Нарушение гемостаза

1.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004

2.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
“и свертывает
круто и внезапно
… живую кровь”
В. Шекспир
“Гамлет”

3.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА
комплекс факторов и механизмов,
обеспечивающих оптимальное состояние
аггрегатного
состояния
крови.

4.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ГЕМОСТАЗ
(греч. haima кровь, stasis остановка)
- процесс остановки
кровотечения.

5.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004

6.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ТИПОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
В СИСТЕМЕ ТРОМБОЦИТОВ
ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
ТРОМБОЦИТОЗЫ
ТРОМБОЦИТОПАТИИ

7.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
(греч. thrombos сгусток, kytos клетка, penia недостаток, бедность)
* состояния,
* Характеризующиеся уменьшением количества
тромбоцитов
* в единице объёма крови ниже нормы,
как правило, менее 180-150·10/л.
*
*
*
При числе менее 20·10/л – спонтанные кровотечения.

8.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ
НАРУШЕНИЕ
ТРОМБОЦИТОПОЭЗА
ПОВЫШЕННОЕ
РАЗРУШЕНИЕ
ТРОМБОЦИТОВ
ВОВЛЕЧЕНИЕ
ТРОМБОЦИТОВ
В ПРОЦЕСС
ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО
ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ
• аплазия костного
мозга
• иммунное
• синдром ДВСФК
• неиммунное
• мегалобластическая
анемия
• ЛС (АБ, СА,
дигоксин)
• тромботическая
Тцпе пурпура
• иммунная
аутоагрессия
• синдром ДВСФК
ПОВЫШЕННОЕ
ДЕПОНИРОВАНИЕ
ТРОМБОЦИТОВ
В СЕЛЕЗЕНКЕ
(гиперспленизм)
• спленомегалия
ГЕМОДИЛЮЦИЯ
• трансфузия
плазмы крови

9.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
ПРОЯВЛЕНИЯ
КОСТНЫЙ МОЗГ
ГИПОПЛАЗИЯ
при дефектах
тромбоцитопоэза
ГИПЕРПЛАЗИЯ
на начальном этапе
состояний:
• “потребления”
тромбоцитов
• разрушения их
• депонирования их
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ
ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ
ТРОМБОМЕГАЛИЯ
ОТКЛОНЕНИЯ
В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА

10.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
ПОСЛЕДСТВИЯ
ГИПОГЕМОКОАГУЛЯЦИЯ
ДИСТРОФИЯ
КЛЕТОК
ЭНДОТЕЛИЯ
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ

11.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА
СНИЖЕНИЕ
КОНЦЕНТРАЦИИ
И/ИЛИ АКТИВНОСТИ
ТРОМБОЦИТАРНЫХ
ФАКТОРОВ
СВЕРТЫВАЮЩЕЙ
СИСТЕМЫ КРОВИ
УВЕЛИЧЕНИЕ
ДЛИТЕЛЬНОСТИ
КРОВОТЕЧЕНИЯ
СНИЖЕНИЕ
СТЕПЕНИ
РЕТРАКЦИИ
СГУСТКА КРОВИ
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ

12.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПРИНЦИПЫ, ЦЕЛИ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ТРОМБОЦИТОПЕНИЙ
ПРИНЦИПЫ
ЭТИОТРОПНЫЙ
ЦЕЛИ
Прекратить,
уменьшить степень
патогенного действия
причины
Блокировать механизмы
чрезмерного “потребления”
и/или разрушение
тромбоцитов
Устранить,
уменьшить степень
тягостных проявлений
и последствия
тромбоцитопений
* Спленэктомия
* Трансфузия тромбоцитов
* Удаление гемангиом
* Пересадка костного
мозга
* Применение ЛС,
нормализующих
состояние системы
гемостаза
ПРИМЕРЫ
МЕТОДОВ
* Удаление из организма
цитотоксических
веществ
* Изменение гемобластозов
*...
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ
* Удаление из крови
антитромбоцитарных АТ
лимфоцитов, NK
(плазмо-, лимфоферез)
* Применение
иммунодепрессантов
и/или иммуномодуляторов
СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ

13.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ТРОМБОЦИТОЗЫ
(греч. thrombos сгусток, kytos клетка, оs патологический процесс,
заболевание)
* состояния,
* характеризующиеся увеличением числа
тромбоцитов
* в единице объема крови выше нормы
(более 340·109л).

