Хирургия абсцесса и гангрены легкого

1. ХИРУРГИЯ АБСЦЕССА И ГАНГРЕНЫ ЛЕГКОГО

Якутск - 2003

2. Исторические аспекты

Hippocrates
ubi pus, ibi evacua …
Laennec
выделил
нозологические
формы
«абсцесс легкого»,
«гангрена легкого»
Sauerbruch
ввел термин «легочные
нагноения»
Traube
первые сведения о
патогенезе гангрены
легкого
Г. Сокольский (1838)
М. Фабрикант (1894)
клиническое описание гангрены легкого
Описал 26 случаев пневмотомии
Н. Фрайберг (1889)
В. Мональди (1889)
первое описание пневмотомии
дренирование полостей в легком при
туберкулезе
И.И. Греков (1924)
А.Н. Бакулев (1946)
обобщение опыта лечения 20-ти
пациентов Обуховской б-цы
обоснование пневмонэктомия при
гангрене легкого

3.

Абсцесс легкого – гнойный или гнилостный
Гангрена легкого – это гнойно-гнилостный
распад некротических участков легочной ткани, чаще в
пределах сегмента с наличием одной или нескольких
полостей деструкции, заполненных густым или жидким
гноем и окруженных перифокальной воспалительной
инфильтрацией легочной ткани.
некроз значительного участка легочной ткани, чаще
доли, 2 долей или всего легкого, без четких признаков
демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему
распространению и проявляющийся крайне тяжелым
общим состоянием больного.
Эмпиема плевры – это ограниченное или
диффузное воспаление висцеральной и париетальной
плевры, протекающее с накоплением гноя в
плевральной полости и сопровождающееся признаками
гнойной интоксикации и нередко дыхательной
недостаточности
И.С.Колесников, М.И. Лыткин (1988)

4. Этиопатогенез

Колонизация ротоглотки
грамотрицательными
бактериями
Повреждение цилиарных
клеток и местных
факторов иммунитета
миксовирусами
Бессознательное состояние
Алкоголизм
Наркомания
Эпилепсия
Черепно-мозговая травма
Цереброваскулярные
расстройства
• Кома и др.
Нарушение функции
надгортанника и аспирация
орофарингеального содержимого

5. Патогенез

Инфекционное воспаление ткани
легкого;
Нарушение проходимости
бронхиального дерева;
Прекращение кровотока в зоне
воспаления.

6. Бактериология острых легочных нагноений (нозокомиальная, смешанная, полирезистентная флора)

J. Bartlett, S. Fingold (1974)
S. Nelson (1976) установили
лидирующую этиологическую роль
облигатной неспорообразующей
микрофлоры (до 60-70%)
Технологические
достижения
Развернутая
автоматизированная
бактериологическая
диагностика (24-72 часа)
Упрощенное использование
анаэростатов для
культивирования облигатных
анаэробов
>
В настоящее время известно
более 350 анаэробных
возбудителей легочных
нагноений
Основные группы возбудителей:
А
Анаэробы
Bacteroides spp.
Fusobacterium spp.
Peptostreptococcus spp.
Б
Аэробы
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.
Haemophilus influenzae

7. Классификация острых легочных нагноений

Этиология
Посттравматические
Гематогенные
Аспирационные
Постпневмонические
Обтурационные
Осложнения
Блокированный абсцесс
Эмпиема плевры
С бронхоплевральным
сообщением
Без бронхоплеврального
сообщения
Легочное кровотечение
Легочный сепсис
Клиникоморфологическая
характеристика
Острый абсцесс
Единичный
Множественные
(односторонние или
двухсторонние)
Гангрена легкого
Ограниченная
(гангренозный абсцесс)
Распространенная
«Сперва договоримся о терминах …»
А.Ф. Кони
«Обозначьте значение слова и Вы освободите
человечество от половины заблуждений»
Р. Декарт

