Лекция. Лечение туберкулеза

1.

Кафедра
фтизиопульмонологии БГМУ
Лечение туберкулеза
доцент Мановицкая Н.В.

2.

Лечение туберкулёза начинали с хорошего питания, отдыха "на водах" и
в горных санаториях.
В 1863 году доктор наук Герман Бремер, открыл больницу для пациентов с
лёгочными заболеваниями. Больница располагалась в хвойно-лесистой
местности, на высоте полукилометра над уровня моря, в деревне Гёрберсдорф
прусской провинции Силезия и преимущественно занималась лечением
больных туберкулезом. Пациентов лечили обильным количеством свежего
воздуха и хорошим питанием.
Было открыто много санаториев в Швейцарии – чистый горный воздух.
В изолированных лесных районах Финляндии по всей стране был построен ряд
противотуберкулезных санаториев.
Климатолечение туберкулёза в Крыму, благодаря С.П. Боткину, получило
научное обоснование.

3.

В
1882
г.
итальянский
врач
К. Форланини впервые успешно применил
достаточно эффективный и патогенетически
обоснованный метод лечения туберкулёза
лёгких - искусственный пневмоторакс.
В России пневмоторакс был внедрён
А.Н. Рубелем в 1910 г.
При
невозможности
наложения
пневмоторакса объем пораженного легкого
старались уменьшить путем резекции ребер
- торакопластики. Перед началом Второй
мировой войны торакопластика стала
основным хирургическим вмешательством
для лечения кавернозного туберкулеза
легких.
КАРЛО ФОРЛАНИНИ
(1847-1918 гг.)
С середины 1930-х годов для лечения
некоторых больных туберкулезом легких
начали применять хирургическое удаление
пораженного легкого или его части.

4.

В 1943 г. в США микробиолог 3.Ваксман
совместно с А.Шацем получили первый
высокоэффективный
противотуберкулезный
препарат
стрептомицин (из культуры почвенных
грибов),
который
оказывал
бактериостатическое
действие
на
микобактерии
туберкулеза.
За
открытие стрептомицина Ваксману в
1952 г. была присуждена Нобелевская
премия.
Вскоре
препарат
стали
широко
использовать для лечения туберкулеза
легких.

5.

До середины 40-х годов не было специфического
лечения туберкулеза.
1943-1944 – стрептомицин.
1946 - парааминосалициловая кислота (ПАСК).
1952 - препараты ГИНК – гидразида изоникотиновой
кислоты (изониазид); пиразинамид.
1955 – циклосерин.
1957 – канамицин.
1960 – капреомицин.
1961 – этамбутол.
1962 – этионамид и протионамид.
1963 – рифампицин.
1972 – амикацин.
1987 – фторхинолоны.

6. Цель лечения пациентов с туберкулезом

- излечение
пациента
с
туберкулезом,
которое
должно
сопровождаться уничтожением или подавлением размножения МБТ
в организме, стойким заживлением туберкулезных изменений и
восстановлением трудоспособности пациента
- предупреждение летальных исходов, инвалидизации и тяжелых
отдаленных последствий заболевания
Длительнос
- снижение вероятности распространения
туберкулезной инфекции
- предупреждение рецидива туберкулезного процесса
- предотвращение
развития
возбудителя туберкулеза.
лекарственной
устойчивости

7.

Основные принципы лечения туберкулеза:
1. Своевременность – раннее начало лечения, сразу после
установления диагноза.
2. Комплексность – химиотерапия, использование гигиенодиетического режима, применения методов патогенетической и
симптоматичечкой терапии, хирургических методов.
3. Длительность.
4. Поэтапность и преемственность.

8.

Основные принципы химиотерапии туберкулеза:
1. Комбинированность
нескольких
химиотерапии
противотуберкулезных
–
назначение
лекарственных
средств (ПТЛС), которые принимаются, как правило, в
один прием (чаще утренний).
устойчивости
ПТЛС
Предотвращает развитие
МБТ, способствует усилению действия
(действие
на
разные
структуры
МБТ,
на
внутриклеточные и внеклеточные МБТ).
2. Адекватность
химиотерапии
тесту
лекарственной
чувствительности (ТЛЧ) – режимы химиотерапии, с
учетом чувствительности МБТ к ПТЛС.

9.

3. Адекватность дозировок ПТЛС в зависимости от возраста и
массы тела пациента.
4. Непрерывность
химиотерапии (не менее 24 суточных доз
ПТЛС в месяц). Процесс инволюции туберкулезных изменений
и репарации происходит в течение длительного времени,
регулярный
прием
ПТЛС
способствует
эффективному
лечению, уменьшает вероятность развития устойчивости МБТ.
5.
Контролируемость
наблюдением
химиотерапии
медицинского
контролируемое лечение).
-
(прием
персонала
ПТЛС
или
под
видео-

10.

ПТЛС 1 линии (основные ПТЛС)
Препараты 1 линии оказывают максимальный эффект при минимальной
токсичности.
Название
Аббревиатура
Группа
Изониазид
H
Гидразиды
Рифампицин
R
Ансамицины
Пиразинамид
Z
Этамбутол
E
Cинтетические
антибактериальные
препараты

11.

