Спаечная болезнь. Инвагинационная и мезентериальная кишечная непроходимость

1.

Спаечная болезнь.
Инвангинационнная и
мезентериальная кишечная
непроходимость.
Сделали презентацию: студентки 4 курса
ИП 444 группы Куриленко Н.В. и
Рыженко Е.Д.

2.

Спаечная болезнь
Спаечная болезнь —патологическое состояние,
характеризующееся образованием соединительнотканных
сращений (спаек) между органами брюшной полости
вследствие хирургических вмешательств, травм или
воспалительных процессов, что приводит к нарушению
функции органов и развитию специфического
симптомокомплекса.
Это заболевание, которое может кардинально снижать
качество жизни, приводить к хроническим болям,
бесплодию у женщин и грозному осложнению — острой
кишечной непроходимости.
Летальность при спаечной болезни, по разным данным,
колеблется от 14 до 52%, а у пациентов пожилого и
старческого возраста с сопутствующей патологией она
достигает 68%.
3

3. Этиология:

Этиологические факторы можно разделить на несколько групп:
• Механические: травма брюшины при рассечении, захватывании
инструментами, протирании сухими марлевыми салфетками.
• Физические и химические: высушивание брюшины воздухом, ожог
при электрокоагуляции, воздействие горячих растворов, попадание
агрессивных веществ (йод, спирт).
• Инфекционные: инфицирование брюшной полости при деструкции
органов или интраоперационно, воспалительные процессы.
• Ишемические: нарушение кровотока в тканях и органах.
• Имплантационные: наличие инородных тел —микроирригаторы,
волокна от марли, а также инертный шовный материал (кетгут,
который вызывает выраженную воспалительную реакцию).
3

4.

Патогенез:
В основе лежит нарушение баланса между образованием
фибрина и его рассасыванием (фибринолизом).
1.Реактивная фаза
(первые 12 часов):
происходит
выпадение нитей
фибрина на
поврежденную
поверхность.
Формируется
первичный
фибриновый
матрикс.
2.Фаза экссудации:
повышается
проницаемость
сосудов, в брюшную
полость выходят
клетки воспаления и
фибриноген.
3.Фаза адгезии (4-7
сутки): фибрин
прочно склеивает
поверхности.
Важный момент: в
норме фибрин
должен
растворяться. Но
из-за травмы резко
снижается
фибринолитическая
активность
мезотелия.
4.Фаза молодых
сращений (8-14
сутки): в
фибриновые
островки начинают
прорастать
коллагеновые
волокна и
капилляры,
появляются
фибробласты.
5.Фаза зрелых
сращений (с 15-х
суток): образуется
плотная
соединительная
ткань, содержащая
нервные окончания
и сосуды.
Текст на темной плашке
только белый
4

5.

Классификация спаечной болезни
Классификация по распространенности
(О.И. Блинников, 1993):
I степень: локальный процесс в зоне
послеоперационного рубца.
II степень: локальный процесс в сочетании
с отдельными спайками в других областях.
III степень: распространенный процесс,
занимающий этаж брюшной полости.
IV степень: диффузный процесс,
занимающий 2/3 брюшной полости и
более.
Классификация брюшных
спаек ВОЗ основана на
топическом принципе:
– спайки брюшной полости
(стенки);
– спайки диафрагмы;
– спайки кишечника;
– спайки сальника;
– спайки желудка;
– спайки мужского таза;
– тазовые спайки у женщин.

6. Классификация спаечной болезни по Чухриенко Д. П.:

1.По происхождению:
а) врожденная
(джексоновские
мембраны, синдром
Лэдда);
б) приобретенная (острые
и хронические
воспалительные
процессы, ушибы,
травмы,
послеоперационные
сращения).
2. По топографоанатомическому признаку:
а) по обширности поражения
брюшной полости:
– поражение верхнего отдела
живота;
– поражение нижнего отдела
живота;
– сплошной спаечный процесс.
б) по вовлечению органа:
– с наличием стеноза и
деформации органа;
– без деформации органа и
стенозирования.
3.По механизму развития и
клиническому течению:
а) острая спаечная непроходимость;
б) интермиттирующая (спаечная
болезнь с явлениями хронической
рецидивирующей непроходимости
кишечника: короткие приступы
обострения и длительные
ремиссии);
в) хроническая (перивисцерит).
6