8. Эпидемиология

С 1995 по 11.2003 года – 124 пациента
114 (92%) – мужчины
Средний возраст 47 (41-56)*
Распространенная ГЛ
85 (68,5%)
Ограниченная ГЛ
39 (31,5%)
Двухсторонний
характер у 13 (15%) в
группе с
распространенной ГЛ
Преимущественное
поражение правого
легкого у 61 (71,8%)
* - 50% квартиль
Госпитализация пациентов с
1996 по 2002
40
20
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002

9. Социальный статус

Распределение больных по
механизму развития
легочного нагноения (n=367)
1%5%
Служащие
Учащиеся 15,9%
Рабочие 1,2%
2% 4%
21%
Пенсионеры и 16,5%
инвалиды
27,6%
Безработные
36,4%
Обеспеченные категории
граждан 2,4%
67%
Посттравматические
Гематогенные
Аспирационные
Постпневмонические
Инородное тело
Обтурационные

10. Диагностика ОБДЛ

Основные методы
исследования
Диагностика ОБДЛ
Анамнез, осмотр больного,
перкуссия, аускультация,
пальпация
Инструментальные
методы исследования
Рентгенография
Фибробронхоскопия
Компьютерная томография
Ультрасонография
Вентилляционноперфузионная
гаммасцинтиграфия легких
Бронхоартериография
Лабораторная диагностика
Бактериологическое
исследование мокроты,
смывов бронхов,
содержимого гнойной
полости
Цитоморфологическая
диагностика
Исследования в динамике
Динамическая (1-3 раза в
неделю) рентгенография
грудной клетки
КТ , УЗС исследования, ФБС
- в комплексе с лечебными
мероприятиями по
показаниям

11. Клиническая картина

Деструктивный инфекционный
процесс в легких должен быть
заподозрен при недомогании
больного, ознобе, фебрильной или
гектической температуре тела,
сопровождающейся проливными
потами, болями в грудной клетке,
связанными с дыханием.

12. Клиническая картина

Могут беспокоить затруднение дыхания, одышка,
непродуктивный кашель в начале заболевания или
экспекторация гнойной мокроты позднее.
Экспекторация мокроты при гангрене легкого
значительная, мокрота зловонная, иногда с
тканевыми секвестрами, причем это не только
продукт распада легочной паренхимы, но результат
развития эмпиемы плевры, дренирующейся через
множество бронхоплевральных свищей в
бронхиальное дерево. Однако перечисленные
симптомы обладают невысокой (50%)
специфичностью. Более того, у пожилых людей и
пациентов, страдающих иммунодефицитами,
признаки воспалительного процесса в легком могут
маскироваться.

13. Рентгенография

Пациент Ш., 50 л
Гангрена верхней и средней долей правого легкого

14. Рентгенологическое исследование

Характерным является одностороннее затемнение с
нечеткими границами, полисегментарное, долевое
или тотальное. Иногда еще до прорыва гноя в бронхи
на фоне массивного инфильтрата возникают
множественные просветления, связанные со
скоплением газа в гнойном субстрате, вызванные
анаэробной флорой. Нередко можно наблюдать
«провисание» косой или горизонтальной междолевой
щелей. Во втором периоде заболевания на фоне
инфильтрата начинает определяться полость с
уровнем жидкости в случаев формирования острого
абсцесса легкого. При гангрене легкого по мере
прогрессирования распада мелкие полости
сливаются между собой, образуя более крупные, с
уровнями жидкости.