Изониазид (H) — гидразид изоникотиновой кислоты (ГИНК), специфический
антимикобактериальный препарат. Таблетки 0,1; 0,15; 0,3 г. Раствор для инъекций
10%-5 мл.
Фармакологические свойства: Мощное бактерицидное действие. Изониазид
действует на быстро и медленно размножающиеся МБТ, действует на внутри- и
внеклеточные МБТ. Подавляет ДНК-зависимую РНК-полимеразу и ингибирует
образование миколовой кислоты, которая является основой клеточной стенки МБТ.
Побочное действие: со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия,
аритмии, повышение АД, ишемия миокарда; токсическое действие на нервную
систему: головокружение, нарушение памяти, сонливость, судороги, психозы,
периферические нейропатии; токсический гепатит; артралгии; гормоно-подобное
действие – гинекомастия, кушингоид, пиодермия и др.; аллергические реакции.
Назначение и стандартные дозы:
Суточная доза 300 мг (0,3 г) - 600 мг (0,6 г), (дети — 7-15мг/кг) в один прием
утром.

12.

Рифампицин (R) — полусинтетический антибиотик широкого спектра
действия. Капсулы по 0,15 и 0,3 г, таблетки 0,45 и 0,6 г, ампулы сухого вещества по 0,15
г для внутривенного введения.
Фармакологические свойства: Бактерицидный эффект. Рифампицин
активен в отношении МБТ внутри и вне клеток и имеет особо быстрый эффект на МБТ,
находящиеся в казеозном содержимом, когда рН нейтрален, а содержание кислорода
снижено. Подавляет ДНК-зависимую РНК-полимеразу и ингибирует образование
миколовой кислоты, которая является основой клеточной стенки МБТ.
Побочное действие: со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота,
отсутствие аппетита, умеренная боль в животе, диарея), токсический гепатит
наблюдается редко, если в анамнезе нет указаний на заболевания печени или
алкоголизм. Тромбоцитопения, острая гемолитическая анемия, лейкопения.
Аллергические реакции. Окрашивание биологических жидкостей в оранжево-красный
цвет.
Назначение и стандартные дозы: суточная доза 450-600 мг (0,45 – 0,6 г)
(дети 10-20 мг/кг) в один прием утром.

13.

Пиразинамид (Z) – синтетический специфический
антимикобактериальный препарат. Таблетки по 0,4 и 0,5 г.
Фармакологические
свойства:
Точный
механизм
действия
пиразинамида
неизвестен.
Препарат
транспортируется или проникает в наружную мембрану
МБТ. Пиразинамид активен против внутриклеточных и
внеклеточных популяций МБТ, максимально эффективно
действует в свежих очагах воспаления в течение первых 2-х
месяцев лечения. Обладает слабым бактерицидным и
выраженным бактериостатическим действием .
Побочные эффекты: Ингибирует экскрецию мочевой
кислоты, может возникать преходящая гиперурекимия.
Возможна преходящая артралгия — в зависимости от
уровня мочевой кислоты в плазме крови, обычно
исчезающая в течение нескольких недель лечения. Со
стороны центральной нервной системы – головные боли,
беспокойство. Токсический гепатит. Аллергические реакции.
Назначение и стандартные дозы: взрослым внутрь 1.5002000 мг (1,5-2 г) в сутки (детям 25-30 мг/кг в сут), суточная
доза делится на 2-3 приема.

14.

Этамбутол (E) — синтетический препарат с
активным
действием
только
в
отношении
микобактерий, в том числе атипичных. Таблетки 0,2 и
0,4 г.
Фармакологические
свойства:
препарат
классифицируется
как
бактериостатический,
в
некоторых условиях он имеет также бактерицидный
эффект. Механизм действия этамбутола связан с
быстрым проникновением внутрь микробной клетки,
где нарушается липидный обмен, синтез РНК,
связываются ионы магния и меди, нарушается
структура рибосом и синтез белка. Действует на
внутри- и внеклеточные МБТ. Используется для
профилактики
резистентности
МБТ
к
другим
противотуберкулезным препаратам.
Побочные эффекты: главной побочной реакцией
является
прогрессирующая
потеря
зрения,
обусловленная ретробульбарным невритом. Артралгия.
Нарушение функции печени. Со стороны нервной
системы: головные боли, парестезии.
Назначение и стандартные дозы: 1.200-1.600
(1,2 - 1,6 г) в сутки (детям 20-25 мг/кг) в один прием
утром.

15.

ПТЛС 2 линии
Применяются только в случаях, когда у пациентов определяется
устойчивость микобактерий туберкулеза к препаратам 1 линии.
Группа А
Фторхинолоны (Fq):
Левофлоксацин (Lfx), Моксифлоксацин (Mfx)
Линезолид (Lzd)
Бедаквилин (Bdq)
Претоманид (Pa)

16.

Группа В
Группа С
Клофазимин (Cfz)
Деламанид (Dlm)
Циклосерин (Cs)
Амоксициллин
+
клавулановая
кислота
(Amx/Clv)
–
бета-лактамный
антибиотик
широкого
спектра
действия,
группа
пенициллинов
Имипенем+циластатин
(Imp/Cls),
Меропенем
(Mpm) – бета-лактамные антибиотики широкого
Группа А
спектра действия, группа карбапенемов
Амикацин (Am)
Протионамид (Pto), Этионамид (Eto)
Парааминосалициловая кислота (Pas)

17.

