Профилактика и лечение послеоперационной когнитивной дисфункции: возможности и перспективы

1.

Межрегиональная научно-практическая конференция с сестринским
участием «Избранные вопросы анестезиологии и реаниматологии»
г. Тверь, 7 июня 2018 г.
Профилактика и лечение
послеоперационной когнитивной
дисфункции: возможности и
перспективы
ОВЕЗОВ А.М.
руководитель отделения анестезиологии,
заведующий кафедрой анестезиологии и
реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ
им. М.Ф. Владимирского (Москва)

2. Актуальность проблемы.

Доказано, что ПОКД приводит к повышению количества осложнений и
отсроченной летальности, удлинению срока госпитализации и увеличению
стоимости лечения, ухудшению качества жизни пациентов, вплоть до
социальной дезадаптации и инвалидизации.

3. Актуальность проблемы.

4. Актуальность проблемы.

Вопрос: у меня недавно была
операция по замене колена, и я
просто перестала ощущать себя.
Я директор школы в отставке, и у
меня была отличная память.
Теперь я стараюсь вспомнить
простейшие вещи - даже имя
моего
мужа.
Я
медленно
поправляюсь,
что
очень
расстраивает и пугает. Мой врач
сказал, что я могу страдать
побочным
эффектом
от
анестезии или операции. Это
обычная
проблема
после
операции?
https://www.theglobeandmail.com/life/article-im-having-memory-problems-afteranesthetic-and-surgery-is-that/ - дата обращения 20.04.18
Овезов А.М.

5.

Актуальность проблемы.
Овезов А.М.

6. Актуальность проблемы.

Периоперационные неврологические осложнения: инсульт,
послеоперационная когнитивная дисфункция, послеоперационный делирий.
Овезов А.М.

7. Необходимость профилактики и лечения

…Даже если ПОКД является обратимой, в
течение примерно 6 месяцев после операции,
она представляет собой потенциально
серьезное послеоперационное осложнение для
пациента, требующее комплекса
профилактических и лечебных мероприятий.
Овезов А.М.

8. Профилактика ПОКД

Принципы периоперационной церебропротекции
(Овезов А.М., Лобов М.А., Луговой А.В. и др., 2013):
А) Идентификация пациентов с высоким риском развития ПОКД с
учетом возможных и доказанных факторов риска и проведение
нейропсихологического тестирования как в дооперационном, так и в
послеоперационном периоде.
Б)
Обеспечение
интраоперационной
профилактики
ПОКД
применением современных ингаляционных анестетиков третьего
поколения (севофлуран, десфлуран) в сочетании с регионарной
анестезией
и
комплексом
специальных
мероприятий
(нефармакологическая профилактика), а в перспективе (по
результатам исследований) – назначением нейропротекторов и
антигипоксантов (фармакологическая профилактика).
В) При развитии ПОКД – правильная диагностика и проведение
ранней терапии когнитивных нарушений, так как, по всей
вероятности, своевременно корригированная ПОКД в большинстве
случаев – явление потенциально обратимое.
Овезов А.М.

9.

Факторы риска: пол, возраст, генетика
Овезов А.М.

10.

Факторы риска: исходные нарушения ЦНС

11.

Факторы риска: образовательный ценз
Овезов А.М.

12.

Факторы риска : искусственное кровообращение
Овезов А.М.

13.

Факторы риска : кратность анестезии

14.

Факторы риска : длительность анестезии

15.

Факторы риска : интранаркозное пробуждение

16. Когда мы можем судить о наличии ПОКД?

В отличие от делирия, имеющего четкую
клиническую феноменологию и легко выявляемого
с помощью оценочных шкал (например, CAM-ICU),
ПОКД может быть диагностирована только при
наличии результатов нейропсихологического
тестирования и их сопоставления с исходным
уровнем, что достаточно редко случается в
рутинной практике.
Lis Evered,
BSc, MBiostat, PhD
Овезов А.М.
На 16-м Всемирном конгрессе анестезиологов
(16th World Congress of Anaesthesiologists, 28.08.16
– 02.09.16) в докладе Lis Evered (Австралия), было
предложено считать правомерным
верифицировать ПОКД при снижении на –1,96 SD
результатов не менее 2 тестов из батареи (5-10).
К такому консенсусу пришли участники
Международной рабочей группы по номенклатуре
периоперационных когнитивных расстройств
(International Working Party for Nomenclature of
Perioperative Cognitive Disorders).