15. Фибробронхоскопия

Биопсия
• Санация ТБД
• Селективную
микротрахеостомия
• Трансбронхиальное
дренирование
(деблокирование)
абсцесса
Фибринозно-гнойный
эндобронхит
Обтурирующая опухоль
бронха
• Окклюзия свищнесущего
бронха и эндоскопическая
остановка легочного
кровотечения

16. Ультрасонография в диагностике нагноительных заболеваний легких

Цифровые технологии
формирования и
обработки изображения
а – абсцесс верхней
доли правого
легкого;
б - периферический рак
с полостью распада;
в – фибриноторакс;
г – ограниченная
эмпиема плевры

17. Компьютерная томография

Пациент Ш., 50 л
Гангрена верхней и средней
долей правого легкого

18. Бронхиальная артериография

при остром абсцессе легкого
при гангрене легкого

19. Алгоритм лечения ОБДЛ

Лечение в условиях
отделения грудной хирургии
Неосложненное течение
• А. Расположен в пределах
1-2 сегментов
• Умеренное перифокальное
воспаление
Адекватное дренирование
полости А., «сухой» абсцесс
Осложненное течение
• Размеры в пределах доли и более
• Выраженное перифокальное
воспаление
• Наличие осложнения (эмпиема
плевры, легочное кровотечение и
д.р.)
Консервативное лечение (80%)
Выздоровление
Оперативное лечение (20%)
Лобэктомия, сегментэктомия
Острый абсцесс
+ парахирургические
методы лечения
Микроконикостомия
Чрескожное дренирование
ЭОБ
ЭРИТ
ЭОБА
Хронизация процесса
Формирование остаточной полости (4-8 недель)

20. Алгоритм лечения ОБДЛ

Лечение в условиях
ПИТиР гнойно-септического центра
«Неосложненное» течение
парахирургические
методы лечения
ИВЛ, ингаляция кислорода
Инотропная поддержка
Антибиотикотерапия
Инфузионная терапия
Легочное кровотечение
Стабилизация:
Отсроченная
операция
Осложненное течение
Инфекционно-токсический шок
Микроконикостомия
Чрескожное дренирование
ЭОБ
ЭРИТ
санация гнойной полости,
эмпиемы плевры,
купирование системных
воспалительных
проявлений
Гангрена легкого
• Лаваж бронхов охлажденным
Прогрессирующий
процесс
Неотложная
операция
изотоническим раствором
ЭОБ
ЭОБА
Неэффективный
гемостаз

21. Алгоритм предоперационной подготовки

А Окклюзия бронха на стороне поражения
• Предупреждения асфиктического легочного кровотечения
• Предупреждение контаминации контрлатерального легкого
• Коррекция дыхательной недостаточности при
бронхоплевральном сообщении
Б Микроконикостомия
• с помещением ирригатора непосредственно в полость
деструкции за окклюдер
В Дренирование полости распада (типа Мональди)
• Санация очага деструкции легочной ткани
• Контроль за развитием аррозивного легочного кровотечения
Г Адресная антибиотикотерапия
• При «внебольничном» процессе – эмпирическая (~ треть
больных)
• При переводе из другого стационара – с учетом госпитальных
возбудителей

22. Предупреждение асфиктического легочного кровотечения

А
«Затопление»
контрлатерального легкого
Б
Окклюдер установленный в
главном бронхе препятствует
развитию асфиктического
кровотечения

23. Окклюзия главного бронха при ригидной трахеобронхоскопии

Окклюдер в левом
главном бронхе
При гангрене легкого:
• Профилактика
контаминации
контрлатерального легкого
• Предупреждение
«затопления»
бронхиального дерева в
случае массивной
геморрагии
Экстравазация крови
в дистальные отделы
бронхиального
дерева
Обтуратор фиксированный в
правом главном бронхе

24. Схема окклюзии главного бронха при ригидной трахеобронхоскопии

25.