Амикацин (Am) — полусинтетический антибиотик, аминогликозид,
являющийся дериватом канамицина. Широкого спектра действия.
Выпускается в виде порошка во флаконах 1,0 г для парентерального
введения или в ампулах по 0,25; 0,5; 1,0 г.
Оказывает бактерицидное действие на МБТ, устойчивые к
стрептомицину, но имеет перекрестную устойчивость с канамицином.
Побочное действие: ототоксичность (неврит VIII пары черепномозговых нервов, слуховой ветви), нефротоксическое действие.
Амикацин назначают внутримышечно или внутривенно однократно в
суточной дозе 15-20 мг/кг массы тела (0,5-1,0 г).

18.

Фторхинолоны - ингибируют ДНК-гиразу (топоизомераза II и IV), нарушают
процесс суперспирилизации и сшивки разрывов ДНК, угнетают деление
клетки, вызывают изменения цитоплазмы и гибель микроорганизмов.
Фторхинолоны характеризуются высокой бактерицидной активностью в
отношении микобактерий и, в первую очередь, в отношении МБТ.
Механизм действия фторхинолонов на микобактериальную клетку
принципиально
отличается
от
механизма
действия
известных
противотуберкулезных препаратов, что обеспечивает бактерицидный
эффект и активность фторхинолонов в отношении штаммов, устойчивых к
основным химиопрепаратам.
Побочные эффекты: диспепсические явления, депрессии, нарушение психики,
судороги, аритмии сердца, ишемии миокарда, удлинение интервала QT,
фотосенсибилизация, нарушение функции печени и почек.
Применяют в таблетках или внутривенно, суточную дозу можно разделять на 2
приема. Левофлоксацин – 0,75-1,0 г /сут. Моксифлоксацин – 0,4 г/сут.

19.

Этионамид и протионамид (Eto, Pto) — противотуберкулезные
синтетические препараты-гомологи, таблетки по 0,25 г.
Бактериостатическое действие. Подавляют синтез пептидов МБТ и
блокируют синтез миколовой кислоты. В высоких концентрациях нарушают
синтез белка МБТ. Препараты достаточно активны в отношении быстро и
медленно размножающихся МБТ, расположенных вне- и внутриклеточно,
сохраняют эффективность в кислой среде, тормозят развитие устойчивости к
другим препаратам. Усиливают фагоцитоз в очаге туберкулезного
воспаления, что способствует его рассасыванию. Хорошо проникают в
полости и инкапсулированные образования.
Побочное действие: диспепсические синдромы, нарушение функции печени,
нарушения психики.
Протионамид или этионамид назначают внутрь в суточной дозе 10—20 мг/кг
массы тела, но не более 0,75 г, 1 или 2 раза в сутки.

20.

Циклосерин — антибиотик широкого спектра
действия,
образующийся
в
процессе
жизнедеятельности Streptomyces orchidaceus или
полученный синтетическим путем, выпускается в
таблетках по 0,25 г.
Механизм действия препарата связан с угнетением
синтеза компонентов клеточной стенки бактерий.
Обладает бактериостатическим действием, слабо
действует на неделящиеся МБТ.
Побочное действие: головные боли, психозы,
судороги, депрессии, агрессивность, суицидальные
наклонности, не совместим с алкоголем.
Циклосерин применяют внутрь в суточной дозе 0,5
- 0,75 г, но не более 1,0 г. Суточную дозу делят на
два приема.

21.

Парааминосалициловая кислота - ПАСК (PAS) —
синтетический
противотуберкулезный препарат, выпускается в таблетках по 0,5 или 1,0 г
или в порошках, в гранулах. Раствор 3% для внутривенного введения.
Механизм действия до сих пор остается мало изученным. Оказывает
бактериостатическое действие на МБТ. Аминосалициловая кислота
конкурирует с пара-аминобензойной кислотой и подавляет синтез фолиевой
кислоты в МБТ. Препарат активен в отношении размножающихся
микобактерий, практически не действует на бактерии, находящиеся в стадии
покоя или расположенные внутриклеточно.
Побочное действие: диспепсии (диарея, тошнота, боли
токсическое поражение печени, B12-дефицитная анемия.
в
животе),
ПАСК назначают внутрь в суточной дозе 8—12 г/сутки, однократно или в два
приема. Внутривенно капельно - 400 мл.

22.

Линезолид (Lzd) — антибактериальный препарат широкого спектра действия.
Линезолид является синтетическим антибактериальным средством, которое
принадлежит к новой группе антибактериальных средств оксазолидиноны.
Активен в отношении аэробных грамположительных бактерий, некоторых
грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов. Линезолид
селективно ингибирует синтез белка в бактериях посредством уникального
механизма действия.
Обладает хорошей бактерицидной активностью против МБТ. Улучшает
результаты лечения у пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом.
Суточная доза – 0,3 - 0,6 г/сут., в один прием.

23.