17. Периоперационное тестирование

Для оценки когнитивных функций
используются
нейропсихологические
методы исследования, представляющие
собой различные тесты и пробы на
запоминание и воспроизведение слов и
рисунков, узнавание образов, решение
интеллектуальных задач, исследование
движений и др. (>70 тестов!!!).
Овезов А.М.

18. Периоперационное тестирование

Овезов А.М.

19. Периоперационное тестирование

Норма - 26-30 баллов
Овезов А.М.

20. Функциональная МРТ

Овезов А.М.
Уменьшение объема таламуса и
гиппокампа и уменьшение мозгового
кровотока могут быть связаны с
POCD, в то время как предшествующая и послеоперационная
патология белого вещества может
быть связана с POD.

21. Маркеры воспаления: СРБ и IL-6

Наличие POD и POCD достоверно
коррелирует с концентрацией
воспалительных маркеров в
периферической крови и
цереброспинальной жидкости ,
особенно СРБ и IL-6.
Овезов А.М.

22.

Ингаляционные анестетики и ПОКД
Предварительные
результаты
международного
исследования.
275 б-х = 1/3 от
запланированного
количества
(ESA, 2016).
Частота
послеопер.
делирия
SEVO
DES
Propofol
Propofol
vs SEVO + DES
8,3%
(22 из 275)
6,9%
2,5%
18,3%
p<0,05
Овезов А.М.

23.

Ингаляционные анестетики и ПОКД
Овезов А.М.

24.

Ингаляционные анестетики и ПОКД
Овезов А.М.

25. Нефармакологическая профилактика ПОКД

1. Нейромониторинг
Нейромониторинг необходим для определения степени угнетения сознания
во время общей анестезии, чрезвычайно важен как для предотвращения
передозировки анестетиков, так и для профилактики интранаркозного
пробуждения – значимых факторов развития ПОКД.

26. Нефармакологическая профилактика ПОКД

2. Управление гемодинамикой.
Интраоперационная артериальная гипотензия, а именно – длительное
снижение систолического артериального давления (АД) ниже 90 мм рт. ст.
считается фактором возможного вторичного повреждения головного
мозга. Механизм повреждения мозга при этом объясняется концепцией
вазодилятационного каскада Рознера (Rosner M.J., e.a., 1995).
Овезов А.М.

27. Нефармакологическая профилактика ПОКД

3. Обеспечение нормального метаболизма
(газообмена, водно-электролитного и углеводного
гомеостаза).
Нарушения доставки кислорода и глюкозы приводят к церебральной
ишемии, с последующими изменениями, которые можно представить в виде
известной схемы развития синдрома «ишемии-реперфузии».
Овезов А.М.

28. Нефармакологическая профилактика ПОКД

Овезов А.М.

29. Фармакологическая профилактика ПОКД

…Доказательства пользы текущих стратегий остаются слабыми. Учитывая сложную
патофизиологию церебральной ишемии и гипоксии, мультимодальный подход к
нейропротекции
представляется
разумным.
Значительная
вариабельность
получаемых данных, зависимых от состояния пациентов, их сопутствующих
заболеваний и конкурентного приема препаратов, создают проблемы для перевода
экспериментальных исследований в клиническую практику.

30.

Фармакологическая профилактика: опыт
Основное назначение препарата Радикат состоит в защите клеток головного
мозга пациентов, которые страдают нарушением мозгового кровотока и
кровообращения. Препарат показал себя крайне эффективным в клинических
испытаниях, в Японии и США. В России не зарегистрирован.
Препарат также известен под названием Эдаравон.
Овезов А.М.

31.

Фармакологическая профилактика: опыт
Овезов А.М.

32.

Фармакологическая профилактика: опыт
Мета-анализ 17 рандомизированных
клинических исследований показал
достоверную эффективность
дексмедетомидина как возможного средства
профилактики когнитивных нарушений.
Овезов А.М.

33.

Фармакологическая профилактика: опыт
Овезов А.М.

34.

Фармакологическая профилактика: опыт
Овезов А.М.

