ECG_training_middle_medical_staff (1)

1.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
Техника регистрации и основы распознавания ЭКГ
Учебная презентация для средних медицинских работников

2.

Определение ЭКГ
• Электрокардиография — метод регистрации разности электрических
потенциалов, возникающих при деполяризации и реполяризации миокарда.
• Электрокардиограмма — графическая запись электрической активности
сердца с поверхности тела.
• ЭКГ отражает электрические процессы, но не измеряет напрямую
сократимость или кровоток.
• Результат зависит от правильного положения электродов, настроек
прибора, состояния пациента и клинического контекста.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
3

3.

Показания к регистрации ЭКГ
• Боль/дискомфорт в груди, одышка, подозрение на острый коронарный синдром.
• Обморок, предобморок, сердцебиение, перебои, необъяснимая слабость.
• Подозрение на тахи- или брадиаритмию, нарушения проводимости.
• Контроль при известных сердечно-сосудистых заболеваниях, перед некоторыми
вмешательствами или назначением препаратов — по клиническим показаниям.
• Подозрение на электролитные нарушения, токсическое действие лекарств; мониторинг в
динамике.
• У детей — по назначению/показаниям: синкопе, сердцебиение, боль при нагрузке,
цианоз, патологический осмотр или семейный анамнез внезапной смерти.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
4

4.

Этапы записи ЭКГ: общий алгоритм
• 1. Проверить назначение/показания, идентифицировать. пациента
• 2. Объяснить процедуру, обеспечить приватность и получить согласие в соответствии с
правилами учреждения.
• 3. Подготовить аппарат, кабели, электроды, кожу и кушетку.
• 4. Уложить пациента, наложить электроды по анатомическим ориентирам.
• 5. Выбрать стандартные настройки и записать 12 отведений; при необходимости —
дополнительные отведения.
• 6. Проверить качество, повторить запись при артефактах/ошибках.
• 7. Подписать, сохранить/передать запись; сообщить о тревожных находках без задержки.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
6

5.

Подготовка пациента
• По возможности — покой лёжа 5–10 минут; объяснить, что нужно лежать спокойно и не разговаривать.
• Открыть грудную клетку и области наложения электродов, сохранив приватность и тепло.
• Кожа должна быть сухой; при необходимости удалить избыток жира/пота, аккуратно обработать кожу и дать
высохнуть.
• При выраженном оволосении локально подстричь/сбрить участок, если это необходимо для контакта электрода.
• Не наносить крем/масло непосредственно перед исследованием; использовать совместимый гель/одноразовые
электроды по инструкции.
• Отметить особенности: боль, одышка, тремор, невозможность лежать, ампутация, повязки, беременность,
кардиостимулятор.
Электрокардиографию рекомендуется проводить в помещении, где исключены посторонние электрические
сигналы.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
7

6.

Электроды и отведения: не одно и то же
• Электрод — физический контакт на коже; отведение — электрический «ракурс», рассчитанный между
электродами.
• Стандартная ЭКГ содержит 12 отведений, но обычно использует 10 электродов: 4 конечностных и 6
грудных.
• Четыре электрода конечностей формируют I, II, III, aVR, aVL и aVF.
• Шесть грудных электродов формируют V1–V6.
• Перестановка электродов может имитировать патологию или скрыть её; анатомические ориентиры важнее
цвета кабеля.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
8

7.

Наложение электродов взрослым: конечности
Каждый электрод необходимо подключать к кабелю, соответствующему именно
ему по цвету. Обозначения необходимо запомнить наизусть, т.к. с ними чаще
всего возникает путаница.
К электроду на правой руке подключается кабель красного цвета.
На левой — желтый.
К электроду на левой ноге подключается зеленый провод.
На правой будет черный, заземляющий кабель, не снимающий показания.
• Проверить, что правый и левый провода не перепутаны.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
9

8.

9.

Наложение грудных электродов V1–V6
• V1 — IV межреберье у правого края грудины.
• V2 — IV межреберье у левого края грудины.
• V4 — V межреберье по левой среднеключичной
линии.
• V3 — посередине между V2 и V4.
• V5 — передняя подмышечная линия на уровне V4.
• V6 — средняя подмышечная линия на уровне V4–
V5.
• Сначала найдите V1, V2 и V4, затем поставьте V3;
V4–V6 должны быть на одной горизонтали.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
10

10.