Клофазимин (Cfz) - обладает антимикобактериальной активностью
(против МБТ, атипичных микобактерий, микобактерий лепры) - ингибирует
реакции энергообразования в микобактериях. Действует на внеклеточно
расположенные МБТ, оказывает бактериостатический эффект. Таблетки по
0,1 г.
С 2011 года рекомендуется ВОЗ для лечения ЛУ-туберкулеза. В
настоящее время рассматривается как компонент укороченного 9-ти
месячного режима лечения.
Побочное действие: окрашивание кожи в красный или темнокоричневый цвет у 75-100% пациентов, удлинение интервала QT,
прогрессирующая потеря массы тела, периодическая анорексия,
длительная диарея, эозинофильный энтерит, тошнота, рвота, боль в животе.
Принимается внутрь (перорально), доза – 0,2 г – 0,3 г/сут в первые
месяцы, затем 0,1 г/сут.

24.

Противотуберкулезные препараты нового поколения
Бедаквилин
(Сиртуро)
Bdq
—
относится
к
группе
диарилхинолонов — новому классу противотуберкулёзных
соединений. C 2013 г. ВОЗ разрешила использование бедаквилина.
Бактерицидное действие препарата обусловлено ингибированием
АТФ-синтазы микобактерий (аденозин 5’трифосфат-синтазы) —
фермента, играющего основную роль в процессе клеточного
дыхания МБТ. Угнетение синтеза АТФ приводит к нарушению
выработки энергии и, как результат, к гибели микробной клетки.
Обладает активным действием на внутриклеточные МБТ (в
макрофогах) и на неактивные (L- формы) МБТ.
Показан пациентам с МЛУ и ШЛУ МБТ.
Дозировка: Выпускается в таблетках по 0,1 г (100 мг).
Назначается 0,4 г (400 мг) один раз в сутки во время приема пищи в
течение первых 2 недель, далее (с 3 по 24 недели) по 0,2 (200 мг) 3
раза в неделю (с перерывом не менее 48 часов между дозами).
С осторожностью при удлинении интервала QT на ЭКГ, при
декомпенсированной сердечной недостаточности, у пациентов с
брадикардией, у пожилых пациентов, при гипокалиемии и
гипомагниемии.

25.

Деламанид
Механизм действия – ингибирует новую мишень в синтезе миколовой
кислоты клеточной стенки МБТ. Сильное бактерицидное действие,
сопоставимое с изониазидом.
Высокоактивен в отношении внутриклеточных МБТ в макрофагах.
Отсутствует
перекрестная
устойчивость
с
противотуберкулезными
препаратами.,
возможна
устойчивость с бедаквилином.
какими-либо
перекрестная
Таблетки по 50 мг (0,05 г).
Дозировка: 100 мг по 2 раза в сутки (200 мг общая суточная доза) 7 дней в
неделю в течение 24 недель.
Факторы риска нарушения сердечного ритма: низкие альбумины, низкие
электролиты, высокий уровень ТТГ (тиреотропного гормона), прием
нескольких препаратов с тем же побочным действием, прием
антиаритмических препаратов, низкая масса тела, гипогликемия, интервал
QT больше, чем 500 мс.
Профилактика: назначение препаратов калия и магния.

26.

Деламанид – новый противотуберкулезный препарат, который одобрен в
Европе в 2013 г., относится к группе нитроимидазолов. Улучшает исход
лечения и снижает смертность при туберкулезе с МЛУ МБТ.
Большинство нежелательных явлений при приеме деламанида были
незначительными и умеренными по интенсивности, и встречаемость их была
в целом схожей в группах деламанида и плацебо.
Побочные эффекты: встречалось удлинение интервала QT на ЭКГ, но без
клинических проявлений, токсическое влияние на нервную систему,
диспепсические нарушения, кандидоз, аллергические реакции.

27.

Претоманид — антибактериальное лекарственное соединение,
нитроимидазол, противотуберкулёзное средство. Обычно используется в
комбинации с бедаквилином и линезолидом для лечения резистентных
форм туберкулёза лёгких.
Убивает активно размножающиеся Mycobacterium tuberculosis,
подавляя биосинтез миколовой кислоты, блокируя выработку клеточной
стенки. Против нереплицирующихся бактерий в анаэробных условиях
претоманид действует как дыхательный яд после высвобождения оксида
азота.
Побочные действия:
Периферическая
нейропатия,
нарушение
зрения,
анемия,
тромбоцитопения, мышечно-скелетные боли, головная боль, повышение
трансаминаз, диспепсия, снижение аппетита, сыпь и зуд кожи, повышение
АД, удлинение интервала QT, бессонница.
Доза: 200 мг 1 раз в сутки в течение 24 недель.
Побочные действия
Перефер невропатия, акне, анемия, тошнота, рвота, мышечная-скелетные

28. Побочные эффекты ПТЛС 1 линии

Изониазид
Токсическое действие на сердечно-сосудистую
систему, нервную систему, гепатотоксическое
действие, артралгии, гормоно-подобное действие,
аллергические реакции
Рифампицин
Диспепсические явления, гепатотоксическое действие,
кожные реакции, гемолитическая анемия,
аллергические реакции, окрашивание биологических
жидкостей в оранжево-красный цвет
Пиразинамид Гиперурикемия, артралгии, гепатотоксичское действие,
токсическое действие на нервную систему
Этамбутол
Ретробульбарный неврит, артралгии, токсическое
действие на нервную систему