35.

Фармакологическая профилактика: опыт
Овезов А.М.

36.

Фармакологическая профилактика: опыт
Овезов А.М.

37. Фармакологическая профилактика ПОКД

Овезов А.М.

38. Фармакологическая профилактика: собственный опыт

• антиоксидантное действие
• метаболотропный эффект
• нейротропный эффект
• кардиопротективный эффект
Овезов А.М.

39. Фармакологическая профилактика: собственный опыт

Группа А
(n=30)
Группа Б
(n=30)
Пропофол,
мг/кг х ч
5,46 ± 0,59
6,03 ± 0,54
Фентанил,
мкг/кг х ч
3,79 ± 0,22
4,21 ± 0,39
Рокуроний,
мг/кг х ч
0,63 ± 0,07
0,66 ± 0,08
9,06 ± 0,82
10,45 ± 1,31
Фармакологическая нагрузка
Потребность
в препаратах
за время
операции
Объём инфузии, мл/кг х ч
Примечание: Везде p > 0,5 между группами
При одинаковой продолжительности и однотипности оперативного
вмешательства выявлена равная потребность в препаратах для ТВА
как при использовании цитофлавина (0,5 мг/кг в минуту по
сукцинату), так и в контрольной группе.
Овезов А.М.

40. Влияние цитофлавина на длительность периода ранней посленаркозной реабилитации

Фармакологическая профилактика: собственный опыт
Влияние цитофлавина на длительность периода ранней
посленаркозной реабилитации
Группа
А
Б
Т1, мин
Т2, мин
Т3, мин
Т4, мин
M
±m
5,33
16,27
17,46
20,70
1,04
2,12
2,10
2,04
M
±m
12,45
23,57
24,95
30,68
1,83
2,54
2,62
2,96
p=
0,0025
0,0069
0,0054
0,0016
Примечания:
Т1 - время пробуждения,
Т2 - время до экстубации,
Т3 - время ориентации,
Т4 - время до перевода (достижение 10 б. по шкале Алдрета),
Р – по критерию Манна-Уитни (U)
Овезов А.М.

41. Оценка когнитивного статуса по МоСА - тесту

Фармакологическая профилактика: собственный опыт
Оценка когнитивного статуса по МоСА - тесту
- P(U) = 0,022
Овезов А.М.
Нейрометаболические
эффекты цитофлавина
достоверно предотвращают
развитие явлений ПОКД
после операций средней
продолжительности,
выполненных в условиях
ТВА (Овезов А.М. и др., 2010).

42. Фармакологическая профилактика у детей: собственный опыт

Дизайн исследования: рандомизированное, проспективное, параллельногрупповое,
контролируемое, клиническое исследование.
Рандомизация по сгенерированному компьютером плану: seed 15190 (created on
28.4.2014, http://www.randomization.com).
Обследовано 90 детей школьного возраста (1 исключен из исследования), из них:
60 детей в возрасте 7-16 лет с хирургической патологией, оперированных в
условиях
тотальной
внутривенной
анестезии
на
основе
пропофола,
рандомизированных на 2 группы в зависимости от наличия (1 группа, n = 30), либо
отсутствия (2 группа, n = 29, 1 - исключен из анализа) интраоперационной
метаболотропной органопротекции (0,25 мг/кг х мин по сукцинату).
Для
Z-оценки
изменений
когнитивного
потенциала
выполнено
нейропсихологическое тестирование у детей того же возраста и пола, не
подвергшихся оперативному вмешательству (контрольная группа, n = 30), в те же
сроки, что и у пациентов 1 и 2 групп.
Овезов А.М.

43. Фармакологическая профилактика у детей: собственный опыт

Овезов А.М.

44. Фармакологическая профилактика у детей: собственный опыт

Частота ПОКД, верифицированной по Z-оценке
Овезов А.М.

45.

Значение сукцината
Добавление сукцината, играющего ключевую роль в
окислительном метаболизме устраняет энергетический
дефицит при моделировании глиального митохондриального
стресса. Это потенциально применимо для разработки новых
методов лечения, связанных с дисфункцией митохондрий.
Овезов А.М.

46.

Профилактика и лечение: перспективы
Овезов А.М.

47.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!