Наложение электродов детям
• Позиции V1–V6 у детей в целом соответствуют взрослым анатомическим ориентирам; используйте электроды
подходящего размера.
• У младенцев и маленьких детей грудная клетка мала: убедитесь, что электроды не соприкасаются и не смещены
относительно межреберий.
• Конечностные электроды размещайте на конечностях, если возможно; у младенцев могут применяться
специальные датчики/адаптеры.
• Не переносите автоматически взрослые нормы ЧСС, оси, интервалов и амплитуд на ребёнка: показатели
существенно зависят от возраста.
• У младенцев возможно преобладание правого желудочка и возрастные варианты T в правых грудных отведениях.
• Сохраняйте спокойствие ребёнка; присутствие родителя и отвлечение могут уменьшить двигательные артефакты.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
11

11.

За что отвечает каждое отведение
• I, aVL — боковая стенка левого желудочка (высокая боковая область).
• II, III, aVF — нижняя стенка.
• aVR — помогает оценивать направление электрической активности и ошибки наложения, диф.диагностика
тахикардий с широким комплексом.
• V1–V2 — перегородочная обл.
• V3–V4 — верхушечная область.
• V5–V6 — боковая область левого желудочка.
• Это ориентировочные анатомические соответствия: диагноз нельзя ставить по одному отведению вне
клинического контекста.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
12

12.

Необычные ситуации: ампутация, повязки, тремор
• Если конечность отсутствует — электрод ставят на максимально дистальную доступную
часть соответствующей культи; если это невозможно, используют симметричное
проксимальное место по локальному протоколу.
• Если конечностные электроды перенесены на туловище, это изменяет электрическую ось
и амплитуды: отметить в записи, не сравнивать без оговорок со стандартной ЭКГ.
• При повязках/ожогах выбрать ближайшее безопасное место, не нарушая лечение;
зафиксировать нестандартное положение.
• При треморе согреть пациента, поддержать конечности, уменьшить мышечное
напряжение; не использовать чрезмерные фильтры без необходимости.
• При декстрокардии или подозрении на неё — сообщить врачу; может потребоваться
зеркальная установка грудных электродов и специальные отведения.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
13

13.

Скорость записи: стандарт и пересчёт
• Стандартная скорость — 25 мм/с. По горизонтали: 1 маленькая клетка (1 мм) = 0,04 с;
большая клетка (5 мм) = 0,20 с.
• При 50 мм/с: 1 маленькая клетка = 0,02 с; большая клетка = 0,10 с.
• 50 мм/с используют по показаниям, например для более детальной оценки
волн/интервалов при некоторых тахиаритмиях; скорость обязательно должна быть указана
на записи.
• При 25 мм/с ЧСС при регулярном ритме ≈ 300 / число больших клеток между R–R или 1500 /
число маленьких клеток.
• При 50 мм/с формулы меняются: ≈ 600 / число больших клеток или 3000 / число маленьких
клеток.
• Нельзя оценивать интервалы, не проверив скорость бумаги.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
14

14.

Вольтаж / чувствительность (усиление)
• Стандартная чувствительность — 10 мм/мВ: сигнал 1 мВ должен давать калибровку
высотой 10 мм.
• При 5 мм/мВ (половинное усиление) 1 мВ = 5 мм; при 20 мм/мВ (двойное усиление) 1 мВ =
20 мм.
• Если комплексы слишком высокие и выходят за пределы бумаги, можно уменьшить
усиление по инструкции; при низком вольтаже иногда используют повышенное усиление.
• Изменённая чувствительность влияет на амплитуды, но не на временные интервалы.
Указать нестандартное усиление на распечатке/в протоколе.
• Всегда проверять калибровочный импульс/маркировку перед интерпретацией; не путать
низкий вольтаж с настройкой 5 мм/мВ.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
15

15.

Сколько комплексов записывать?
• Для стандартной 12-канальной ЭКГ покоя обычно получают запись, достаточную для
оценки всех 12 отведений; длительность автоматического цикла зависит от аппарата.
• Практический ориентир — не менее 5 последовательных комплексов в каждом отведении,
если это позволяет формат записи; при аритмии нужен более длинный ритм-отрезок 20-30
комплексов.
• Для оценки нерегулярного ритма полезна длинная запись (часто 10 секунд и более; при
необходимости).
• При симптомах, эпизодических нарушениях или сомнительном качестве повторить
запись/удлинить ритм-канал и сообщить врачу.
• Число комплексов не заменяет требования к качеству, стандартной калибровке и записи
всех 12 отведений.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
16

16.

Качество записи: что проверить
• На записи есть дата и время; указаны скорость и усиление.
• Нет выраженного дрейфа изолинии, мышечных помех, сетевых наводок и обрывов
сигнала.
• Проверены все 12 отведений; грудные электроды стоят по ориентирам.
• Нет признаков перепутанных конечностных проводов: например, неожиданно
отрицательный комплекс в I и положительный aVR требуют проверки.
• При сомнительной кривой сначала проверить пациента, контакт электродов, положение
проводов и настройки; не принимать артефакт за патологию.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
17

17.