29. Побочные эффекты ПТЛС 2 линии

Амикацин
Ототоксичность (неврит VIII пары черепно-мозговых
нервов, слуховой ветви), нефротоксическое
действие
Фторхинолоны
Диспепсические явления, депрессии, судороги,
токсическое действие на сердечно-сосудистую
систему: нарушения ритма, ишемия миокарда,
удлинение интервала QT на ЭКГ,
фотосенсибилизация, нарушение функции печени и
почек, поражения сухожилий, артралгии, поражение
ростковой зоны костной ткани
Диспепсические явления, нарушения функции
печени, токсическое действие на нервную систему,
расстройство психики, гипотиреоз
Этионамид,
протионамид
Циклосерин
Головная боль, судорожные припадки, расстройства
психики: агрессивность, чувство страха, депрессии,
суицидальные мысли
Претоманид
Гепатотоксичность, миелосупрессия, зрительная и
периферическая нейропатия, удлинение интервала
QT на ЭКГ.

30. Побочные эффекты ПТЛС 2 линии

Линезолид
Карбапенемы
Клофазимин
Бедаквилин
Деламанид
Токсическое влияние на нервную систему, неврит
зрительного нерва, диспепсические явления,
кандидоз, аллергические реакции, цитопения
Аллергические реакции, диспепсические явления,
токсическое действие на нервную систему, на
сердечно-сосудистую систему, кандидоз
Окрашивание кожи в красный или темно-коричневый
цвет, удлинение интервала QT на ЭКГ,
прогрессирующая потеря массы тела,
диспепсические явления
Токсическое действие на нервную систему, на
сердечно-сосудистую систему (удлинение интервала
QT на ЭКГ), диспепсические явления,
гепатотоксичность, артралгии
Токсическое действие на нервную систему, сердечнососудистую систему (аритмии, удлинение интервала
QT на ЭКГ), психические нарушения, артралгия,
кандидоз, диспепсические явления

31.

Лекарственная устойчивость (ЛУ) (резистентность) МБТ к
ПТЛС: первичная (у впервые выявленных пациентов, которые не
принимали ранее ПТЛС, заражение устойчивым штаммом) и
вторичная (развивается в процессе лечения).
Механизмы формирования лекарственной устойчивости МБТ:
-формирование спонтанных хромосомных мутаций в генах
возбудителя
-появление нового пути обмена, обходящего блокированное
препаратом звено метаболизма
-увеличение продукции антагониста данного ингибитора
-увеличение продукции фермента, блокируемого лекарственным
препаратом
-увеличение расщепления ингибитора (препарата)
-образование измененного фермента, который слабее ингибируется
препаратом
-уменьшение проницаемости бактериальной клетки для данного
лекарственного препарата.

32.

Лабораторное
определение
лекарственной
чувствительности (ТЛЧ) проводится при использовании
бактериологического (культурального) метода выявления МБТ посевы на плотные и жидкие среды, молекулярно-генетических
методов (G-xpert, LPA).
Монорезистентность – ЛУ к одному ПТЛС 1 ряда.
Полирезистентность – ЛУ более, чем к одному ПТЛС 1 ряда
за исключением МЛУ (изониазид и рифампицин одновременно).

33.

РУ-ТБ (рифампицин-устойчивый туберкулез):
МЛУ (множественная лекарственная устойчивость) –
лекарственная устойчивость одновременно к двум основным
ПТЛС – изониазиду и рифампицину, независимо от
устойчивости к другим препаратам.
Пре-ШЛУ (пре-широкая лекарственная устойчивость) – МЛУТБ с установленной дополнительной устойчивостью к любому
фторхинолону.
ШЛУ – наличие МЛУ-ТБ, а также устойчивость к любому
фторхинолону и, как минимум, к одному ПТЛС группы А
(линезолид и /или бедаквилин).

34.

Курс химиотерапии лекарственно-чувствительного
туберкулеза (ЛЧ-ТБ) делится
на два этапа (фазы)
• 1 – интенсивная фаза (начальная, бактерицидная)
Подавление размножения и уменьшение количества МБТ,
достижение дезинтоксикации, прекращение бактериовыделения,
уменьшение воспаление в легочной ткани.
• 2 – фаза продолжения терапии
Полное уничтожение популяции МБТ, инволюция туберкулезного
процесса, восстановление функциональных возможностей
организма.

35.

Лечение по режимам:
Лечение ЛЧ-ТБ. Стандартный режим.
Новые случаи (впервые выявленные и рецидивы),
чувствительные к ПТЛС 1 линии.
Интенсивная фаза – 4 препарата 1 линии (H, R, Z, E) 60
доз или 90 доз (2-3 месяца).
Фаза продолжения – 3 препарата 1 линии (H, R, Z или
E) 120-150 доз (4-5 месяцев).

36.

Классификация ПТЛС, применяемых для лечения
рифампицин-устойчивого туберкулеза (РУ-ТБ)
(МЛУ пре-ШЛУ и ШЛУ-ТБ)
А. ПТЛС, являющиеся основными в схеме лечения:
(левофлоксацин/моксифлоксацин),
Bdq (бедаквилин),
(линезолид), Pa (претоманид).
Lfx/Mfx
Lzd
B. ПТЛС, используемые в схеме лечения, при наличии оснований
считать их эффективными: Cfz (клофазимин), Cs (циклосерин).
C. ПТЛС, используемые в схеме лечения, в случае наличия оснований
считать их эффективными: E (этамбутол), Dlm (деламанид), Z
(пиразинамид), Имипенем/циластатин плюс амоксициллин/клавунат
(Imp плюс Amx/clv), Меропенем плюс амоксициллин/клавунат (Mpm
плюс Amx/clv), Am (амикацин), этионамид/протионамид (Eto/Pto), ПАСК
(PAS).

