занятие 14. С-мы б-х с заб.крови, эндокринных органов (1)

1. Клинические проявления болезней системы крови

2. Синдром анемии

Причины анемии:
кровопотеря (острая/хроническая
постгеморрагическая)
нарушенное кровообразование (Fe –
дефицитные, B12 (-фолиево) – дефицитные, гипои апластические, метапластические)
кроверазрушение (врожденные/ приобретенные
гемолитические)

3. Факторы риска развития анемии

1. Беременные женщины
2. Менометроррагия (интенсивные и длительные
менструации)
3. Заболевания почек (дефицит эритропоэтина)
4. Питание с низким содержанием железа, фолиевой
кислоты, вит. В12
5. Наследственные

4. Жалобы

Не зависит от вида анемии:
Головокружение
Шум в ушах
Склонность к обморокам
Мелькание мушек перед глазами
Слабость
Быстрая утомляемость
Одышка
Сердцебиение (тахикардия)

5. Жалобы специфические

Fe-дефицитная анемия
• извращение вкуса и обоняния, пристрастие к
употреблению несъедобных предметов (мел), резким
запахам (бензин, ацетон)
• жжение в языке, нарушение глотания
• выпадение волос, ломкость ногтей
В12, фолиево дефицитная анемия
• нарушение чувствительности пальцев рук и ног;
• неврологические симптомы (парезы/ параличи
(дефицит В12)/ менингеальные симптомы) эпизоды
Гемолитическая анемия
• темной/ красной/ черной мочи (гемоглобинурия –
внутрисосудистый гемолиз)

6. Осмотр

Не зависит от вида анемии:
3. Бледность кожи и видимых слизистых
4. ↓ температуры тела, ↓ АД, наполнения и
напряжения артериального пульса
5. Систолические шумы над сердцем
6. ↓ уровня He (легкая, средняя, тяжелая степень
анемии)

7. Особенности окраски кожи при анемиях различного происхождения

Вид анемии
Особенности окраски
кожи
Острая постгеморрагическая
Бледность
Fe - дефицитная
Восковидная бледность с легким
зеленоватым оттенком
Гемолитическая анемия
Бледность с золотисто- желтым
оттенком, сочетающаяся с
иктеричностью склер
B12 –(фолиево)-дефицитная анемия Бледность со светло-лимонным
оттенком
Апластическая анемия
Резкая бледность, сочетающаяся с
геморрагиями на коже

8. Осмотр

Fe дефицитная анемия
• атрофический глоссит, трещины в углах рта
• ногти (койлонихии, поперечная и
продольная исчерченность)

9. Осмотр

• В 12 анемия
• Гунтеровский глоссит (лаковый, малиновый
язык)

10. Клинические проявления болезней системы крови

Геморрагический синдром

11. Геморрагический синдром

Это патологическое состояние, характеризующееся
повышенной кровоточивостью, проявляющееся
клиническими признаками:
1. Геморрагии
2. Кровотечения (носовые, маточные, ЖКК)

12. Геморрагии

1. Петехиальные (мелкоточечные) геморрагии
(характерны для нарушения проницаемости
сосудистой стенки или тромбоцитопении)
2. Геморрагии в виде синяков
(при тромбоцитопении, при нарушении факторов
свертывания крови)
3. Геморрагии в виде подкожных, мышечных и
других гематом
(вследствие нарушения свертывания крови)

13.

Геморрагии

14. Геморрагии – как проверить

1. Симптом щипка (симптом Гехта, Мозера) –
появление мелких геморрагий на месте щипка при
ломкости кровеносных сосудов
2. Симптом жгута (Кончаловского – Румпеля - Лееде)
– мелкие кровоизлияния в кожу плеча и
предплечья, возникающие при наложении
манжеты на плечо

15. Клинические проявления болезней системы крови

Лимфопролиферативный
синдром

16. Лимфопролиферативный синдром

Жалобы
• увеличение лимфоузлов
• одышка (внутригрудная лимфаденопатия,
поражение легких)
• дискомфорт в правом/ левом подреберье
(гепатомегалия, спленомегалия)
• повышение температуры тела, похудание,
кожный зуд, ночные поты (синдром опухолевой
интоксикации - ! активное выявление симптомов
тревоги, характерные для опухолевых состояний)