Кардиан-ПМ и «Смарт 6В»: безопасный алгоритм
• Универсальная последовательность: включить прибор/ПО → выбрать
нового пациента или ввести идентификаторы → подключить/проверить
регистратор → выбрать режим 12-канальной ЭКГ покоя → проверить скорость
25 мм/с и усиление 10 мм/мВ → проверить контакт электродов → начать
запись → оценить качество → сохранить/распечатать/передать.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
18

18.

Элементы нормальной ЭКГ
• Зубец P — деполяризация предсердий.
• Интервал PR (PQ) — время от начала деполяризации предсердий до начала деполяризации желудочков;
отражает проведение через AV-узел и систему проведения.
• Комплекс QRS — деполяризация желудочков; нормальная длительность у взрослого обычно менее 120 мс.
• Сегмент ST — период, когда желудочки в основном полностью деполяризованы; оценивается относительно
изолинии.
• Зубец T — реполяризация желудочков.
• Интервал QT — суммарное время деполяризации и реполяризации желудочков; зависит от ЧСС, оценивают QTc.
• Зубец U может быть виден после T; его происхождение и значение зависят от контекста.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
19

19.

Зубцы Р, R, Т и U - положительные, направленные вверх,
зубцы Q и S считаются отрицательными, они направлены вниз.
Зубец Р в I -II отведениях всегда положительный. В III отведении
он может быть положительным, сглаженным, двухфазным и
отрицательным.
Морфологическая картина желудочкового комплекса QRS
изменчива и зависит от положения электрической оси сердца.
Зубцов Q и S в норме может не быть.

20.

• Зубец Т в I и II отведениях всегда
положительный. В III отведении он может
быть положительным, сглаженным,
двухфазным, реже отрицательным.
• В грудных отведениях с V3 по V6 у
взрослых зубец Т только положительный.
Величина зубца Т в норме составляет
одну-две трети величины зубца R.

21.

Ориентировочные нормы у взрослых
• ЧСС в покое: 60–100 уд/мин.
• PR (PQ): примерно 120–200 мс.
• QRS: обычно < 120 мс.
• QTc: ориентировочно до 450 мс у мужчин и до 460 мс у женщин; метод
коррекции и клинический контекст важны.
• Зубец P обычно до 120 мс и до 2,5 мм во II отведении.
• Электрическая ось QRS обычно от −30° до +90° у взрослого, но критерии
зависят от возраста и клинической ситуации.
• Нормы у детей возраст-зависимы; автоматическое заключение аппарата
— подсказка, а не окончательный диагноз.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
20

22.

Системный подход к чтению ЭКГ
• 1. Проверить имя, дату/время, скорость, усиление, положение электродов и качество.
2. Определение характера сердечного ритма (синусовый или гетеротопный, регулярный или
нерегулярный). Ритм считается синусовым, если импульсы возникают в синусовом узле.
Найти P: есть ли P перед каждым QRS и QRS после каждого P? одинаковы ли P?
3. Определение амплитуды, формы, направления и продолжительности зубцов
электрокардиограммы.
• 4. Измерить PR, QRS и QT/QTc; оценить электрическую ось.
• 5. Осмотреть QRS и прогрессию R в V1–V6; искать патологические Q.
• 6. Оценить ST и T в смежных отведениях; сравнить с предыдущими ЭКГ и симптомами.
• 7. При угрожающих изменениях немедленно сообщить врачу; не ждать автоматического
заключения.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
21

23.

Частые патологические изменения
• Синусовая тахикардия/брадикардия; фибрилляция и трепетание предсердий.
• Наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы; пароксизмальная тахикардия.
• AV-блокады, блокады ножек пучка Гиса, удлинение QT.
• Ишемические изменения ST–T; подъём ST; патологические Q — возможные признаки
инфаркта в подходящем контексте.
• Признаки гипертрофии камер, отклонение электрической оси, низкий вольтаж.
• Электролитные эффекты: например, высокие заострённые T при гиперкалиемии;
изменения QT при нарушениях калия/кальция/магния.
• Один признак сам по себе редко даёт окончательный диагноз; учитывают симптомы,
динамику и лабораторные данные.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
22

24.

Синусовая тахикардия и брадикардия
Учебные схемы ритма — не реальные клинические записи
Синусовая тахикардия
Синусовая брадикардия
ЧСС обычно >100/мин у взрослого; P перед каждым QRS, ритм
регулярный. Ищут причину: боль, лихорадка, гиповолемия,
тревога и др.
ЧСС обычно <60/мин у взрослого; P перед каждым QRS, ритм
регулярный. Значение зависит от симптомов и контекста.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
23

25.