37.

Основные принципы лечения РУ-ТБ:
Режим лечения составляется путем последовательного
включения ПТЛС
сверху вниз из 3-х групп от А до С.
Рекомендуется включить в схему лечения все эффективные
препараты из групп А и В.
При невозможности назначить препараты из групп А и В
(устойчивость,
абсолютные
противопоказания
при
непереносимости и др.), к схеме добавляются ПТЛС из группы С.
Выбор ПТЛС осуществляется на основании результатов ТЛЧ,
достоверностью
методов
существующих
ТЛЧ,
уровнем
лекарственной устойчивости в популяции, предпочтением
пероральных
препаратов,
переносимостью
ПТЛС,
использованию ПТЛС в анамнезе.

38.

Общую продолжительность
консилиум (6, 9,18 месяцев).
лечения
определяет
врачебный
Возможно назначение следующих режимов лечения:
6 или 9 месяцев – укороченные курсы химиотерапии:
6 месяцев – 4 ПТЛС группы А (моксифлоксацин, бедаквилин, линезолид,
претоманид)
9 месяцев – 5 ПТЛС группы А и В - левофлоксацин, бедаквилин,
линезолид,
клофазимин
и
циклосерин,
при
устойчивости
к
левофлоксацину – деламанид.
18 месяцев – стандартное лечение МЛУ-, ШЛУ–ТБ (используют минимум 5
ПТЛС, кроме претоманида).

39.

Искусственный пневмоторакс.
Показания для искусственного пневмоторакса
Ограниченные
деструктивные
процессы при неэффективной
химиотерапии в течение 1,5-3
мес.
Формирующиеся
или
эластичные каверны верхней
доли легкого, а также IV,V,VI
сегментов.
Лекарственная
непереносимость, ШЛУ.
Ограниченные диссеминации в
фазе распада.
Кровохарканье,
легочное
кровотечение.
В связи с наличием новых эффективных ПТЛС в
настоящее
время
показания
к
искусственному
пневмотораксу ограничены.

40.

Механизм действия искусственного пневмоторакса
введение газа в плевральную полость нарушает молекулярное
сцепление между листками плевры
спадение
и уменьшение эластического напряжения легкого,
ограничение его дыхательных движений - относительный покой
постоянный обмен большого количества иммуннокомпетентных
клеток в зоне поражения, более качественное воздействие на МБТ,
увеличение активности репаративных процессов.
Экссудативное воспаление стихает и сменяется пролиферативным.
пораженная часть легкого уменьшается
спадение каверны и соприкосновение её стенок
заживление каверны.

41.

При
наложении
искусственного
пневмоторакса пациента укладывают на
здоровый бок, под который подложен
упругий валик, рука, согнутая в локтевом
суставе, поднята или закинута за голову.
Прокол производят в подмышечной области,
в четвертом — пятом межреберье по
верхнему краю ребра.
В
момент
проникновения
иглы
в
плевральную
полость
на
манометре
появляются
выраженные
колебания
отрицательного давления, после чего можно
приступать
к
введению
воздуха
в
плевральную полость.
Отсутствие
колебаний
на
манометре
указывает на то, что игла либо не прошла
париетальную плевру, либо находится в
легком, либо закупорилась. В этом случае
воздух вводить нельзя.

42.

При первичном введении воздуха в плевральную полость вводят не
более 250-350 мл. Повторяют процедуру 1 раз в 2-3 дня в течение 10ти дней под контролем рентгеноскопии.
После формирования газового пузыря, поджимающего легкое не
менее, чем на одну треть, интервалы между поддуваниями
увеличивают до 7 дней, а количество вводимого воздуха составляет
400 мл.
Продолжительность до 6-ти месяцев.
Прекращается
искусственный
пневмоторакс
увеличиваются интервалы между введениями
колическтво вводимого воздуха.
постепенно
–
и уменьшается

43.

Искусственный пневмоторакс

44.

45.

Искусственный пневмоторакс слева, КТ

46.

Противопоказания к проведению
искусственного пневмоторакса
• Казеозная пневмония
• Фиброзно-кавернозный туберкулез, гигантские
каверны, полости с уровнем жидкости
• Эмпиема плевры
• Множественные плевро-пульмональные сращения,
грубые рубцы, связанные с плеврой
• Поражения бронхов, дренирующих каверну
• Выраженная дыхательная недостаточность

47.

Пневмоперитонеум — метод коллапсотерапии туберкулеза легких,
заключающийся во введении в брюшную полость воздуха из
пневмотораксного аппарата с помощью прокола брюшной стенки
иглой. Наиболее топографически удобным местом для прокола
является участок по наружному краю прямой мышцы живота на
2-3 пальца книзу, слева от пупка. При этом вводят 600-800 мл
воздуха один раз в 7-10 дней. Длительность лечения от 3-6
месяцев до 1 года.