7. Классификация спаечной болезни по степени тяжести ее проявлений:

• Легкая форма характеризуется редким (1-4 раза в год),
умеренно выраженным болевым синдромом
длительностью до 2 часов. Приступ купируется
самостоятельно или под влиянием консервативного
лечения (тепло, клизма, спазмолитики и др.).
• Средняя степень тяжести спаечной болезни
характеризуется учащением приступов до 5-12 в год или
их удлинением до 6 часов. В период обострения
отмечаются клинические признаки динамической или
механической кишечной непроходимости. Приступ
купируется только медикаментозно, иногда выполняется
операция.
• Тяжелая степень характеризуется непрерывно
рецидивирующим, прогрессирующим течением,
повторяющимися более 5 раз в год приступами чаще
механической кишечной непроходимости, требующими
стационарного лечения и повторных операций. Ремиссия
кратковременна с выраженными функциональными
изменениями.
7

8. Клиническая картина

Можно выделить группы клинических симптомокомплексов:
1. Болевой синдром : хронические, ноющие боли, часто с
явлениями дискинезии кишечника (чередование запоров и
диареи, метеоризм).
2. Эпигастральный синдром: тяжесть и боли в эпигастрии
сразу после еды, чувство быстрого насыщения, отрыжка.
3. Дуоденальный синдром: чувство распирания и тяжести в
правом подреберье, тошнота, рвота желчью, приносящая
облегчение.
4. Синдром натянутого сальника: усиление болей при
переразгибании туловища (попытке выпрямиться).
5. Синдром терминальной петли: боли в правой подвздошной
области, упорные запоры или диарея, возможна частичная
спаечная непроходимость на уровне баугиниевой заслонки
6. Периколиты: хронические запоры, схваткообразные боли
по ходу толстой кишки, вздутие.
8

9. Варианты течения спаечной болезни:

1. Бессимптомное (латентное) течение. Спайки в брюшной полости есть
(например, обнаружены случайно во время другой операции или на УЗИ), но
они никак не беспокоят человека.
2. Болевой вариант. Основная жалоба — боль, но она носит хронический,
периодический характер и не приводит к развитию "острого живота". Чаще
всего боль локализуется в области послеоперационного рубца.
3. Хроническое течение с рецидивирующими эпизодами частичной кишечной
непроходимости. Это волнообразное течение. Человек живет со спайками, но
периодически они создают критическую ситуацию и возникает приступ
характеризующийся схваткообразными болями, задержкой стула и газов,
вздутием живота, тошнотой.
4. Острое течение (Острая спаечная кишечная непроходимость). Это тяжелое
хирургическое состояние, требующее немедленной госпитализации.
9

10. Диагностика спаечной болезни:

Рентгенологические методы:
• Обзорная рентгенография брюшной полости:
Применяется при подозрении на острую
спаечную кишечную непроходимость. Позволяет
увидеть раздутые петли кишечника и уровни
жидкости в них (чаши Клойбера).
• Ирригоскопия (рентген с бариевой клизмой):
Кишечник заполняют контрастом через прямую
кишку. Позволяет оценить проходимость толстой
кишки, деформацию ее отделов, сужения,
вызванные спайками.
• Рентген пассажа бария по тонкому кишечнику:
Пациент выпивает взвесь бария, затем через
определенные промежутки времени (через 2, 4,
6, 9, 12 и 24 часа) делают снимки. Позволяет
выявить зоны замедленного пассажа,
деформацию петель или наличие препятствий в
тонкой кишке.
10

11.

Ультразвуковая диагностика (УЗИ) органов брюшной полости и малого
таза: Врач не видит спайку как таковую, но может наблюдать косвенные
признаки:
• Ограниченное смещение органов (симптом "фиксированной петли").
• Наличие жидкости в "карманах" между петлями.
• Изменение анатомии органов.
• Проведение УЗИ с функциональными пробами (просят пациента
напрячь или расслабить живот, глубоко вдохнуть) повышает
информативность, так как здоровые органы смещаются, а
фиксированные спайками — нет.
11

12.

