бушин ош преза

1.

Государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение города Москвы
«Медицинский колледж № 7»
(ГБПОУ «МК №7»)
Курсовая работа ( проект )
Дифференциальная диагностика и оказание
неотложной медицинской помощи на догоспитальном
этапе при ожоговом шоке
Специальность 31.02.01 Лечебное дело
Форма обучения: очная
Работу выполнила:
Бушин Максим Дмитриевич
Курс IV группа Н-46Л
Руководитель:
Шатилов Михаил Игоревич
Москва, 2025 г

2.

АКТУАЛЬНОСТЬ
Ожоговый шок - угрожающее жизни состояние, развивающееся при обширных и глубоких
ожогах. Он сопровождается массивной потерей плазмы, нарушением микроциркуляции и
высоким риском полиорганной недостаточности.
В мире ежегодно регистрируется несколько миллионов тяжёлых ожогов, а около 10%
пострадавших с обширными поражениями развивают ожоговый шок, что значительно
повышает летальность. В России каждый год фиксируется до 400-500 тысяч ожогов, из них
десятки тысяч требуют стационарного лечения.
Ранняя диагностика, своевременное оказание неотложной помощи и грамотная тактика на
догоспитальном этапе имеют решающее значение для снижения смертности и предотвращения
тяжёлых осложнений. Это определяет высокую актуальность изучения данной проблемы.

3.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить возможные направления дифференциально – диагностического поиска, объем
медицинской помощи и тактику фельдшера скорой медицинской помощи при ожоговом шоке
ЗАДАЧИ
1.Провести анализ
современной литературы,
изучить этиологию,
клиническую картину,
вопросы
дифференциальной
диагностики и лечения
пациентов с ожоговым
шоком.
2.Выявить
дифференциально –
диагностические критерии,
особенности лечебной
деятельности и тактики
фельдшера выездной
бригады скорой
медицинской помощи при
ожоговом шоке.
3.Проанализировать все
данные и на их основе
клинический случай
пациента

4.

Объект
исследования:
деятельность фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи при ожоговом
шоке
Предмет
исследования:
направления дифференциально – диагностического поиска фельдшера скорой медицинской
помощи при ожоговом шоке.
Методы
исследования:
1. Анализ современной медицинской литературы по изучаемой теме;
2. Изучение и сопоставление клинических случаев ожоговом шоке на практике
3. Систематизация, интерпретация и аналитическая обработка собранного материала с
последующим формированием выводов
4. Обобщение данных исследования: структурирование и обобщение материала,
формулирование в виде выводов.

5.

КРИТЕРИЙ
ОЖОГОВЫЙ
ШОК
ГИПОВОЛЕМИ
ЧЕСКИЙ ШОК
СЕПТИЧЕСКИ
Й ШОК
КАРДИОГЕНН
ЫЙ ШОК
АНАФИЛАКТИ
ЧЕСКИЙ ШОК
НЕЙРОГЕННЫ
Й ШОК
Основная
причина
Обширные и/или
глубокие
термические,
химические
ожоги.
Массивная
кровопотеря,
дегидратация
(рвота, диарея,
ожоги).
Системная
инфекция,
синдром
системной
воспалительной
реакции.
ОСН (ИМ,
миокардит,
тампонада сердца,
аритмии).
Аллергическая
реакция.
Травма спинного
или головного
мозга.
Снижение ОЦК.
Вазодилатация,
повышение
проницаемости
капилляров →
распределительна
я гиповолемия +
дисфункция
клеток.
Снижение СВ при
нормальном или
повышенном
ОЦК.
Массивный
выброс
медиаторов
воспаления →
вазодилатация,
отёк, бронхоспазм.
Потеря
симпатического
тонуса →
вазодилатация,
брадикардия.
Гиповолемия,
↓ЦВД, ↓СВ,
↑ОПСС
(компенсаторно).
Распределительна
я гиповолемия,
↓ОПСС, ↑СВ
(гипердинамическ
ая стадия) или
↓СВ (поздняя
стадия).
↑ЦВД, ↓СВ,
↑ОПСС
(компенсаторно).
Возможен отёк
лёгких.
↓ОПСС,
относительная
гиповолемия,
возможен
бронхоспазм, отёк
дыхательных
путей.
↓ОПСС,
брадикардия,
относительная
гиповолемия
(депонирование
крови).
Ключевой
механизм
Гемодинамика
Потеря плазмы
через
повреждённые
капилляры →
гиповолемия +
интоксикация.
Гиповолемия,
гемоконцентрация
(↑Ht), снижение
СВ, ↑ОПСС
(компенсаторно).

6.

