‫‪.6‬נראה אדיש לשבח או לביקורת מצד אחרים‪.‬‬
‫‪.7‬מפגין קור רגשי‪ ,‬ריחוק או אפקט שטוח‪.‬‬

11.

‫הפרעת אישיות סכיזואידית‬
‫אפידמיולוגיה ‪ -‬כ־‪ ,1%‬יותר בגברים‪.‬‬
‫קומורבידיות ‪ -‬דיכאון‪ ,‬חרדה חברתית‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת ‪ ASD -‬בסכיזואידים יש חוסר רצון בקשר ולא קושי ביכולת‪.‬‬
‫היכן נפוץ לפגוש ‪ -‬כמעט ולא פונים‪ ,‬לעיתים דרך בני משפחה‪.‬‬
‫גישה טיפולית ‪ -‬פסיכותרפיה לא חודרנית‪ ,‬תרופות רק לקומורבידיות‪.‬‬
‫פרט מעניין ‪ -‬תפקוד תעסוקתי לעיתים תקין למרות ניתוק רגשי‪.‬‬
‫אין “כאב חברתי” כמו בהימנעותית ‪ -‬אלא אדישות‪.‬‬
‫טיפול מכוון להרחבת טווח רגשי ולא ליצירת צורך בקשר‪.‬‬

12.

‫הפרעת אישיות סכיזוטיפלית‬
‫מאפיינים לפי ‪:DSM-5‬‬
‫• חוויות תפיסה משונות (לדוגמה ‪,‬תחושות על‪-‬טבעיות)‪.‬‬
‫• אמונות מוזרות או חשיבה מאגית שאינה תואמת לנורמות התרבותיות‪.‬‬
‫• קשיים במערכות יחסים חברתיות והתנהגות מוזרה‪.‬‬
‫דמות לדוגמה ‪:‬קריימר (סיינפלד)‬
‫• התנהגות חריגה ומוזרה‪.‬‬
‫• חשיבה והתנהגות אקסצנטרית שמרתיעה אחרים ‪,‬אך לא‬
‫פוגעת בו משמעותית‪.‬‬

13.

‫הפרעת אישיות סכיזוטיפלית‬
‫אפידמיולוגיה ‪ -‬כ־‪ ,3%‬שכיחה יותר בגברים‪.‬‬
‫קומורבידיות ‪ -‬דיכאון‪ ,‬חרדה‪ ,‬שימוש בחומרים‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת ‪ -‬פסיכוזה‪ :‬רעיונות מוזרים ללא דלוזיות מגובשות‪.‬‬
‫היכן נפוץ לפגוש ‪ -‬מרפאות קהילה‪ ,‬משפחות עם גנטיקה‪ .‬היסטוריה משפחתית של פסיכוזה‬
‫מחזקת את האבחנה‪.‬‬
‫גישה טיפולית ‪ CBT -‬מותאם‪ -‬פירוש מציאות‪ -‬עשוי לשפר תפקוד חברתי וחשיבה מוזרה‪ ,‬אך‬
‫אינו טיפול “מונע סכיזופרניה” מוכח‪.‬‬
‫אנטיפסיכוטי במינון נמוך לעיתים‪.‬‬
‫פרט מעניין ‪ -‬סיכון מוגבר להתפתחות סכיזופרניה‪.‬‬
‫כשיש רעיונות מוזרים עם ביקורת חלקית ‪ -‬לחשוב אישיות‪.‬‬
‫קו עדין בין אמונות משונות לבין דלוזיות לא מגובשות‪.‬‬

14.

‫בלפחות ‪ 5‬מתוך הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫‪.1‬רעיונות ייחוס ‪ ideas of reference‬שאינם מחשבות שווא מלאות‪.‬‬
‫‪.2‬אמונות מוזרות או חשיבה מאגית שאינן תואמות נורמות תרבותיות‪ ,‬כגון אמונה ביכולות על‪-‬‬
‫חושיות‪ ,‬טלפתיה או “חוש שישי”‪.‬‬
‫‪.3‬חוויות תפיסתיות חריגות‪ ,‬כולל אשליות גופניות‪.‬‬
‫‪.4‬חשיבה ודיבור מוזרים‪ ,‬עמומים‪ ,‬מטפוריים‪ ,‬נסיבתיים או סטריאוטיפיים‪.‬‬
‫‪.5‬חשדנות או מחשבות פרנואידיות‪.‬‬
‫‪.6‬אפקט מצומצם או לא תואם לסיטואציה‪.‬‬
‫‪.7‬התנהגות או הופעה מוזרות‪ ,‬אקסצנטריות או חריגות‪.‬‬
‫‪.8‬היעדר חברים קרובים או בני סוד‪ ,‬למעט קרובי משפחה מדרגה ראשונה‪.‬‬
‫‪.9‬חרדה חברתית מופרזת ומתמשכת שאינה פוחתת עם היכרות‪ ,‬ונוטה להיות קשורה‬
‫לחשדנות ולא לדימוי עצמי שלילי‪.‬‬
‫‪B.‬הדפוס אינו מופיע באופן בלעדי במהלך סכיזופרניה‪ ,‬הפרעה דו‪-‬קוטבית או הפרעה‬
‫דיכאונית עם מאפיינים פסיכוטיים‪ ,‬ואינו מוסבר טוב יותר על ידי הפרעה על הרצף האוטיסטי‪.‬‬

15.

‫הפרעת אישיות פרנואידית‬
‫מאפיינים לפי ‪:DSM-5‬‬
‫• חשדנות וחוסר אמון מתמשכים כלפי אחרים‪.‬‬
‫• נטייה לפרש מצבים כאיומים או ככוונות זדון מצד אחרים‪.‬‬
‫• קושי לפתח מערכות יחסים בשל תחושת איום תמידית‪.‬‬
‫דמות לדוגמה‪ :‬שלדון קופר (המפץ הגדול)‬
‫• חושד בכוונות של אחרים ונתפס כלא גמיש חברתית‪.‬‬
‫• למרות חוכמתו ‪,‬מתקשה במערכות יחסים עקב חשדנות יתר‪.‬‬

16.