Прямая проекция
Боковая проекция
Микроконикостомический
катетер-ирригатор
Дренажная трубка

26. Антибиотикотерапия

Эмпирическая терапия с учетом типичной
микрофлоры.
Коррекция после бактериологического
исследования.
Целесообразно проводить в регионарное
артериальное русло.
Цефалоспорины четвертого поколения
(+/- метронидазол)
Фторхинолоны третьего, четвертого
поколения (+/- аминогликозид)
Карбепенемы
Профилактика системных микозов

27. Хирургическое лечение

Выполнено 55
пневмонэктомий
37 (67%) – правосторонних
Послеоперационная
летальность - 44%
Не оперировано 28,
включая
двухсторонние
поражения – все
пациенты умерли
(100% летальность)
Общая летальность при распространенной
гангрене – 62%
При ограниченной из 39 умерло 3 - 7,7%
Несостоятельность культи главного
бронха – у 21 (38%) . Справа 17, слева 4

28. Гангренизирующий абсцесс верхней доли

29. Макропрепарат верхней доли пациента А.

30. Рентгенограмма и компьютерная томограмма пациента Н.

31. Макропрепарат удаленного легкого больного Н.

32. Торакостома при гангрене легкого

33. Несостоятельность культи главного бронха после пневмонэктомии по поводу гангрены легкого

Частота развития ~ 40%
Летальность
~ 56-70%
Основные причины
Раздавливание бронха браншами
сшивающего аппарата
Нарушение кровоснабжения
культи бронха
Формирование лигатурных свищей
Ригидность хрящевого каркаса
вблизи карины, прорезывание
краев раны
Панбронхит

34. Миобронхопластика при несостоятельности главного бронха

35. Результат первичной внутрипросветной миобронхопластики

36. Внутрипросветная оментобронхопластика

37. Первичная внепросветная оментобронхопластика

38. Варианты внутрипросветной бронхопластики

МиоБП ОментоБП Всего
Первичная
бронхопластика
4 (10,5%)
1* (2,6%)
5 (13,1%)
Вторичная бронхопластика
*
ранняя
поздняя
7 (18,4%)
14** (36,8%)
5 (13,1%)
7 (18,4%)
12 (21,5%)
21 (55,2%)
Всего
25 (65,8%)
13 (34,2%)
38 (100%)
внепросветная аппликация сальника
** у одного пациента некроз мышечного
трансплантата
Летальность 16%

39.

40.

41.

42. Больной Б., 14 сутки послеоперационного периода

43. Причины легочного кровотечения

Hippocrates
“… the spitting of pus follows the spitting of
blood, consumption
follows of this and death follows
consumption...”
“... за отхаркиванием гноя
следует отхаркивание крови, за
отхаркиванием всего этого
следует чахотка, за чахоткой
следует смерть...”
(460-377 b. c.)
по Pursel S.E., Lindskog G.E. (1961)
Известно более ста заболеваний и состояний,
осложняющихся ЛК
Нагноительные заболевания до 80%

44. Источники ЛК

• Системные
сосуды?
• Сосуды
малого
круга?
Couldweel et al

45. Классификация легочного кровотечения

I степень (кровохаркание):
I а - 50 мл в сутки
I б - от 50 до 200 мл в сутки
I в - от 200 до 500 мл в сутки
(обильное кровохаркание)
II степень (массивное кровотечение):
II а - от 30 до 200 мл в час
II б - от 200 до 500 мл в час
III степень (профузное кровотечение):
III а - 100 мл и более одномоментно,
сопровождается выраженными
нарушениями вентиляции лёгких
III б - острая обструкция ТБД и асфиксия,
независимо от объёма кровопотери

46. Парахирургическое лечение

“… Nous dirons simplement qu’une H.D. est une question de
mort: mort sans traitement; mort malgre le traitment;
mort evitee grace au traitment ...”
H. Longefait (1979)
Let. – 59%
“... мы скажем, что тяжелое
кровотечение – это вопрос смерти
без лечения; смерти несмотря на
лечение; смерти, которую удалось
избежать благодаря лечению ...”

47. Раздельная интубация бронхов при массивном ЛК

48. Предупреждение асфиктического легочного кровотечения

А
«Затопление»
контрлатерального легкого
Б
Окклюдер установленный в
главном бронхе препятствует
развитию асфиктического
кровотечения

49. Эндоваскулярная окклюзия БА

50.

51.

Благодарим за внимание!