Компьютерная томография (КТ). Один из самых
информативных неинвазивных методов. Позволяет
получить трехмерное изображение кишечника и
брюшной полости. Современные томографы
помогают выявить:
• Сращение петель кишечника (конгломераты).
• Перегибы и фиксацию кишечника к брюшной
стенке.
• Признаки частичной непроходимости.
12

13. Лечение

1. Консервативная терапия
Консервативная терапия является методом выбора при хронической форме спаечной
болезни, в начальной фазе спаечной непроходимости, а также в качестве
предоперационной подготовки.
Основные компоненты консервативной терапии:
• Диетотерапия: Назначается диета, исключающая продукты, вызывающие
газообразование и запоры.
• Медикаментозная терапия:
Спазмолитики: Для снятия спастических болей (дротаверин, мебеверин) .
Регуляторы моторики: Прокинетики для стимуляции перистальтики.
Коррекция водно-электролитных нарушений: инфузионная терапия (растворы натрия
хлорида, Рингера-Локка) проводится при угрозе обезвоживания, особенно при рвоте.
Физиотерапевтические процедуры: для улучшения трофики тканей и профилактики спаек
применяют электрофорез с лидазой или гидрокортизоном.
13

14.

2. Хирургическое лечение (адгезиолизис)
Показания к оперативному лечению:
• Неэффективность длительной консервативной терапии и стойкий
болевой синдром;
• Рецидивирующие эпизоды частичной кишечной непроходимости;
• Острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН).
Оперативный доступ:
• Лапаротомический (открытый) доступ: показан при
распространенном спаечном процессе (III–IV степень), развитии
некроза кишечника, перитоните или перфорации полого органа.
• Лапароскопический адгезиолизис (видеолапароскопический):
является «золотым стандартом» при плановом лечении спаечной
болезни.Наиболее эффективным и безопасным признано
применение ультразвукового скальпеля. Исследования
демонстрируют, что по сравнению с электрокоагуляцией
ультразвук обеспечивает меньшую глубину термического
повреждения тканей и менее выраженный дистрофический
процесс в зоне рассечения, что снижает вероятность грубого
рубцевания и рецидива.
14

15.

3. Интраоперационная профилактика рецидивов применение противоспаечных барьеров.
1.Жидкие барьеры (макромолекулярные растворы):
• Механизм: Вводятся в брюшную полость в конце
операции. За счет высокой плотности они заставляют
петли кишечника «всплывать» и временно разделяют
поврежденные поверхности.
Пример: карбоксиметилцеллюлоза, гиалуроновая кислота.
2.Твердые (механические) барьеры:
• Механизм: Биодеградируемые мембраны, которые
накладываются на места наибольшего повреждения
(анастомозы, зоны диссекции). Они физически разобщают
раневые поверхности в течение критического периода
регенерации (5–7 дней), после чего рассасываются.
• Пример: Мембраны из окисленной регенерированной
целлюлозы.
15

16.

Острая инвагинационная и
мезентериальная кишечная
непроходимость
3

17.

Инвагинационная кишечная
непроходимость
Инвагинация — это внедрение одного участка кишки в просвет
другого. Образуется так называемый «цилиндр», состоящий из
трех слоев стенки кишки.
Относится к смешанной форме кишечной непроходимости.
3

18.

Этиология
У детей (до года) это наиболее частая форма ОКН. Причина — функциональная дискоординация
перистальтики на фоне введения прикорма или вирусных инфекций. Часто органической причины
нет.
У взрослых инвагинация встречается значительно реже и почти всегда является симптомом
другой болезни.
Основные причины: опухоли (доброкачественные — липомы, лейомиомы, полипы;
злокачественные — аденокарцинома, лимфома, метастазы меланомы), воспалительные
заболевания кишечника (болезнь Крона), дивертикул Меккеля, послеоперационные спайки,
инородные тела, гематомы стенки кишки (при антикоагулянтной терапии), муковисцидоз,
целиакия.
3

19.