‫לפחות ‪ 4‬מתוך הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫‪.1‬חושד‪ ,‬ללא בסיס מספק‪ ,‬שאחרים מנצלים‪ ,‬פוגעים בו או מרמים אותו‪.‬‬
‫‪.2‬עסוק בספקות בלתי מוצדקים לגבי נאמנותם או מהימנותם של חברים או שותפים‪.‬‬
‫‪.3‬נמנע מלהפקיד מידע אישי בידי אחרים מחשש לא מוצדק שישמש נגדו‪.‬‬
‫‪.4‬מפרש משמעויות נסתרות משפילות או מאיימות בדברים או באירועים תמימים‪.‬‬
‫‪.5‬נוטר טינה מתמשכת‪ ,‬אינו סולח על עלבונות‪ ,‬פגיעות או זלזול‪.‬‬
‫‪.6‬תופס התקפות על אופיו או שמו הטוב שאינן נראות לאחרים ומגיב במהירות בכעס או במתקפה‬
‫נגדית‪.‬‬
‫‪.7‬חושד שוב ושוב‪ ,‬ללא הצדקה‪ ,‬בנאמנות בן או בת הזוג‪.‬‬
‫‪B.‬ההפרעה אינה מופיעה באופן בלעדי במהלך סכיזופרניה‪ ,‬הפרעה דו‪-‬קוטבית או הפרעה‬
‫דיכאונית עם מאפיינים פסיכוטיים‪ ,‬ואינה מוסברת טוב יותר על ידי מצב רפואי אחר‪.‬‬
‫דגשים קליניים חשובים‪:‬‬
‫בהפרעת אישיות פרנואידית קיימת חשדנות פרווסיבית‪ ,‬לא רק בתקופות משבר‪ ,‬אך בוחן‬
‫מציאות שמור‪ ,‬ללא מחשבות שווא מקובעות או הלוצינציות‪ ,‬והאמונות ניתנות עקרונית לערעור‪.‬‬

17.

‫הפרעת אישיות פרנואידית‬
‫אפידמיולוגיה ‪ -‬כ־‪ ,4%-1%‬שכיחה יותר בגברים‪.‬‬
‫קומורבידיות ‪ -‬חרדה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬שימוש בחומרים‪PTSD ,‬‬
‫אבחנה מבדלת ‪ -‬סכיזופרניה פרנואידית‪ :‬היעדר דלוזיות קבועות ופגיעה בבוחן‬
‫מציאות‪.‬‬
‫היכן נפוץ לפגוש ‪ -‬רפואה כללית‪ ,‬מסגרות משפטיות‪.‬‬
‫גישה טיפולית ‪ -‬פסיכותרפיה תומכת‪ ,‬לעיתים ‪ SSRI‬או אנטיפסיכוטי במינון נמוך‪.‬‬
‫פרט מעניין ‪ -‬רמת חשדנות עולה בסטרס אך שומרת על ארגון אישיותי‪.‬‬
‫קשר טיפולי נפגע בקלות מפרשנות יתר של כוונות המטפל‬

18.

‫הפרעת אישיות היסטריונית‬
‫מאפיינים לפי ‪DSM-5:‬‬
‫• צורך עז בתשומת לב‪.‬‬
‫• התנהגות תיאטרלית ומוחצנת‪.‬‬
‫• הפגנת רגשות מוגזמים או לא מותאמים לסיטואציה‪.‬‬
‫דמות לדוגמה ‪:‬פיבי בופה )חברים(‬
‫• התנהגות דרמטית ומוחצנת שמושכת תשומת לב‪.‬‬
‫• משתמשת בדרכים יצירתיות ומוגזמות כדי להביע את עצמה‪.‬‬

19.

‫‪ 5‬מתוך הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫‪.1‬חש אי נוחות במצבים שבהם אינו במרכז תשומת הלב‪.‬‬
‫‪.2‬אינטראקציות בין‪-‬אישיות מאופיינות לעיתים קרובות בהתנהגות מינית מפתה או‬
‫פרובוקטיבית שאינה הולמת את ההקשר‪.‬‬
‫‪.3‬מפגין הבעה רגשית שטחית ומשתנה במהירות (בולט במהלך ראיון)‪.‬‬
‫‪.4‬משתמש באופן עקבי במראה חיצוני כדי למשוך תשומת לב לעצמו‪.‬‬
‫‪.5‬סגנון דיבור אימפרסיוניסטי‪ ,‬דרמטי ודל בפרטים‪.‬‬
‫‪.6‬מפגין דרמטיזציה‪ ,‬תיאטרליות והבעה רגשית מופרזת‪.‬‬
‫‪.7‬נוטה להיות מושפע בקלות מאחרים או מנסיבות‪ -‬סוגסטביליות‪.‬‬
‫‪.8‬תופס קשרים בין‪-‬אישיים כקרובים או אינטימיים יותר מכפי שהם בפועל‪.‬‬

20.

‫הפרעת אישיות היסטריונית‬
‫אפידמיולוגיה ‪ -‬נדירה יחסית‪ ,‬יותר בנשים‪.‬‬
‫קומורבידיות ‪ -‬דיכאון‪ ,‬חרדה‪ ,‬הפרעות סומטופורמיות‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת ‪ -‬נרקיסיסטית‪ :‬בהיסטריונית צורך בקשר ולא בהערצה בלבד‪.‬‬
‫היכן נפוץ לפגוש ‪ -‬מרפאות כלליות‪ ,‬תלונות סומטיות‪.‬‬
‫גישה טיפולית ‪ -‬פסיכותרפיה דינמית‪ -‬קונפליקט מרכזי ‪ -‬צורך עז בקשר ואישור מול פחד מדחייה ונטישה‪.‬‬
‫גבולות ברורים‪.‬‬
‫פרט מעניין ‪-‬‬
‫ביטוי רגשי דרמטי עם עומק רגשי שטחי‪.‬‬
‫הצפה רגשית אינה מעידה על עומק רגשי‪.‬‬
‫הקשר הטיפולי נוטה להפוך לדרמטי אם אין גבולות‪ .‬העברה נגדית – המטפל עשוי להרגיש מסוקר‪ ,‬נמשך או‬
‫מותש רגשית‪.‬‬
‫המצוקה לעיתים אמיתית אך האופן מוגזם‪.‬‬
‫יש להימנע מחיזוק משני דרך תגובתיות יתר של המטפל‪.‬‬

21.

‫הפרעת אישיות אנטיסוציאלית‬
‫מאפיינים לפי ‪DSM-5:‬‬
‫• חוסר אכפתיות לזכויות של אחרים או לנורמות חברתיות‪.‬‬
‫• נטייה לרמאות ‪,‬חוסר אחריות ואימפולסיביות‪.‬‬
‫• התנהגות שעלולה להוביל לעבירות חוק או פגיעה באחרים‪.‬‬
‫דמות לדוגמה ‪:‬טוני סופרנו )הסופרנוס(‬
‫• מפר חוק וסמכות ללא רגשות אשמה‪.‬‬
‫• משתמש באחרים לטובת האינטרסים שלו בצורה מניפולטיבית‬

22.