17. Осмотр

18. Лимфопролифератиный синдром

19. Особенности анамнеза заболевания/жизни

• кровотечения из носа, десен, кишечника, матки;
• - анамнез язвенной болезни, гинекологических заболеваний,
почечной недостаточности;
• - анамнез тромбозов и тромбоэмболий (тромбофилии);
• - лекарственный анамнез (прием анальгетиков; НПВС);
• - контакт с радиацией, токсическими веществами, тяжелыми
металлами;
• - питание (вегетариантство, отвращение в мясу);
• - злоупотребление алкоголем (дефицит фолатов, витамина В12,
железа);
• - механические клапаны сердца
• ! Тщательный сбор семейного анамнеза (семейный анамнез
желтухи/ анемии (гемолитические анемии), гемофилии,
дефицит Г6ФДГ; высокая частота острого лейкоза у близнецов)
• Этническая принадлежность (гемолиз)

20. Методы исследования в гематологии

• общий анализ крови, методы исследования красного костного
мозга (ККМ)
• стернальная пункция, трепанобиопсия,
• биопсия лимфатических узлов,
• УЗИ,
• КТ/МРТ
• Для диагностики лейкозов – специализированные методы:
• иммунофенотипирование (характеристика клеток при помощи
моноклональных антител или каких-либо других зондов,
позволяющих судить о их типе и функциональном состоянии по
наличию того или иного набора клеточных маркеров),
• цитогенетический анализ (позволяющий установить изменения
в хромосомном аппарате клеток, прежде всего аномалии числа
хромосом и наличие структурных перестроек),
• молекулярно-генетическое исследование (производится анализ
тех или иных генов, что позволяет выявлять нарушения или
мутации).

21.

22. Методы исследования больных с заболеваниями эндокринных желез

• Сахарный диабет
• Щитовидная железа

23. Сахарный диабет

Сахарный диабет
заболевание,
которое
характеризуется
постоянным
повышением
содержания глюкозы в крови (гипергликемией),
проявляющееся
глюкозурией,
полиурией,
полидипсией,
нарушениями
липидного
(дислипидемия), белкового (диспротеинемия) и
минерального обменов и развитием осложнений.

24. Сахарный диабет

Этиология:
– нарушение секреции инсулина;
– нарушение действия инсулина;
– сочетание обоих факторов
Классификация
1. Сахарный диабет 1 типа
2. Сахарный диабет 2 типа
3. Другие специфические формы
сахарного диабета
4. Гестационный сахарный диабет

25. Синдром гипергликемии

• Синдром, связанный с повышением уровня глюкозы
в крови
• Клинические проявления
• Сухость во рту
• Жажда, полидипсия
• Полиурия
• Анорексия, похудание
• Слабость
• Кожный зуд
• Повышенная подверженность инфекционным
заболеваниям

26. Синдром гипогликемии

Нейрогликемические симптомы
(дисфункция ЦНС):
– астения;
– речевые, зрительные, поведенческие нарушения;
– амнезия;
– снижение концентрации
внимания;
– головная боль;
– сомноленция;
– судороги;
– параличи;
– кома
Адренергические симптомы
(компенсаторная активация СНС):
– дрожь;
– тахикардия;
– холодный пот;
– голод;
– страх;
– агрессивность;
– парестезии;
– мидриаз;
– тошнота;
– гиперсаливация

27. Сахарный диабет

Однако первые признаки сахарного диабета могут
проявляться не типичными симптомами, а его
осложнениями, в частности:
– рецидивирующие инфекционные болезни кожи,
баланопостит, зуд влагалища, молочница;
– поражение периферических артерий, трофические язвы
стопы;
– ИБС и нарушение мозгового кровообращения;
– периферическая нейропатия, эректильная дисфункция
(импотенция).

28. Анамнез

Сахарный диабет 1 типа (и другие инсулинопотребные варианты СД)
1.Перенесенные заболевания:
Вирусные инфекции (корь, краснуха, эпидемический паротит, цитомегаловирусная
инфекция, энтеровирусная инфекция, ветряная оспа) – индукция аутоиммунного
процесса к b- клеткам поджелудочной железы.
Наличие других аутоиммунных заболеваний: тиреоидит, гипокортицизм.
Перенесенный острый или хронический панкреатит – гибель b- клеток
поджелудочной железы с развитием сахарного диабета.
2. Возрастные особенности: дети в возрасте 5-11 лет заболевают чаще СД 1 типа.
3.Наследование СД 1 типа четко не прослеживается: при болезни отца риск развития
сахарным диабетом I типа у ребенка – 5%, при болезни матери- 2,5%, при болезни
обоих родителей- 20 %.
4. Токсины, приводящие к гибели b- клетки: колхицин, фуросемид, салицилаты (НПВС),
стрептозоцин (противоопухолевый препарат), пентимидин, диазоксид (гипотензивный),
аллоксан (азокраситель), вакор (средство для дератизации, нитрозомочевина) и др.
нитро и аминосоединения.
5. Вредные привычки: алкоголизм приводит к гибели b- клетки, к блокаде
глюконеогенеза, курение - фактор риска атеросклероза, способствует развитию поздних
осложнений СД.
6. Беременность: краснуха у беременной женщины способствует развитию СД 1 типа у
плода.