Клиническая картина
У детей она очень яркая:
• Внезапные приступы беспокойства, крика.
• Полное благополучие в промежутках (светлые промежутки).
• Рвота.
• Классический симптом — стул типа «малиновое желе» (смесь слизи с кровью), который
появляется через несколько часов от начала заболевания.
• При пальпации живота может определяться колбасовидное образование.
3

20.

Клиническая картина
У взрослых картина часто стёртая или подострая:
• Боль в животе носит схваткообразный, рецидивирующий характер, может продолжаться
несколько дней или недель.
• Тошнота, рвота, вздутие живота (симптомы частичной кишечной непроходимости).
• Кровь в стуле («малиновое желе») встречается редко (примерно у 20% взрослых), чаще
наблюдается скрытая кровь.
• При пальпации иногда удаётся прощупать подвижное опухолевидное образование.
• Возможно бессимптомное течение, когда инвагинат выявляется случайно при колоноскопии
или КТ.
3

21.

Диагностика
• Основной метод скрининга — УЗИ.
Симптом “мишени” или “псевдопочки”.
• У взрослых «золотым стандартом»
является компьютерная томография с
внутривенным и пероральным
контрастированием.
КТ с контрастированием: стрелки указывают на
инвагинированный участок тощей кишки
3

22.

Диагностика
• Ирригография
симптом «двузубца» или «полумесяца»
• Колоноскопия
3

23.

Лечение
У детей в первые 12 часов возможно
консервативное расправление —
нагнетание воздуха в толстую кишку
под контролем давления. Воздух
расправляет инвагинат.
У взрослых основной метод лечения
— хирургический.
3

24.

Мезентериальная кишечная
непроходимость
Мезентериальная кишечная непроходимость — один из наиболее тяжёлых видов острой
кишечной непроходимости (ОКН), при котором нарушение пассажа по кишечнику сочетается с
расстройством кровообращения в брыжейке (мезентериальных сосудах) и быстрым развитием
некроза кишки. В клинической практике чаще используется термин странгуляционная
непроходимость, однако выделяют и сосудистую (окклюзионную) форму, связанную с
тромбозом/эмболией мезентериальных сосудов.
3

25.

Этиология
1.Механические (странгуляционные):
• Заворот кишки (volvulus) — поворот петли вокруг оси брыжейки (чаще сигмовидная, тонкая кишка,
слепая).
• Узлообразование (nodus) — переплетение нескольких петель между собой (например, тонкой и
сигмовидной).
• Ущемление внутренней грыжи (например, в карманах брюшины — грыжа Трейтца, парадуоденальные
грыжи).
• Сдавление спайками (при спаечной болезни), но с вовлечением брыжейки.
3

26.

Этиология
2.Сосудистые (окклюзионные):
• Тромбоз мезентериальных артерий (чаще верхней брыжеечной артерии) на фоне
атеросклероза, мерцательной аритмии, инфаркта миокарда, пороков сердца.
• Эмболия (например, при инфекционном эндокардите).
• Тромбоз мезентериальных вен (при гиперкоагуляции, циррозе печени, панкреатите,
опухолях).
• Неокклюзионная ишемия (при резком падении сердечного выброса — шок, сепсис).
3

27. Патогенез странгуляционной непроходимости

При странгуляции:
При окклюзионной
форме:
Механический
перегиб и
сдавление.
Внезапное
прекращение
артериального
притока (или
венозного
оттока)
Венозный
застой (стаз).
Артериальная
ишемия.
Инфаркт кишки без
предшествующего
механического
препятствия.
Некроз и
перитонит.
В ответ на ишемию
возникает
рефлекторный
парез
Эндотоксикоз.
Паралич
перистальтики
Вторично
присоединяется
симптоматика
непроходимости
27

28.