‫זלזול והפרת זכויות של אחרים‪ ,‬המתחיל מאז גיל ‪ 15‬ומתבטא בלפחות ‪ 3‬מתוך‬
‫הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫‪.1‬אי‪-‬ציות חוזר לחוקים ולנורמות חברתיות‪ ,‬עם ביצוע מעשים המהווים עילה למעצר‪.‬‬
‫‪.2‬מרמה מתמשכת‪ ,‬כולל שקרים חוזרים‪ ,‬שימוש בזהויות בדויות או הונאה למטרות‬
‫רווח או הנאה אישית‪.‬‬
‫‪.3‬אימפולסיביות או כישלון בתכנון מראש‪.‬‬
‫‪.4‬עצבנות ותוקפנות‪ ,‬כולל קטטות פיזיות או תקיפות חוזרות‪.‬‬
‫‪.5‬זלזול פזיז בבטיחות העצמית או של אחרים‪.‬‬
‫‪.6‬חוסר אחריות מתמשך‪ ,‬המתבטא בכישלון לשמור על עבודה יציבה או לעמוד‬
‫בהתחייבויות כספיות‪.‬‬
‫‪.7‬היעדר חרטה‪ ,‬המתבטא באדישות או בהצדקת פגיעה‪ ,‬התעללות או גניבה מאחרים‪.‬‬
‫‪B.‬האדם בן ‪ 18‬שנים לפחות‪.‬‬
‫‪C.‬קיימות ראיות ל־ ‪Conduct Disorder‬עם התחלה לפני גיל ‪.15‬‬
‫‪D.‬ההתנהגות האנטי‪-‬סוציאלית אינה מופיעה באופן בלעדי במהלך סכיזופרניה או‬
‫אפיזודה מאנית‬

23.

‫הפרעת אישיות אנטי־סוציאלית‬
‫אפידמיולוגיה ‪ ,4%-1% -‬שכיחה בגברים‪.‬‬
‫קומורבידיות ‪ -‬שימוש בחומרים‪ ,ADHD,‬הפרעות מצב רוח‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת ‪( IED -‬התפרצויות זעם)‪ ,‬מאניה‪ :‬באנטי־סוציאלי‬
‫הדפוס יציב ולא אפיזודי‪.‬‬
‫היכן נפוץ לפגוש ‪ -‬מערכת המשפט‪ ,‬גמילה‪ ,‬פסיכיאטריה משפטית‪.‬‬
‫גישה טיפולית ‪ -‬גבולות ברורים‪ ,‬טיפול בהתמכרות‪ ,‬תרופות רק‬
‫לקומורבידיות‪.‬‬
‫פרט מעניין ‪ -‬ירידה בהתנהגות עבריינית עם הגיל‪.‬‬
‫אין מוטיבציה פנימית לשינוי אלא תגובתיות למסגרת‪.‬‬
‫פסיכותרפיה אינטנסיבית ללא גבולות עלולה להזיק‪.‬‬
‫הטיפול העיקרי הוא ניהול סיכונים ולא שינוי אישיות‪.‬‬

24.

‫הפרעת אישיות נרקיסיסטית‬
‫מאפיינים לפי ‪:DSM-5‬‬
‫• תחושת גדלות עצמית ותחושת זכאות‪.‬‬
‫• צורך מתמיד בהערצה‪.‬‬
‫• חוסר אמפתיה כלפי רגשות של אחרים‪.‬‬
‫דמות לדוגמה‪ :‬ברני סטינסון (איך פגשתי את אמא)‬
‫• מתמקד בעצמו ומחפש הערצה מתמדת‪.‬‬
‫• נטייה להתנהג בדרכים שמקדמות את הדימוי העצמי שלו‪.‬‬

25.

‫בלפחות ‪ 5‬מתוך הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫‪.1‬תחושת חשיבות עצמית מופרזת‪ ,‬כולל הגזמה בהישגים ובכישרונות וציפייה להיות מוכר כעליון ללא‬
‫הישגים תואמים‪.‬‬
‫‪.2‬עיסוק בפנטזיות של הצלחה בלתי מוגבלת‪ ,‬כוח‪ ,‬ברק‪ ,‬יופי או אהבה אידאלית‪.‬‬
‫‪.3‬אמונה שהוא מיוחד וייחודי‪ ,‬ויכול להיות מובן או להתקשר רק עם אנשים מיוחדים או בעלי מעמד‬
‫גבוה‪.‬‬
‫‪.4‬צורך מופרז בהערצה‪.‬‬
‫‪.5‬תחושת זכאות‪ ,‬כלומר ציפייה לא סבירה ליחס מועדף או להיענות אוטומטית לציפיותיו‪.‬‬
‫‪.6‬התנהגות בין‪-‬אישית מנצלת‪ ,‬שימוש באחרים להשגת מטרותיו‪.‬‬
‫‪.7‬חוסר אמפתיה‪ ,‬קושי לזהות או להזדהות עם רגשות וצרכים של אחרים‪.‬‬
‫‪.8‬קנאה באחרים או אמונה שאחרים מקנאים בו‪.‬‬
‫‪.9‬הפגנת עמדות או התנהגויות יהירות ושחצניות‪.‬‬
‫‪B.‬הדפוס אינו מוסבר טוב יותר על ידי הפרעה נפשית אחרת ואינו מופיע באופן בלעדי במהלך‬
‫אפיזודה מאנית‪.‬‬
‫דגשים קליניים חשובים‪:‬‬
‫ההפרעה היא לרוב ‪ego-syntonic,‬עם שבריריות דימוי עצמי מתחת לגרנדיוזיות‪ ,‬רגישות לביקורת‬
‫וקושי משמעותי ביחסים בין‪-‬אישיים‪.‬‬

26.

‫הפרעת אישיות נרקיסיסטית‬
‫אפידמיולוגיה ‪ -‬עד ‪ ,1%‬שכיחה יותר בגברים‪.‬‬
‫קומורבידיות ‪ -‬דיכאון‪ ,‬שימוש בחומרים‪ ,‬הפרעות חרדה‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת ‪ -‬מאניה (גרנדיוזיות)‪( OCPD ,‬פרפקציוניזם ותובעניות בנרקסיזם)‪ ,‬אנטי־סוציאלי‪ :‬שתיהן‬
‫עשויות להיות מנצלות וחסרות אמפתיה‪.‬‬
‫באנטי־סוציאלית יש הפרת חוקים‪ ,‬אלימות והיעדר אשמה‪.‬‬
‫בנרקיסיסטית המניע הוא שמירה על ערך עצמי וסטטוס‪ ,‬לא ריגוש או רווח ישיר‪.‬‬
‫היכן נפוץ לפגוש ‪ -‬מרפאות פרטיות‪ ,‬משברי קריירה‪.‬‬
‫גישה טיפולית ‪ -‬פסיכותרפיה ארוכת טווח‪ ,‬תרופות לדיכאון נלווה‪.‬‬
‫פרט מעניין ‪ -‬פגיעות נרקיסיסטית מאחורי גרנדיוזיות‪.‬‬
‫רבים פונים רק בזמן קריסה נרקיסיסטית‪.‬‬
‫רגישות לביקורת גבוהה יותר ממה שנראה כלפי חוץ‪.‬‬
‫אגרסיה פסיבית שכיחה יותר מאגרסיה גלויה‪.‬‬
‫טיפול מתקדם רק לאחר ביסוס ברית טיפולית יציבה‪.‬‬

27.