14.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ВИДЫ ТРОМБОЦИТОЗОВ
ПО МЕХАНИЗМУ РАЗВИТИЯ
АБСОЛЮТНЫЕ
(пролиферативные,
“истинные”)
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
(непролиферативные,
“ложные”)
ПЕРЕРАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЕ
ГЕМОКОНЦЕНТРАЦИОННЫЕ

15.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ
АБСОЛЮТНЫХ ТРОМБОЦИТОЗОВ
ИЗМЕНЕНИЯ
В ГЕНОМЕ
(снятие блока
пролиферации
мегакариобластов)
• дефект гена ТНРО
• 3 q 26.3 – q 27
ПОВЫШЕНИЕ
УРОВНЯ И/ИЛИ
АКТИВНОСТИ
СТИМУЛЯТОРОВ
ТРОМБОЦИТОПОЭЗА:
• тромбопоэтина,
• тромбоспондина,
• ИЛ3, 6, 11
• ФАТ
ОПУХОЛЕВАЯ
ТРАНСФОРМАЦИЯ
МЕГАКАРИОБЛАСТОВ

16.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПОСЛЕДСТВИЯ ТРОМБОЦИТОЗОВ
ТРОМБОФИЛИЯ
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ
ДИАТЕЗ (?)

17.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
КОМПОНЕНТЫ И РОЛЬ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
СВЁРТЫВАЮЩАЯ
СИСТЕМА
ПРОТИВОСВЁРТЫВАЮЩАЯ
СИСТЕМА
ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ
СИСТЕМА
• ОПТИМУМ АГРЕГАТНОГО СОСТОЯНИЯ КРОВИ
• ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СТЕНОК
СОСУДОВ ИЛИ СЕРДЦА

18.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ
СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
Тромботический
синдром
(тромбофилия)
Геморрагический
синдром
Тромбогеморрагический
синдром.
Синдром ДВСК

19.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
Тромботический синдром
(син.: тромбофилии; от греч. trombos - ком, сгусток,
phileo - люблю)
патологическое состояние
характеризуется чрезмерной коагуляцией
белков
крови
и
тромбообразованием,
что ведёт к ишемии тканей и органов.

20.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПРИЧИНЫ ТРОМБОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Повреждение стенок
сосудов и сердца
Патология ФЭК
Патология факторов
системы гемостаза
П Р И М Е Р Ы:
травма
васкулиты
ангиопатии
атеро- и
артериосклероз
…
тромбоцитозы
тромбоцитопатии
эритремии
чрезмерный гемолиз
эритроцитов
…
доминирование
эффектов
прокоагулянтов
и проагрегантов
недостаточность
эффектов
антикоагулянтов
и фибринолитиков
…

21.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ТРОМБОТИЧЕСКОГО
СИНДРОМА
Чрезмерная
активация
прокоагулянтов и
проагрегантов
Увеличение
концентрации
прокоагулянтов и
проагрегантов в крови
Снижение содержания
и/или активности
антикоагулянтов и
антиагрегантов
Уменьшение уровня
и/или подавление
активности
фибринолитиков
П Р И Ч И Н Ы:
гиперлипопротеинемия
антифосфолипидных
антител (Ig, G, IgM)
травма тканей
ожоги
шок
сепсис
…
гиперкатехоламинемия
гиперкортицизм
атеро- и
артериосклероз
септицемия
дефицит
антитромбина III
гиперлипопротеинемия
дефицит
протеинов С и S
дефицит
тканевого
активатора
плазминогена
избыток
антиплазминов
дефицит
фактора XII

22.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПОСЛЕДСТВИЯ
ТРОМБОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
ТРОМБОЗ
НАРУШЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ, РЕГИОНАРНОЙ
И МИКРОГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ
ГИПОКСИЯ
ТКАНЕЙ
ДИСТРОФИИ
ГИПОТРОФИЯ
И ГИПОПЛАЗИЯ
ТКАНЕВЫХ И
КЛЕТОЧНЫХ
СТРУКТУР
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ИНФАРКТ
ТКАНЕЙ

23.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
Геморрагические синдромы
(син.: геморрагические диатезы от греч. diathesis предрасположенность)
патологические состояния
характеризуются дефектами стенок
сосудов и гипокоагуляцией белков плазмы крови,
обусловливают повторные кровотечения и
кровоизлияния.

24.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ГИПОКОАГУЛЯЦИИ БЕЛКОВ КРОВИ
И ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Дефекты
сосудистой стенки
Васкулиты
Геморрагические
(б. ШенлейнаГеноха =
капилляротоксикоз)
Инфекционные
Нарушения
структуры стенок
сосудов
(гиповитаминозы,
тромбоцитопатии)
Уменьшение
толщины стенок
микрососудов
(телеангиоэктазия)
Дефицит и/или дефекты
факторов системы
гемостаза
Недостаток
факторов
свёртывающей
системы крови
(печеночная
недостаточность,
аутоантитела,
денатурация
факторов)
Избыток факторов
и/или эффектов
антикоагулянтов и
фибринолитиков
(передозировка
препаратов
плазмина,
яды змей)