48.

Пневмоперитонеум
При введении воздуха в брюшную полость отмечается высокое стояние
диафрагмы и коллапс преимущественно нижних отделов легкого.
Пневмоперитонеум усиливает действие химиопрепаратов, способствует
увеличению частоты закрытия полостей с эластичными стенками, особенно в
средних и нижних отделах легких, ускоряет рассасывание обширных
инфильтративных
бронхогенных
очагов,
засевов,
диссеминированных
помогает
поражений,
предупредить
свежих
прогрессирование
хронических, кавернозный форм туберкулеза.
В современных условиях показания к применению пневмоперитонеума
ограничены.

49.

Пневмоперитонеум

50.

Виды хирургических операций
туберкулеза:
• диагностические операции (биопсии)
• лечебные операции (торакопластика;
резекции-клиновидное иссечение, сегментэктомия,
лобэктомия, пневмонэктомии)
• лечебно – диагностические операции
Методы:
- торакотомия,
- видеоассистированная торакоскопия (ВАТС).

51.

Основные виды хирургических вмешательств при ТБ
-оперативное вмешательство, целью которого
является установление (подтверждение) диагноза ТБ.
Проводится до начала специфической химиотерапии;
-оперативное лечение по экстренным или срочным
показаниям, а также плановое оперативное лечение.
Проводится на фоне эффективного курса химиотерапии
ТБ.

52.

Неотложные (экстренные) показания к хирургическому
лечению ТБ при состояниях, угрожающих жизни
пациента:
- профузное легочное кровотечение;
- напряженный пневмоторакс.
Срочные показания к хирургическому лечению ТБ при
состояниях, угрожающих жизни и здоровью пациента:
- рецидивирующее кровохарканье, которое не удалось
остановить применением консервативных методов, в том
числе с использованием бронхоскопии;
- необратимое прогрессирование ТБ, несмотря на
адекватную химиотерапию и исключение иных причин,
способствующих снижению эффективности лечения.

53.

Плановое оперативное лечение при ТБ органов дыхания
применяется по решению врачебного консилиума с
привлечением врача торакального хирурга.
Плановое хирургическое вмешательство при наличии
показаний следует рассматривать не ранее, чем через 2–
4 месяца адекватной химиотерапии с учетом ТЛЧ.
Показания к плановому хирургическому лечению ТБ:
- ограниченные формы ТБ с наличием полостей распада
и продолжающимся бактериовыделением после 4–6
месяцев химиотерапии, проводимой под наблюдением
медицинских работников;
- неудача в лечении при приеме ПТЛС у пациентов с ЛУТБ при условии назначения эффективного курса
химиотерапии;
-туберкулема.

54.

Резекции легких представляют собой операции разного объема. При
туберкулезе чаще применяют так называемые экономные резекции с
удалением менее одной доли легкого. Разработана в последние годы
прецизионная («высокоточная») резекция, когда конгломерат очагов,
туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем
неизмененной легочной ткани.
Удаление единой доли легкого (лобэктомия) или двух долей
(билобэктомия) производят при более тяжелых и распространенных
процессах – фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез.
Пневмонэктомию производят главным образом при односторонних
поражениях — поликавернозном процессе в одном легком, фибрознокавернозном туберкулезе с обширным бронхогенным обсеменением,
гигантской каверне. При обширном поражении легкого, осложненном
эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэктомия, т.е.
удаление легкого с гнойным плевральным мешком.

55.

Видеоассистированная торакоскопия (ВАТС)

56.

Торакопластика
–
хирургическая
операция, при которой проводится
резекция ребер с целью уменьшения
объема грудной полости. заключается а
грудной полости.
Механизм лечебного действия торакоппластики: после резекции ребер
уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки, и
уменьшается степень эластичного напряжения легочной ткани. В
спавшемся легком создаются условия для спадения каверны, развития
фиброза, уменьшается всасывание токсических продуктов.
Торакопластику производят в случаях каких-либо противопоказаний к
резекции легкого при деструктивных формах туберкулеза. Операцию
хорошо переносят люди молодого и среднего возраста.
Чаще применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной
резекцией задних отрезков верхних 5 — 7 ребер. Ребра удаляют на 1 — 2
ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших
верхнедолевых кавернах верхние 2 — 3 ребра должны быть удалены
почти полностью. После операции на 1,5 — 2 мес. накладывают давящую
повязку.

57.

Торакопластика слева

58.

Лечебный режим
Режим абсолютного покоя (строгий постельный) – при тяжелом
состоянии пациента, при наличии осложнений.
Режим относительного покоя (щадящий) – сокращение пребывания в
постели,
кратковременные
прогулки,
утренняя
гигиеническая
гимнастика.
Режим
тренировочный
–
у
выздоравливающих
пациентов,
сокращение времени дневного отдыха до 3 ч, ЛФК, длительные
прогулки.

59.