‫הפרעת אישיות גבולית‬
‫מאפיינים לפי ‪DSM-5:‬‬
‫• חוסר יציבות ביחסים ‪,‬בתחושת העצמי ובשליטה בדחפים‪.‬‬
‫• רגשות אינטנסיביים ‪,‬פחד נטישה ותחושת ריקנות‪.‬‬
‫• התנהגות אימפולסיבית שעלולה להיות מסוכנת‬
‫(לדוגמה ‪,‬הוצאות כספיות מוגזמות)‪.‬‬
‫דמות לדוגמה ‪:‬רייצ'ל גרין (חברים)‬
‫• פחד נטישה וחוסר יציבות בקשרים זוגיים‪.‬‬
‫• שינויי מצב רוח ואימפולסיביות בהחלטות‪.‬‬

28.

‫‪ 5‬מתוך הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫‪.1‬מאמצים נואשים להימנע מנטישה ממשית או מדומיינת‪.‬‬
‫‪.2‬דפוס של יחסים בין‪-‬אישיים לא יציבים ואינטנסיביים‪ ,‬המאופיינים באידאליזציה ודבלואציה קיצוניות‪.‬‬
‫‪.3‬הפרעה בזהות – דימוי עצמי או תחושת עצמי בלתי יציבים ומתמשכים‪.‬‬
‫‪.4‬אימפולסיביות בלפחות שני תחומים בעלי פוטנציאל לנזק עצמי (כגון בזבוז כספים‪ ,‬מין לא מוגן‪ ,‬שימוש‬
‫בחומרים‪ ,‬נהיגה מסוכנת‪ ,‬אכילה בולמוסית)‪.‬‬
‫‪.5‬התנהגות‪ ,‬מחוות או איומים אובדניים חוזרים‪ ,‬או פגיעה עצמית‪.‬‬
‫‪.6‬חוסר יציבות אפקטיבית ניכרת עקב תגובתיות רגשית בולטת (למשל דיספוריה‪ ,‬עצבנות או חרדה‬
‫אינטנסיביות וקצרות טווח)‪.‬‬
‫‪.7‬תחושות כרוניות של ריקנות‪.‬‬
‫‪.8‬כעס עז או קושי בשליטה בכעס (התפרצויות‪ ,‬סרקזם מתמשך‪ ,‬מריבות פיזיות)‪.‬‬
‫‪.9‬אידאציה פרנואידית חולפת הקשורה ללחץ או סימפטומים דיסוציאטיביים חמורים‪.‬‬

29.

‫הפרעת אישיות גבולית‬
‫אפידמיולוגיה ‪ -‬כ־‪ ,2%-1%‬יותר בנשים‪.‬‬
‫קומורבידיות ‪ -‬דיכאון‪PTSD, ,‬שימוש בחומרים‪ ,‬הפרעות אכילה‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת ‪-‬ביפולרי‪ :‬תנודתיות תגובתית ולא אפיזודית‪.‬‬
‫היכן נפוץ לפגוש ‪ -‬מיון‪ ,‬אשפוזים חוזרים‪ ,‬קהילה‪.‬‬
‫גישה טיפולית ‪ DBT, MBT, -‬תרופות סימפטומטיות בלבד‪.‬‬
‫פרט מעניין ‪ -‬שיפור תפקודי משמעותי לאורך השנים אצל רבים‪.‬‬
‫אם התנודתיות היא תגובתית בין־אישית ולא אפיזודית ‪ -‬לחשוב גבולית‪.‬‬
‫פניות תכופות למיון הן חלק מהתמונה ולא “כישלון טיפול”‪.‬‬
‫תרופות אינן משנות את הליבה ‪ -‬רק סימפטומים‪.‬‬
‫‪ DBT‬מפחית אובדנות גם ללא העלמות מוחלטת של סבל‪.‬‬

30.

‫מייסדת ‪ Marsha Linehan -‬פותח במקור להפרעת אישיות גבולית עם אובדנות כרונית‪.‬‬
‫עיקרון דיאלקטי ‪ -‬שילוב בין קבלה רדיקלית של המטופל לבין חתירה לשינוי התנהגותי‪.‬‬
‫מודל ביוסוציאלי ‪ -‬פגיעות רגשית מול סביבה בלתי מתקפת כבסיס לדיסרגולציה רגשית‪.‬‬
‫מבנה טיפול ‪ -‬טיפול פרטני‪ ,‬קבוצת מיומנויות‪ ,‬טלפון בין פגישות‪ ,‬הדרכת צוות‪.‬‬
‫מיומנויות ליבה ‪ -‬מיינדפולנס‪ ,‬ויסות רגשי‪ ,‬סבילות למצוקה‪ ,‬יעילות בין־אישית‪.‬‬
‫עדויות ‪ -‬מפחית אובדנות‪ ,‬פניות למיון והתנהגויות פוגעניות‪ ,‬גם ללא “ריפוי אישיות”‪.‬‬

31.

‫הקשר בין הפרעת אישיות גבולית ל‪CPTSD-‬‬
‫שכיחות טראומה ‪ -‬רוב המטופלים עם גבולית מדווחים על טראומה מתמשכת בילדות‪ ,‬בדומה‬
‫ל‪CPTSD-‬‬
‫ליבה משותפת ‪ -‬דיסרגולציה רגשית‪ ,‬קושי בקשרים‪ ,‬דימוי עצמי פגוע ורגישות לנטישה‪.‬‬
‫הבדלים מרכזיים ‪ -‬בגבולית בולטת אימפולסיביות‪ ,‬כעס ותנודתיות בין־אישית; ב‪CPTSD -‬‬
‫הימנעות‪ ,‬קיפאון ואשמה‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת ‪ -‬דפוס אישיותי יציב מגיל צעיר ותנודתיות תגובתית תומכים בגבולית‪.‬‬
‫משמעות טיפולית ‪ -‬שילוב טיפול ממוקד טראומה עם כלים לוויסות רגשי הוא קריטי‪.‬‬
‫נקודה אינטגרטיבית ‪ -‬חלק מהמטופלים עם גבולית ניתן להבין כתגובה טראומטית מורכבת‬
‫שהתארגנה אישיותית‪.‬‬

32.