29. Анамнез

Сахарный диабет 2 типа (инсулинорезистентный)
Возраст: СД 2 типа развивается чаще у лиц старше 40 лет.
Наследственность: СД 2 типа – наследственное заболевание.
При развитии СД 2 типа у одного из родителей вероятность
наследования составляет 40%; у одного из однояйцевых
близнецов – вероятность заболевания второго составляет 100%.
Особенности питания: употребление большого количества
рафинированных углеводов и высококалорийной пищи
приводит к ожирению, малоподвижности и развитию СД 2
типа.
Стресс, сопровождаемый выбросом контринсулярных гормонов
(адреналин, кортизол, глюкагон, соматотропин).
Смена образа жизни. Риск развития СД 2 типа значительно
повышен у лиц, эмигрировавших в более развитые страны.
Большой вес плода при рождении (более 4,5 кг) и ожирение у
матери может привести к СД 2 типа у ребенка.
Гестационный диабет в анамнезе.

30. Осмотр

• Сознание: сохранено/нарушено (при комах).
• ИМТ: повышение наблюдается при сахарном диабете 2 типа
вследствие гиперинсулинемии, понижение при сахарном
диабете 1 типа вследствие инсулиновой недостаточности.
• Лицо:
• блефариты (воспаление верхнего века), ячмени,
отличающиеся упорным, рецидивирующим течением, связаны
со снижением иммунитета;
• ксантомы на крыльях носа, ушных раковинах, вследствие
гиперлипидемии; трофические язвы голеней и стоп
вследствие о тяжелой ангио- и нейропатии; диабетическая
дерматопатия (пигментация голеней) в виде темных пятен
на коже, витилиго (при очаговом отсутствии или скоплении
меланина), фурункулы, остеофолликулиты, панариции,
грибковые поражения кожи, слизистых оболочек и ногтей,
отрубевидный лишай, вследствие снижением иммунитета.
• Мышечная система: полинейпатия (боль в ногах, парестезии,
судороги икроножных мышц).
• Дыхательная система: нарушение дыхания при развитии
тяжелых осложнений сахарного диабета

31. Лабораторная диагностика

Диагностические критерии нарушений углеводного обмена
Категория
Глюкоза плазмы натощак в
Глюкоза через 2 ч после
венозной крови, ммоль/л нагрузки 75 г глюкозы, ммоль/л
Нарушение
гликемии
натощак
5,6–6,9
-
Нарушение
толерантности к
глюкозе
5,6–6,9
7,8–11,1
Сахарный
диабет
≥7,0
≥11,1
Норма
<5,6
<7,8

32. Лабораторная диагностика

Гипогликемия
Глюкоза натощак <2,8 ммоль/л у мужчин и <2,3 ммоль/л у женщин.
Гликированный гемоглобин (HbA1c). Отражает состояние гликемии в
течение последних 3-х месяцев. В норме до 6,0%, при СД ≥6,5 %.
С-пептид «соединяющий пептид» – connecting peptide. Отражает объем
выработки инсулина β-клетками поджелудочной железы.
Антитела к клеткам поджелудочной железы (для диагностики СД 1 типа)
Общий анализ мочи (глюкозурия,
альбумин/креатинин мочи)
кетонурия,
альбуминурия,
Биохимическое исследование (дислипидемия, уровень креатинина,
электролитов,
АСТ,
АЛТ)

33. Заболевания щитовидной железы

• Жалобы
• Анамнез
• Осмотр
• Физические методы: осмотр, перкуссия,
пальпация, аускультация.
• Лабораторные методы
• Инструментальные методы