25.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ГИПОКОАГУЛЯЦИИ БЕЛКОВ КРОВИ
И ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Снижение содержания в
крови прокоагулянтов
Недостаточное
образование
активированных
прокоагулянтов
Повышение содержания
и/или избыточная
активация
антикоагулянтов
Увеличение содержания
и/или чрезмерное
повышение активности
фибринолитиков
П Р И Ч И Н Ы:
печеночная
недостаточность
гиповитаминоз К
аутоантитела
к прокоагулянтам
…
печеночная
недостаточность
тромбоцитопении
тромбоцитопатии
сепсис
( активации Ф.XII)
...
уровня
гепарина крови
активности
антитромбопластинов
дефицит
протеинов С и S
дефицит
антитромбина III
...
дефицит
ингибитора
2-плазмина
избыток тканевых
активаторов
плазминогена
передозировка
фибринолитиков
парапротеинемии
...

26.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ДВС – синдром
типовая форма тромбогеморрагического состояния.
Характеризуется стадийной генерализованной активацией
и последующим истощением
противосвёртывающей
и
факторов свёртывающей,
фибринолитической
Проявляется расстройством
центральной,
органно–тканевой и микрогемоциркуляции
с развитием полиорганной
недостаточности.
систем.

27.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ДВС-синдрома
Агенты,
воздействия,
состояния,
повреждающие
ткани
Факторы,
повреждающие
клетки
эндотелия
Возбудители
инфекций
П Р И М Е Р Ы:
травмы тканей
распад опухолей
массированный
гемолиз
эритроцитов
жировая эмболия
…
множественные
аневризмы
уремия
балонная
ангиопластика
…
бактерии
вирусы
риккетсии
паразиты
грибы
…

28.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
Стадии синдрома ДВС
ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ И
КОАГУЛОПАТИИ
ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ
ПОТРЕБЛЕНИЯ
ГИПОКОАГУЛЯЦИИ

29.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
Основные звенья патогенеза и проявления 1 стадии ДВС-синдрома
(стадии гиперкоагуляции и тромбообразования)
Активация
и реакция
высвобождения
прокоагулянтов
и проагрегантов
Активация
прокоагулянтов
По внутреннему
пути (ф.XII)
По внешнему
пути (ф.VII)
Усугубление
повреждения
клеток
эндотелия
Генерализованная
гиперкоагуляция
белков крови
Формирование
истинных
тромбов
Образование
тромбов рыхлой
консистенции
Нарастающее потребление
факторов
системы гемостаза
Проявления:
Образование
избытка
фибрин-мономера
гипертромбопластинемия
гиперпротромбинемия
укорочение времени свёртывания крови
бледность кожи и слизистых
тахипное

30.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
Основные звенья патогенеза и проявления 2 стадии ДВС-синдрома
(стадии коагулопатии потребления)
Интенсивное
потребление факторов
системы гемостаза
Нарастающее
потребление
тромбоцитов
Прогрессирующая
активация факторов
фибринолиза
Проявления:
гипофибриногенемия
снижение концентрации в крови антитромбина III
нарастание уровня продуктов деградации фибрина в крови
значительная тромбоцитопения
кровотечение из поврежденных сосудов
кровоизлияния

31.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
Основные звенья патогенеза и проявления 3 стадии ДВС-синдрома
(стадии гипокоагуляции)
Недостаточность
антикоагулянтов
Значительное
потребление
("расходование")
тромбоцитов
Истощение
прокоагулянтов,
гипофибриногенемия
Проявления:
Повторный
интенсивный
фибринолиз
Прогрессирующее
нарастание в крови
уровня продуктов
деградации фибрина
и фибриногена
Значительная
активация
калликреинкининовой системы
значительная гипофибриногенемия
критическое падение уровня антитромбина III в крови
значительное повышение содержания продуктов деградации фибрина
критическая тромбоцитопения
нарастающее кровотечение
кровоизлияния в неповрежденные ткани
полиорганная недостаточность

32.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ДВСК
ЭТИОТРОПНЫЙ
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ
СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ
П Р И М Е Р Ы МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ:
лечение основного
заболевания
вливание
компонентов крови
(плазмы, тромбоцитов,
эритроцитов)
введение гепарина
коррекция
сдвигов КЩР
обезболивающие ЛС
транквилизаторы
коррекция
функции органов

33.

© П.Ф.Литвицкий, 2004
© ГЭОТАР-МЕД, 2004
Этапы образования тромба
1. Повреждение
2. Рыхлый тромб
3. Плотный тромб
Активация
образования тромба
Белый тромб
коллаген
тромб
эндотелий
тромбоциты
плазменные
факторы
серотонин
ретракция