‫הפרעת אישיות גבולית לעומת )‪: CPTSD (Complex PTSD‬‬
‫•ב‪ BPD -‬הפתולוגיה המרכזית היא דפוס אישיות פרוורסיבי עם חוסר יציבות‬
‫בזהות‪ ,‬ביחסים ובוויסות רגשי‪ ,‬בעוד שב‪ CPTSD -‬מדובר בתגובה טראומטית‬
‫כרונית לאירועים מתמשכים‪.‬‬
‫•הפחד המרכזי ב‪BPD -‬הוא נטישה ודחייה בין‪-‬אישית‪ ,‬בעוד שב‪CPTSD -‬‬
‫הדומיננטיות היא איום‪ ,‬חוסר ביטחון ופגיעּות מתמשכת‪.‬‬
‫•ב‪ BPD -‬נצפים יחסים אינטנסיביים ולא יציבים עם אידאליזציה ודבלואציה‪ ,‬בעוד‬
‫שב‪ CPTSD -‬קיימת לרוב הימנעות מקשרים או קשרים שטוחים ומרוחקים‪.‬‬
‫•פגיעה עצמית ואובדנות ב‪BPD -‬קשורות לרגשות עזים ולדינמיקה בין‪-‬אישית‪,‬‬
‫ואילו ב‪ CPTSD-‬הן לרוב קשורות לדיסוציאציה‪ ,‬בושה עמוקה או הצפה‬
‫טראומטית‪.‬‬
‫•ב‪BPD -‬הזהות עצמה אינה יציבה‪ ,‬בעוד שב‪ CPTSD -‬הזהות לרוב שלילית אך‬
‫קוהרנטית יחסית‪.‬‬
‫•הטיפול ב‪BPD -‬מתמקד ב‪ DBT -‬ובוויסות רגשי‪ ,‬בעוד שב‪ CPTSD -‬הדגש הוא על‬
‫טיפול ממוקד טראומה בשלבים (ייצוב‪ ,‬עיבוד‪ ,‬אינטגרציה)‪.‬‬

33.

‫הפרעת אישיות הימנעותית‬
‫מאפיינים לפי ‪DSM-5:‬‬
‫• הימנעות ממערכות יחסים חברתיות מחשש לדחייה‪( .‬קיים רצון)‬
‫• תחושת נחיתות ודימוי עצמי נמוך‪.‬‬
‫• רגישות יתר לביקורת שלילית‪.‬‬
‫דמות לדוגמה ‪:‬נוויל לונגבוטום (הארי פוטר)‬
‫• חרדה חברתית וקושי לקחת חלק פעיל במצבים חברתיים‪.‬‬
‫• נוטה להימנע מחשש שלא יעמוד בציפיות‪.‬‬

34.

‫‪ 4‬מתוך הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫‪.1‬נמנע מפעילויות תעסוקתיות הכרוכות במגע בין‪-‬אישי משמעותי מחשש לביקורת‪ ,‬דחייה או חוסר‬
‫קבלה‪.‬‬
‫‪.2‬אינו מוכן להיכנס למערכות יחסים עם אנשים אלא אם כן הוא בטוח שיחבבו אותו‪.‬‬
‫‪.3‬מגלה איפוק ורתיעה בקשרים אינטימיים מחשש לבושה או ללעג‪.‬‬
‫‪.4‬עסוק יתר על המידה באפשרות שיבוקר או יידחה במצבים חברתיים‪.‬‬
‫‪.5‬מעוכב במצבים בין‪-‬אישיים חדשים עקב תחושת חוסר מסוגלות‪.‬‬
‫‪.6‬תופס את עצמו כבלתי כשיר חברתית‪ ,‬בלתי מושך או נחות ביחס לאחרים‪.‬‬
‫‪.7‬נרתע במיוחד מלקיחת סיכונים אישיים או מהתנסות בפעילויות חדשות מחשש למבוכה‪.‬‬
‫‪B.‬הדפוס אינו מוסבר טוב יותר על ידי הפרעת חרדה חברתית בלבד‪ ,‬הפרעה על הרצף האוטיסטי‬
‫או הפרעה נפשית אחרת‪.‬‬
‫דגשים קליניים חשובים‪:‬‬
‫ההפרעה היא לרוב ‪ ego-dystonic,‬מלווה במצוקה סובייקטיבית גבוהה ורצון בקשר לצד פחד עמוק‬
‫מדחייה‪ ,‬ומבדילה אותה מסכיזואידית שבה קיים מיעוט עניין בקשרים עצמם‪.‬‬

35.

‫הפרעת אישיות נמנעת‬
‫אפידמיולוגיה ‪ -‬כ־‪.3%-2%‬‬
‫קומורבידיות ‪ -‬חרדה חברתית‪ ,‬דיכאון‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת ‪ -‬חרדה חברתית‪ :‬בנמנעת יש דפוס אישיותי רחב חוצה תחומי חיים ומתמשך – פחד‬
‫מהעצמי בתוך קשר‪.‬‬
‫בנמנעת יש דימוי עצמי שלילי עמוק ותחושת נחיתות גלובלית‪.‬‬
‫בחרדה חברתית הדימוי העצמי לרוב שמור מחוץ להקשר החברתי‪.‬‬
‫בשתי ההפרעות יש רצון בקשר‪.‬‬
‫בנמנעת הפחד מדחייה מובנה בזהות האישית ולא רק בסיטואציה‪.‬‬
‫היכן נפוץ לפגוש ‪ -‬קהילה‪ ,‬פניות עקיפות‪.‬‬
‫גישה טיפולית ‪ CBT -‬חשיפה‪.SSRI ,‬‬
‫פרט מעניין ‪ -‬רצון בקשר קיים אך נחסם מפחד דחייה‪.‬‬
‫המפתח הוא רצון בקשר לצד פחד קיצוני מדחייה‪.‬‬
‫לעיתים מאובחנת בטעות רק כחרדה חברתית‪.‬‬
‫שיפור חרדה ללא שינוי דפוסי אישיות הוא חלקי בלבד‪.‬‬
‫חשיפה הדרגתית עדיפה על פרשנות דינמית מוקדמת‪.‬‬

36.

‫הפרעת אישיות תלותית‬
‫• מאפיינים לפי ‪:DSM-5‬‬
‫• צורך מוגבר בעזרה ובתמיכה מאחרים‪.‬‬
‫• פחד מנטישה או מלהיות לבד‪.‬‬
‫• נטייה לוותר על רצונות כדי לשמר מערכות יחסים‪.‬‬
‫• דמות לדוגמה ‪:‬רוס גלר (חברים)‬
‫• קושי להתמודד לבד במצבים רגשיים‪.‬‬
‫• תלות גבוהה בקשרים רומנטיים‪.‬‬

37.