34. Жалобы

• 1.Изменение массы тела:
• снижение массы тела - при повышенной функции щитовидной железы
(тиреотоксикоз)
• увеличение массы тела - при пониженной функции щитовидной железы
• 2. Мышечная слабость:
• Наблюдается при - диффузном токсическим зобе, гипотиреозе.
Пациенты трудно разговаривают, жуют, не могут передвигаться или
передвигаются с трудом.
• 3. Изменение функций нервной системы:
• - при повышенной функции щитовидной железы - повышена нервная
возбудимость, раздражительность, быстрая смена настроения,
многоречивость
• - при пониженной функции щитовидной железы - ослабление памяти,
замедленная речь, сонливость, слабость
• 4.Нарушение функций пищеварения:
• - повышение аппетита - повышенной функции щитовидной железы.
• - боли в животе, тошнота, рвота: при тиреотоксикозе (тиреотоксический
криз).
• - Запоры: при гипотиреозе.
• 5. Изменение внешности: тиреотоксикоз (похудание, повышенная
потливость, глазные симптомы), микседема (ожирение, отечность,
аллопеция).

35. Анамнез

• Возможные причины заболевания
• Перенесённые инфекционные заболевания
• Стресс, психические травмы (диффузный
токсический зоб)
• Период возникновения заболевания (половое
созревание, после родов или климакс)
• Наследственность
• Других аутоиммунные заболевания
(аутоиммунные полигландуллярные
синдромы)

36. Осмотр

1)внешний вид пациента:
- испуганное выражение лица, широкая глазная щель, возбуждение,
розовый цвет лица —тиреотоксикоз
- одутловатое, амимичное, бледное лицо, узкие глазные щели,
заторможенность—гипотиреоз
2) Осмотр шеи:
- изменение формы шеи – утолщение, симптом «толстой» шеи – при
значительном увеличении щитовидной железы
3)Изменение волосяного покрова:
- выпадение волос на голове, выпадение бровей, ресниц, усов - при
гипотиреозе
4) Подкожно-жировой слой:
- равномерное распределение подкожно-жирового слоя по всему телу при тиреоидном ожирении
- исхудание – при тиреотоксикозе
5)Нервная система:
Гипертиреоз – быстрая утомляемость, общая слабость, повышенная
возбудимость, плаксивость, суетливость, расстройство сна, увеличение
скорости рефлексов
Гипотиреоз – сонливость, заторможенность, снижение памяти,
депрессия, замедление речи, деменция, боли в мышцах, парестезии,
полинейропатия.
Врожденный гипотиреоз – умственная отсталость вплоть до идиотизма.

37. Тиреотоксикоз

38. Гипотиреоз

39. Физические методы

• Осмотр области шеи на наличие зоба.
• Перкуссия верхнего средостенья для определения
ретростернального зоба.
• Пальпация. Больной выполняет глотательные движения,
врач определяет размер, консистенцию (мягкая или
твердая), подвижность ЩЖ, наличие узлов или
диффузного увеличения, определяет смещается ли она
при глотании.
• Аускультация. При болезни Грейвса выслушивается
систолический шум. Может быть стридорозное дыхание
на вдохе при ретростернальном зобе.

40. Пальпация ЩЖ

41. Лабораторные методы исследования

• Определение ТТГ (тиреотропного гормона), ТТР
(тиреотропин-релизин гормона - редко)
• Определение Т3, Т4
Определение антител к ткани щитовидной железы
• антитела к пероксидазе тиреоцитов и тиреоглобулину
(наличие аутоиммунной патологии – тиреодит Хашимото,
б-нь Грейвса)
• Антитела к рецепторам ТТГ (б-нь Грейвса)
• Сывороточный тиреоглобулин (контроль за лечением
рака ЩЖ)

42. Инструментальные методы исследования

• УЗИ – размеры железы, наличие узлов, кист.
• Тонкоигольная биопсия – обязательный метод
исследования узлов ЩЖ. Проведение цитологии.
• Изотопное сканирование – накопление фармпрепарата в
ткани ЩЖ. При выявлении узлов следует оценить, имеет
ли увеличенный участок повышенное («горячий»),
пониженное («холодный») или такое же («нейтральный»)
поглощение изотопа, как остальная ткань щитовидной
железы.
• Рентгенография грудной клетки с контрастированием
пищевода барием – при подозрении на сдавление
пищевода или трахеи при больших размерах зоба.
• КТ и МРТ щитовидной железы – выполняются редко.

43. Инструментальные методы исследования