Лечебное питание
Пациентам с туберкулезом назначается диета, которая
характеризуется
повышенной
калорийностью,
увеличением
содержания белков, особенно молочных, витаминов, минеральных
веществ (кальция, железа и др.), умеренным увеличением жиров и
углеводов.
Более
1/3
жиров
должны
быть
источниками
полиненасыщенных жирных кислот (растительные масла, куриные
яйца, жирная морская рыба).
Энергетическая ценность питания: режим покоя – 2880-3000
ккал. в сутки, режим тренировочный – 3500-4000 ккал в сутки.
Жирные кислоты, особенно с длинными цепями, тормозят рост МБТ,
особенно, когда рН падает ниже 6,5. В очагах воспаления липазы
высвобождают алифановые кислоты с длинными или короткими цепями,
предназначенные для замедления репродукции МБТ или для их
повреждения и даже разрушения. Эти жирные кислоты, падение рН и
возрастающий анаэробиоз в воспалительном туберкулезном очаге в
совокупности могут объяснить прогрессирующее исчезновение МБТ в
участках казеоза.
Кальций при туберкулезе действует подобно антибиотику, оказывает
бактериостатическое действие на МБТ, а также отграничивает и
замуровывает их. Жирорастворимый витамин Д способствует усвоению
кальция организмом.

60.

Терапия сопрвождения
В период выраженных клинических проявлений заболевания особое место занимает
дезинтоксикационная терапия — внутривенное вливание гемодеза, реополиглюкина
или физиологического раствора ежедневно или через день в течение первых 2—3 недель
от начала лечения.
Кортикостероиды назначаются при формах туберкулеза с выраженной экссудативной
реакцией — острый милиарный туберкулез, инфильтративный туберкулез типа лобита,
казеозная пневмония, туберкулезный менингит, экссудативный плеврит, перитонит,
перикардит, туберкулез гортани, а также при аллергических реакциях на ПТЛС.
Иммуномодуляторы повышают терапевтический эффект, если с их помощью удается
уменьшить выраженность или устранить явления иммунодефицита.
Применяется ликопид (полусинтетический препарат, содержит липополисахариды
клеточной стенки бактерий) – Ликопид усиливает продукцию ФНО, интерлейкина-1,
интерлейкина-12 и интерлейкина-6, стимулирует фагоцитарную активность макрофагов и
нейтрофилов, усиливает их бактерицидную и цитотоксическую активность.
Лейкинферон (натуральный интерферон из лейкоцитов человека) — комплекс природных
цитокинов
иммунного
ответа.
Препарат
обладает
иммуномодулирующим,
противовоспалительным и детоксицирующим действием, нормализует фагоцитарные
функции макрофагов и активность В-лимфоцитов, оказывает стимулирующее влияние на
Т-клеточный иммунитет с преимущественной активацией CD4+ клеток, нормализацией
соотношения CD4+/ CD8+, стимуляцией лимфоидной инфильтрации воспалительных
очагов. Ронколейкин – рекомбинантный человеческий интерлейкин 2.

61.

Терапия сопровождения
Комплексы витаминов и микроэлементов – витамины - С, группы В,
жирорастворимые витамины Д, А, Е, микроэлементы – кальций, цинк, магний,
калий. Всем пациентам, получающим изониазид, циклосерин, теризидон,
необходимо назначать витамин В6 (пиридоксин) не менее 50 мг/сут. для
предупреждения нежелательных реакций со стороны нервной системы.
Бронхолитические и муколитические средства – ингаляции бронхолитиков,
ингаляции или пероральное применение препаратов эуфиллина (теофиллина),
муколитиков (ацетицистеина, амброксола (лазолвана)).
Кинезитерапия - постуральный дренаж, методики усиленного сопротивления
на выдохе (пеп-системы, удлиненный выдох через полусомкнутые губы),
аутогенный дренаж, лечебная физкультура, прогулки на свежем воздухе.
Психотерапия – аутогенная тренировка, музыкотерапия, индивидуальная и
коллективная психотерапия.

62.

Лекарственные средства для купирования
побочных реакций на ПТЛС
Гормоны щитовидной железы – левотироксин.
Средства, влияющие на обмен мочевой кислоты – аллопуринол.
Муколитики – амброксол.
Ноотропные средства – глицин, пирацетам, циннаризин, винпоцетин.
Гепатопротекторы – эссенциале, урсодеоксихолевая кислота, гептрал.
Антигистаминные средства – лоратадин, клемастин.
Антидепрессанты – аминотриптилин, флувоксамин.
Транквилизаторы и нейролептики – диазепам, тиоридазин.
Противогрибковые средства - флуканазол.
Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему.

63.

Физиотерапия
Иммуномодулирующее,
противовоспалительное,
бронхорасширяющее,
сосудорасширяющее
действие – лазеротерапия, миллиметровая терапия
(КВЧ).
Введение лекарственных препаратов
изониазид, кальций, цинк, лидаза).
методом
электрофореза
(гепарин,
Нарушение жизнедеятельности МБТ – электрическое поле УВЧ, ультразвук.
Усиление репаративных процессов – ультразвук.
Физиотерапевтические методы для устранения побочного действия ПТЛС (при
периферических нейропатиях, артралгиях).

64.

Критерии излечения пациентов с туберкулезом
- стойкое прекращение бактериовыделения
- закрытие полости распада в легких
-
отсутствие клинических и лабораторных признаков
туберкулеза
- отсутствие рентгенологических проявлений
активного туберкулеза
- нормализация функций организма и восстановление
трудоспособности.