‫הפרעת אישיות תלותית‬
‫אפידמיולוגיה ‪ -‬נדירה‪ ,‬יותר בנשים‪.‬‬
‫קומורבידיות ‪ -‬חרדה‪ ,‬דיכאון‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת ‪ -‬גבולית‪ :‬בתלותית אין אימפולסיביות או כעס קיצוני‪.‬‬
‫היכן נפוץ לפגוש ‪ -‬מרפאות‪ ,‬קשרים טיפוליים ארוכי טווח‪.‬‬
‫גישה טיפולית ‪ -‬פסיכותרפיה מחזקת אוטונומיה‪ ,‬זהירות מבנזודיאזפינים‪ – SSRI ,‬מגבירי תלות‪.‬‬
‫פרט מעניין ‪ -‬פחד נטישה ללא תנודתיות רגשית קיצונית‪.‬‬
‫הקשר הטיפולי עלול להפוך למוקד תלות‪.‬‬
‫שיפור חרדה עלול להגביר תלות אם אין עבודה על אוטונומיה‪ -‬החרדה משמשת “איתות פנימי” שמחזיק‬
‫גבולות‪.‬‬
‫כאשר החרדה יורדת באמצעות תרופות או הרגעה חיצונית‪ ,‬נעלם המחסום שמנע היצמדות לאחר‪.‬‬
‫פרידות והעברות הן נקודות סיכון מרכזיות‪.‬‬
‫יש להיזהר מבנזודיאזפינים כמענה לחרדה‪.‬‬

38.

‫הפרעת אישיות טורדנית‪-‬כפייתית‬
‫מאפיינים לפי ‪DSM-5:‬‬
‫• פרפקציוניזם שמוביל לקשיים בתפקוד‪.‬‬
‫• עיסוק יתר בסדר ‪,‬חוקים ופרטים קטנים‪.‬‬
‫• נוקשות וחוסר גמישות במחשבה ובהתנהגות‪.‬‬
‫דמות לדוגמה ‪:‬מוניקה גלר (חברים)‬
‫• נוטה לפרפקציוניזם קיצוני‪.‬‬
‫• עיסוק יתר בפרטים וסדר כדרך לשלוט בסיטואציות‬

39.

‫‪ 4‬מתוך הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫‪.1‬עיסוק בפרטים‪ ,‬חוקים‪ ,‬רשימות‪ ,‬סדר‪ ,‬ארגון או לוחות זמנים עד כדי אובדן מטרת הפעילות העיקרית‪.‬‬
‫‪.2‬פרפקציוניזם המפריע להשלמת משימות (למשל חוסר יכולת לסיים פרויקט כי הסטנדרטים אינם “מושלמים”)‪.‬‬
‫‪.3‬מסירות מופרזת לעבודה ולפרודוקטיביות על חשבון פנאי‪ ,‬חברויות ופעילויות מהנות‪.‬‬
‫‪.4‬מצפוניות‪ ,‬נוקשות וחוסר גמישות בנושאים של מוסר‪ ,‬אתיקה או ערכים (לא מוסבר ע"י זהות תרבותית‪/‬דתית)‪.‬‬
‫‪.5‬קושי להשליך חפצים שחוקים או חסרי ערך גם ללא ערך סנטימנטלי‪.‬‬
‫‪.6‬חוסר נכונות להאציל סמכויות או לעבוד עם אחרים אלא אם יעשו דברים בדיוק בדרכו‪.‬‬
‫‪.7‬סגנון קמצני כלפי עצמו וכלפי אחרים‪ ,‬עם תפיסת כסף כמשאב שיש לאגור לאסונות עתידיים‪.‬‬
‫‪.8‬נוקשות ועקשנות‪.‬‬
‫‪B.‬הדפוס אינו מוסבר טוב יותר על ידי ‪OCD,‬הפרעת חרדה אחרת‪ ,‬או מצב רפואי‪/‬נוירולוגי‪.‬‬

40.

‫הפרעת אישיות טורדנית־כפייתית‪-‬‬
‫אפידמיולוגיה ‪ -‬עד ‪ ,8%‬שכיחה יחסית‪.‬‬
‫קומורבידיות ‪ -‬דיכאון‪ ,‬חרדה‪.OCD ,‬‬
‫אבחנה מבדלת ‪ :OCD -‬ב־ ‪ OCPD‬האגו־סינטוניות מרכזית‪.‬‬
‫היכן נפוץ לפגוש ‪ -‬רפואה תעסוקתית‪ ,‬עומס תפקודי‪.‬‬
‫גישה טיפולית ‪ CBT -‬פסיכותרפיה דינמית‪ SSRI ,‬לעיתים‪.‬‬
‫פרט מעניין ‪ -‬תפקוד גבוה במחיר נוקשות וסבל בין־אישי‪.‬‬
‫מצוקה נובעת מנוקשות ולא מחוסר שליטה‪.‬‬
‫מטופלים מתפקדים היטב אך סובלים בין־אישית‪.‬‬
‫עבודה טיפולית מתמקדת בגמישות ולא בהפחתת חרדה בלבד‪.‬‬

41.

‫אבחון והערכה של הפרעות אישיות ‪-‬מה כולל האבחון?‬
‫תהליך האבחון לפי ‪:DSM-5‬‬
‫תחומים להערכה‬
‫קוגניציה‪ :‬כיצד האדם מפרש ומבין את עצמו ‪,‬אחרים והעולם‬
‫קריטריונים כלליים‪ :‬דפוס יציב ומתמשך המשפיע על‬
‫תחומים מרכזיים (חשיבה ‪,‬רגש‪ ,‬יחסים בין‪-‬אישיים‪,‬‬
‫רגשות‪ :‬טווח ועוצמת הרגשות‪.‬‬
‫שליטה בדחפים)‪.‬‬
‫יחסים בין‪-‬אישיים‪ :‬היכולת לנהל ולשמור על קשרים קרובים‪.‬‬
‫משך הזמן‪ :‬תסמינים נוכחים מאז גיל ההתבגרות או‬
‫הבגרות המוקדמת‪.‬‬
‫שליטה בדחפים‪ :‬תגובות במצבי לחץ או דחק‪ .‬גם התנהגות באופן כללי‬
‫אבחנה מבדלת‪ :‬וידוא שהתסמינים אינם נובעים ממצב‬
‫רפואי‪ ,‬שימוש בחומרים או הפרעה נפשית אחרת‪.‬‬

42.

‫שיטות אבחון‬
‫• ראיונות קליניים מובנים ‪:‬שימוש בכלים כמו ‪ SCID-5-PD‬להערכה מדויקת‪.‬‬
‫• שאלוני הערכה עצמית‪ :‬כמו ‪( MMPI‬שאלון רב‪-‬שלבי למדידת תכונות אישיות)‪.‬‬
‫• אבחנה מבדלת‪ :‬לוודא שהתסמינים אינם נובעים ממצב רפואי ‪,‬שימוש בחומרים ‪,‬או הפרעה נפשית אחרת‪.‬‬
‫• תצפיות ומידע ממקורות נוספים ‪:‬בני משפחה ‪,‬עמיתים או מטפלים אחרים עשויים לספק מידע קריטי‪.‬‬

43.