Дыхательная синусовая аритмия и нерегулярный ритм
Схематические примеры
Дыхательная синусовая аритмия Нерегулярный ритм
Интервалы R–R меняются; P сохраняются перед каждым QRS. Часто
физиологична, особенно у детей и молодых.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
24

26.

Фибрилляция предсердий (ФП)
Учебный схематический пример
• Нет устойчивых одинаковых зубцов P; базовая линия может быть волнистой.
• Интервалы R–R нерегулярно-нерегулярные при отсутствии полной AV-блокады/стимуляции.
• Оценить частоту желудочковых сокращений и гемодинамическую стабильность.
• При впервые выявленном нерегулярном ритме или симптомах — своевременно передать врачу; по одной
полосе диагноз подтверждают клинически.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
25

27.

Трепетание предсердий
Учебный схематический пример
• Регулярные пилообразные волны F, часто лучше заметные во II, III, aVF или V1.
• Частота предсердий часто около 250–350/мин; проведение к желудочкам может быть 2:1, 3:1, переменным.
• При проведении 2:1 желудочковый ритм может быть регулярным и около 150/мин — не считать это
автоматически синусовой тахикардией.
• Стабильность пациента и клинические симптомы определяют срочность помощи.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
26

28.

Экстрасистолия: как классифицировать
• По месту возникновения: предсердные (наджелудочковые), из AV-соединения, желудочковые.
• По частоте: одиночные, парные (куплеты), триплеты; ≥3 последовательных желудочковых комплекса требуют оценки как
пробежка желудочковой тахикардии в зависимости от частоты/длительности.
• По рисунку: бигеминия — каждый второй комплекс экстрасистолический; тригеминия — каждый третий; квадригеминия
— каждый четвёртый.
• По очагу: монотопные (похожая форма) или политопные (разная морфология).
• По времени: ранние/поздние; желудочковые — также по наличию компенсаторной паузы.
• Классификация на ЭКГ не заменяет оценку симптомов, частоты, структурного заболевания сердца и риска.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
27

29.

Предсердные и желудочковые экстрасистолы
Предсердная экстрасистола
Преждевременный изменённый P; QRS обычно узкий, если нет
аберрантного проведения. После неё пауза чаще неполная.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
Желудочковая экстрасистола
Преждевременный широкий/деформированный QRS без
предшествующего синусового P; ST–T часто дискордантны.
Возможна компенсаторная пауза.
28

30.

Желудочковая тахикардия
Наджелудочковая тахикардия

31.

Инфаркт миокарда: общие ЭКГ-признаки
• При остром повреждении возможны высокие T, подъём ST в смежных отведениях, реципрокная депрессия ST; позже
могут появляться инверсия T и патологические Q.
• не Q инфаркт может не иметь стойкого подъёма ST: возможны депрессия ST, инверсия T или даже недиагностическая
первая ЭКГ
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
29

32.

33.

34.

Другие важные патологии и имитации
• AV-блокада I степени: PR
>200 мс; II–III степени требуют
оценки соотношения P и QRS
и клинической стабильности.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
33

35.

• Блокады ножек пука Гиса: широкий QRS и характерная
морфология; новая блокада на фоне боли требует срочной оценки.
ПБЛНПГ
ПБПНПГ

36.

• Гиперкалиемия: высокие заострённые T, удлинение
PR, расширение QRS и опасные изменения при
прогрессировании.
• Удлинённый QTc повышает риск; проверить
лекарства и электролиты по назначению врача.
• Артефакты, перепутанные провода и неправильная
постановка V1/V2 могут имитировать патологию.
• Автоматическое заключение электрокардиографа
обязательно проверяют клинически.

37.

Документирование и передача результата
• Подписать ЭКГ: ФИО/идентификатор, возраст/дата рождения, дата и время, клиническая причина/симптомы по
правилам учреждения.
• Отметить нестандартную скорость, усиление, положение электродов, дополнительные отведения и технические
ограничения.
• Сравнить с предыдущей ЭКГ, если она доступна, и передать врачу запись вместе с симптомами и временем их
начала.
• При подозрении на острый инфаркт, опасную аритмию или нестабильность — немедленная передача
врачу/экстренной команде; не откладывать ради печати или оформления.
• Хранить и передавать данные с соблюдением конфиденциальности.
ЭКГ • учебный материал для среднего медицинского персонала
34

38.

Спасибо за
внимание!