Клиническая картина
Клиника странгуляционной непроходимости отличается от других видов ОКН острым и
молниеносным началом.
• Боль: Возникает внезапно, как удар ножом. Боль чрезвычайно интенсивная, схваткообразная (в
момент перистальтической волны), но в отличие от обтурации, в промежутках она полностью не
стихает, так как ущемленная брыжейка продолжает посылать болевые импульсы.
• Рвота: Появляется одновременно с болью или сразу после нее. Вначале рвота рефлекторная,
желудочным содержимым, затем становится многократной, неукротимой, приобретает застойный
каловый характер.
• Задержка стула и газов: Абсолютный симптом, хотя в первые минуты может быть однократный
стул за счет опорожнения дистальных отделов.
• Поведение больного: Пациент мечется в постели, кричит от боли, не может найти позу,
приносящую облегчение. Быстро нарастает беспокойство, сменяющееся апатией при развитии
шока.
• Внешний вид: Бледность, холодный пот, тахикардия, низкое артериальное давление (клиника
шока уже в первые часы).
3

29.

Осмотр живота:
Вначале живот мягкий, но резко болезненный в зоне заворота.
Симптом Валя: асимметрия живота за счет резко раздутой приводящей петли, которая контурируется
через брюшную стенку.
Симптом Склярова: шум плеска при легком сотрясении брюшной стенки.
Перистальтика в первые часы усилена (слышна на расстоянии), но быстро затухает по мере развития
некроза и пареза.
Перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга) появляются позже, когда начинается перитонит.
3

30.

Клиническая картина
Сосудистая (мезентериальный тромбоз/эмболия):
Чаще у пожилых, с кардиоваскулярной патологией.
• Боль: Внезапная, очень сильная, разлитая, постоянная, иногда схваткообразная (в начале).
• Рвота: Частая, может быть с примесью крови (геморрагический выпот в просвет кишки).
• Стул: Иногда в начале понос (рефлекторный), затем задержка стула. Часто — жидкий стул с
примесью крови (из-за геморрагического пропитывания стенки).
• Общее состояние: Тяжёлое с самого начала, бледность, цианоз, холодный пот, тахикардия,
падение АД (шок). Температура нормальная или снижена.
• Живот: В первые часы мягкий, не вздут, болезненность умеренная («ножик в живот» при
объективно спокойном животе — симптом Мондора). Позже быстро нарастает вздутие, появляется
напряжение мышц, симптомы перитонита.
• Особенность: Несоответствие между интенсивнейшей болью и скудными физикальными данными
в начале.
3

31.

Диагностика
Обзорная рентгенография брюшной полости (в
вертикальном положении)
• Чаши Клойбера (горизонтальные уровни
жидкости) — признак механической
непроходимости.
• При странгуляции может быть симптом «арок» и
«изолированной петли» (растянутая петля кишки
с уровнями жидкости).
• При мезентериальном тромбозе — мало газа,
возможно утолщение стенки кишки (симптом
«отпечатка большого пальца» при ишемии),
пневматоз кишечной стенки, газ в портальной
вене (поздний признак).
3

32.

Диагностика
• Ирригография (при завороте толстой кишки):
Введение бариевой взвеси показывает место обрыва контраста в виде "клюва" или
"спирали" (перекрученная складка слизистой).
• Компьютерная томография (КТ):
Позволяет:
Визуализировать тромб в сосуде (дефект наполнения).
Оценить жизнеспособность кишки (утолщение стенки, отсутствие накопления
контраста, пневматоз, свободный газ).
Выявить механическую странгуляцию («симптом вихря» при завороте).
Обнаружить другие причины (опухоли, спайки).
• Ангиография
При подозрении на острую мезентериальную ишемию, позволяет
установить уровень окклюзии и провести внутриартериальную
терапию (папаверин, тромболизис).
3

33.

Лечение
Лечение только хирургическое и экстренное.
Хирургическая тактика:
Доступ: Срединная лапаротомия.
Ревизия: Оценка всех отделов кишечника, выявление странгуляции или участка ишемии
Оценка жизнеспособности кишки.
Резекция: Все нежизнеспособные участки подлежат удалению
Восстановление проходимости — анастомоз «конец в конец» или «бок в бок» при хорошем
кровоснабжении оставшихся отделов. При перитоните, тяжёлом состоянии — формирование стомы
(энтеростомы, колостомы).
При тромбозе мезентериальных сосудов — возможно проведение тромбэктомии, эмболэктомии,
шунтирования (если есть сосудистый хирург). В ряде случаев показана резекция с последующей
реваскуляризацией.
Санация и дренирование брюшной полости
3

34.

Благодарю за внимание!