‫טיפול פסיכותרפי ‪ -‬הגישות המרכזיות‬
‫פסיכותרפיה דינמית‬
‫עוסקת בהבנה של דפוסים‬
‫לא מודעים והשפעתם על‬
‫מערכות יחסים ‪,‬תוך שיפור‬
‫התובנה העצמית‬
‫והמודעות‪.‬‬
‫טיפול קוגניטיבי‪-‬‬
‫התנהגותי )‪(CBT‬‬
‫טיפול דיאלקטי‪-‬‬
‫התנהגותי )‪(DBT‬‬
‫מתמקד בשינוי דפוסי‬
‫חשיבה שליליים‬
‫והתנהגויות לא מסתגלות ‪.‬‬
‫יעיל במיוחד בהפרעות‬
‫הימנעותיות ‪,‬תלותיות‬
‫וטורדניות‪-‬כפייתיות‪.‬‬
‫גישה שפותחה במיוחד‬
‫לטיפול בהפרעת אישיות‬
‫גבולית ‪,‬המתמקדת בוויסות‬
‫רגשות ‪,‬סובלנות למצוקה‬
‫ושיפור מיומנויות בין‪-‬‬
‫אישיות‪.‬‬
‫טיפול קבוצתי ומשפחתי‬
‫שיפור יחסים ותמיכה‬
‫בסביבה הקרובה ‪,‬תוך מתן‬
‫הזדמנות לתרגול מיומנויות‬
‫חברתיות בסביבה בטוחה‬
‫ותומכת‪.‬‬

44.

‫תרופות והתערבויות משלימות‬
‫חשוב לדעת‬
‫תרופות מסייעות‬
‫אין תרופות ייעודיות להפרעות אישיות • נוגדי דיכאון לטיפול בתסמיני חרדה‬
‫ודיכאון ‪ +‬אימפולסיביות (סרנדה)‬
‫הן משמשות להקלה על תסמינים‬
‫נלווים בלבד‬
‫• מייצבי מצב רוח להפחתת אימפולסיביות‬
‫• נוגדי פסיכוזה במצבים של‬
‫מחשבות פרנואידיות ‪+‬‬
‫אמפולסיביות‬
‫התערבויות משלימות‬
‫• סדנאות לפיתוח כישורי חיים ‪:‬כלים‬
‫להתמודדות עם לחצים יומיומיים‬
‫• תרגול מיינדפולנס וניהול מתחים‬

45.

‫טיפול בהפרעת אישיות אנטי‪-‬סוציאלית‬
‫•אין טיפול תרופתי ספציפי שמטפל בגרעין ההפרעה‪ ,‬וההתערבות מתמקדת בניהול סיכונים‬
‫ובהפחתת נזקים‪.‬‬
‫•פסיכותרפיה אפשרית רק כאשר קיימת מוטיבציה חיצונית או פנימית‪ ,‬לרוב במסגרת מובנית‪,‬‬
‫גבולות ברורים ויעדים קונקרטיים (למשל ‪CBT‬ממוקד התנהגות)‪.‬‬
‫•טיפול יעיל יחסית מתמקד בשליטה באימפולסיביות‪ ,‬הפחתת אלימות ושימוש בחומרים‪ ,‬ולא‬
‫בפיתוח אמפתיה כיעד ראשוני‪.‬‬
‫•טיפול תרופתי ניתן סימפטומטית בלבד‪ ,‬למשל לאגרסיביות‪ ,‬אימפולסיביות או קו‪-‬מורבידיות‬
‫כגון דיכאון‪ADHD ,‬או הפרעת שימוש בחומרים‪.‬‬
‫•במסגרות אקוטיות הדגש הוא על בטיחות‪ ,‬הצבת גבולות‪ ,‬מניעת מניפולציות והערכת‬
‫מסוכנות מתמשכת‪.‬‬
‫•הפרוגנוזה מוגבלת‪ ,‬אך עם הגיל קיימת לרוב ירידה בביטוי האימפולסיבי והאלים‪ ,‬בעיקר כאשר‬
‫קיימת מסגרת חיצונית יציבה‪.‬‬

46.

‫‪DSM-I‬ו‪DSM-II-‬‬
‫הפרעות אישיות נתפסו כהפרעות אופי‪ ,‬בגישה פסיכודינמית‪ ,‬ללא קריטריונים ברורים‪.‬‬
‫‪DSM-III‬‬
‫מעבר למודל קטגורי קריטריוני והכנסת ציר ‪II,‬עם דגש על יציבות ואגו‪-‬סינטוניות‪.‬‬
‫‪DSM-III-R‬ו‪DSM-IV-‬‬
‫חלוקה לאשכולות ‪A B C‬והכרה בקומורבידיות גבוהה ובחפיפה בין אבחנות‪.‬‬
‫‪DSM-5‬‬
‫שימור המודל הקטגורי לצד הצעת מודל מימדי אלטרנטיבי המבוסס על תפקוד ו‪traits.-‬‬
‫‪DSM-5-TR‬‬
‫המשך קיום שני המודלים‪ ,‬עם הכרה בכך שהמודל המימדי משקף טוב יותר את הרצף‬
‫הפסיכופתולוג‬

47.

‫הפרעות אישיות במודל המימדי לפי ‪ICD-11‬ובפרויקט ‪RDoC:‬‬
‫‪ -ICD-11‬מודל מימדי בהפרעות אישיות‬
‫ביטול האבחנות הקטגוריאליות הקלאסיות‬
‫אבחנה לפי חומרה‪Mild, Moderate, Severe :‬‬
‫הערכה לפי ליקוי בתפקוד עצמי ובין־אישי‬
‫תיאור באמצעות ‪ Domains‬של תכונות פתולוגיות‬
‫)‪RDoC (NIMH‬‬
‫מודל מחקרי מימדי המבוסס על מערכות מוחיות‬
‫התמקדות בדומיינים כמו ויסות רגשי‪ ,‬קוגניציה ותגמול‬
‫חוצה אבחנות ‪DSM‬ו‪ICD-‬‬
‫מיועד להבנת ביולוגיה ולא לאבחנה קלינית‬

48.

‫‪ ICD-11‬דומיינים של הפרעות אישיות‬
‫חומרת ההפרעה‪-‬‬
‫האבחנה מתחילה בקביעת דרגת חומרה‪ Mild, Moderate :‬או ‪Severe‬על פי מידת הפגיעה בתפקוד עצמי‬
‫ובין־אישי‪ ,‬יציבות הדפוס והשלכותיו‪.‬‬
‫ליקוי בתפקוד עצמי ובין־אישי‬
‫הערכה של זהות‪ ,‬דימוי עצמי‪ ,‬ויסות רגשי ויכולת לקיים קשרים‪ ,‬אינטימיות ושיתוף פעולה‪.‬‬
‫‪ Negative Affectivity‬חרדה‪ ,‬דכדוך וחוסר יציבות רגשית‪.‬‬
‫‪ Detachment‬ריחוק רגשי ונסיגה בין אישית‪.‬‬
‫‪ Dissociality‬חוסר אמפתיה וניצול אחרים‪.‬‬
‫‪ Disinhibition‬אימפולסיביות וחיפוש ריגושים‪.‬‬
‫‪ Anankastia‬נוקשות‪ ,‬פרפקציוניזם ושליטה‪.‬‬
‫‪ RDoC‬דומיינים מרכזיים‬
‫‪ Negative Valence Systems‬פחד‪ ,‬איום ואובדן‪.‬‬
‫‪ Positive Valence Systems‬תגמול‪ ,‬מוטיבציה וחיזוק‪.‬‬
‫‪ Cognitive Systems‬קשב‪ ,‬זיכרון ובקרה קוגניטיבית‪.‬‬
‫‪ Social Processes‬עיבוד עצמי ויחסים בין אישיים‪.‬‬
‫‪Arousal and Regulatory Systems‬עוררות‪ ,‬שינה וויסות פיזיולוגי‪.‬‬

49.

‫אישה בת ‪ ,34‬רווקה‪ ,‬ללא ילדים‪ ,‬עובדת לסירוגין‪ .‬מגיל סוף התיכון מתוארים קשיים מתמשכים בקשרים‬
‫בין־אישיים‪ ,‬תחושת ריקנות‪ ,‬רגישות קיצונית לדחייה ותגובות רגשיות עזות לקונפליקטים‪ .‬במהלך השנים‬
‫התקיימו קשרים אינטנסיביים וקצרים‪ ,‬עם אידיאליזציה ודה־ולואציה‪ .‬קיימת היסטוריה של פגיעות עצמיות‬
‫שטחיות ללא כוונה אובדנית ברורה‪.‬‬
‫בחמש השנים האחרונות מתוארים גם אפיזודות חוזרות של דיכאון עם ירידה באנרגיה‪ ,‬היפרסומניה‬
‫ואנהדוניה‪ .‬בשתי הזדמנויות לאחר פרידות חוותה שמיעת קולות מאשימים וחשדנות קשה שנמשכו ימים‬
‫ספורים ונעלמו ללא טיפול אנטיפסיכוטי‪ .‬אין תיאור של ירידה ממושכת בצורך בשינה‪ ,‬גרנדיוזיות או עלייה‬
‫עקבית באנרגיה‪ .‬אין הידרדרות תפקודית מתמשכת‪ .‬בוחן מציאות שמור ברוב הזמן‪.‬‬
‫ברקע טראומה רגשית בילדות‪ .‬שימוש בקנאביס מזדמן‪ .‬ללא היסטוריה משפחתית של פסיכוזה‪.‬‬
‫מהי האבחנה הסבירה ביותר?‬
‫‪A. BORDERLINE PERSONALITY DISORDER‬‬
‫‪B. BIPOLAR II DISORDER‬‬
‫‪C. SCHIZOFFECTIVE DISORDER‬‬
‫‪D. COMPLEX PTSD‬‬
‫‪E. SCHIZOTYPAL PERSONALITY DISORDER‬‬
‫‪F. RECURRENT DEPRESSIVE DISORDER WITH PSYCHOTIC FEATURES‬‬

50.

‫‪BORDERLINE PERSONALITY DISORDER .A‬‬
‫נימוק‪-‬‬
‫הדפוס המרכזי הוא מתמשך‪ ,‬בין־אישי ותגובתי‪ ,‬עם חוסר יציבות בקשרים‪ ,‬בזהות ובוויסות רגשי‪ .‬הפסיכוזה‬
‫קצרה‪ ,‬תלויה סטרס ונעלמת ספונטנית‪ ,‬ללא מהלך פרוגרסיבי או פגיעה תפקודית‪ .‬האפיזודות הדיכאוניות‬
‫משתלבות בדיסרגולציה רגשית ואינן מלוות בהיפומאניה‪.‬‬
‫למה לא האחרות‪-‬‬
‫ ‪ BIPOLAR II‬אין אפיזודות היפומאניות ספונטניות עם שינוי שינה ואנרגיה שאינן תגובתיות לקשר‪.‬‬‫ ‪ SCHIZOAFFECTIVE‬אין פסיכוזה עצמאית מהמצב האפקטיבי ואין מהלך כרוני‪.‬‬‫ ‪ COMPLEX PTSD‬קיימת טראומה‪ ,‬אך הדפוס אינו מאורגן סביב טריגרים טראומטיים בלבד אלא סביב יחסים‬‫וזהות‪.‬‬
‫ ‪ SCHIZOTYPAL PERSONALITY‬אין דפוס קבוע של חשיבה ביזארית או מוזרות קוגניטיבית‪.‬‬‫ ‪ RECURRENT DEPRESSIVE DISORDER WITH PSYCHOTIC FEATURES‬הפסיכוזה אינה חופפת באופן מלא‬‫לאפיזודות דיכאוניות ואינה מתמשכת‪.‬‬
‫כאשר הפסיכוזה קצרה‪ ,‬תגובתית ובין־אישית‪ ,‬והדפוס האישיותי הוא המרכזי והמתמשך ‪ -‬יש לחשוב קודם כל על‬
‫הפרעת אישיות גבולית‪.‬‬

51.

‫סיכום‬
‫הבנת ההפרעה‬
‫• הפרעות אישיות הן מצבים מתמשכים שמקורם בדפוסים נוקשים של‬
‫חשיבה ‪,‬רגש והתנהגות‪.‬‬
‫• הן משפיעות על תחומים מרכזיים בחיים כמו יחסים ‪,‬תפקוד יומיומי ותחושת‬
‫העצמי‪.‬‬
‫פנייה לטיפול‬
‫• למרות שהפרעות אישיות נתפסות ככרוניות ‪,‬מחקרים מראים שטיפול‬
‫מתאים (פסיכותרפי ו‪/‬או תרופתי )יכול להביא לשיפור משמעותי באיכות‬
‫החיים‪.‬‬
‫• הגישה הרב‪-‬תחומית ‪,‬הכוללת טיפול פרטני ‪,‬קבוצתי ומשפחתי ‪,‬חיונית‬
‫להצלחת ההתמודדות‪.‬‬
‫מסר חיובי‬
‫• שינוי הוא אפשרי ‪.‬טיפול מספק כלים להתמודדות ‪,‬שיפור יחסים בין‪-‬אישיים‬
‫ותפקוד יומיומי‪.‬‬
‫• פנייה לעזרה מקצועית היא צעד אמיץ ‪,‬חשוב ומבורך לקראת עתיד טוב יותר‪.‬‬

52.

‫תודה על ההקשבה‬
‫"כשזה מגיע לאישיות‪ ,‬אין דבר כזה 'מושלם'‪ ,‬אבל תמיד יש‬
‫מקום לשיפור ‪ -‬אפילו הפרעות אישיות מסכימות עם זה‪".‬‬
‫תודה על השתתפותכם‬