КРИТЕРИИ
Особенности
АД и пульса
Состояние кожи
Температура
тела
ОЖОГОВЫЙ
ШОК
ГИПОВОЛЕМИ
ЧЕСКИЙ ШОК
СЕПТИЧЕСКИ
Й ШОК
КАРДИОГЕНН
ЫЙ ШОК
АНАФИЛАКТИ
ЧЕСКИЙ ШОК
НЕЙРОГЕННЫ
Й ШОК
АД снижено,
тахикардия.
АД снижено,
тахикардия,
нитевидный
пульс.
АД снижено,
тахикардия,
возможен
парадоксальный
пульс. В ранней
стадии "тёплый шок".
АД снижено,
тахикардия (или
брадикардия
при нарушениях
проводимости),
возможен
парадоксальный
пульс.
АД резко
снижено,
тахикардия
(реже
брадикардия),
нитевидный
пульс.
АД
снижено, брадик
ардия, пульс
может быть
сохранён.
Зона ожога +
бледная,
холодная, сухая
кожа вне ожога.
Бледная,
холодная,
липкая, цианоз,
↓ температуры,
↓ тургора.
В ранней
стадии - тёплая,
гиперемированн
ая, позднее холодная,
мраморная.
Бледная,
холодная,
цианотичная,
обильный
холодный пот.
Гиперемия,
крапивница,
отёк (особенно
лица, губ), зуд.
Может быть
холодный пот.
Тёплая,
сухая кожа на
уровне
поражения и
ниже.
Снижена.
Повышена
(лихорадка
>38,3°C)/резко
снижена
(<36°C).
Чаще
нормальная/
снижена.
Нормальная/
незначительно
повышена.
Нормальная/нез
начительно
снижена.
Часто снижена.

7.

КРИТЕРИИ
ОЖОГОВЫЙ
ШОК
Дыхание
Может быть
учащено, при
ингаляционной
травме одышка,
стридор,
кашель,
охриплость.
Особые
симптомы
Чёткая связь с
ожоговой
травмой, расчёт
площади ожогов
(правило
"девяток").
ГИПОВОЛЕМ
ИЧЕСКИЙ
ШОК
Учащено,
поверхностное.
Признаки
кровотечения
(наружного или
внутреннего),
симптомы
основного
заболевания.
СЕПТИЧЕСК
ИЙ ШОК
КАРДИОГЕН
НЫЙ ШОК
АНАФИЛАКТ
ИЧЕСКИЙ
ШОК
НЕЙРОГЕНН
ЫЙ ШОК
Учащено,
возможен
респираторный
дистресссиндром
Учащено,
ортопноэ,
признаки отёка
лёгких
(влажные
хрипы,
пенистая
мокрота).
Стридор,
свистящее
дыхание
(бронхоспазм),
отёк гортани,
чувство удушья.
Может быть
нарушено (при
высоком
поражении) или
оставаться
нормальным.
Очаг инфекции,
признаки SIRS
(лейкоцитоз/лей
копения,
тахикардия,
тахипноэ).
Боль за
грудиной,
аритмии,
признаки
сердечной
недостаточност
и (хрипы в
лёгких,
набухание вен).
Острое начало
после контакта
с аллергеном,
зуд, отёк
Квинке,
крапивница,
желудочнокишечные
симптомы.
Неврологически
й
дефицит(парали
чи, потеря
чувствительност
и) ниже уровня
травмы,
приапизм (у
мужчин).

8.

Клинический случай 1
Жалобы: на выраженную слабость, сильную жажду, резкую жгучую боль в области ожогов, головокружение,
ощущение нехватки воздуха, холодный пот, тошноту.
Anamnesis morbi: Со слов свидетелей, примерно в 16:30 произошёл пожар в гараже. Больной находился внутри
помещения около 2–3 минут, после чего был эвакуирован окружающими. Одежда частично загорелась, пламя
погасили подручными средствами. После травмы - интенсивная боль, нарастание слабости, один эпизод рвоты.
Сознание помутнённое, отмечает сильную жажду. Примерно через 20 минут от момента ожога появились признаки
заторможенности и эпизоды кратковременной дезориентации
Объективный статус: Общее состояние: крайне тяжёлое. Сознание: оглушение средней степени. Шкала Глазго:
12 баллов. Положение вынужденное, лежит неподвижно. Кожа: бледная, покрыта холодным липким потом. На
туловище и верхних конечностях: обширные термические ожоги, с наличием участков II–III степени. Площадь
ожога ориентировочно 35–40% по правилу «девяток». Пузыри частично вскрывшиеся. Обугливание тканей на
правом предплечье. Температура тела: 35,7 °С.
Органы дыхания ЧДД: 26 в минуту. Дыхание поверхностное, шумное.
Аускультация: дыхание ослаблено, проводится во все отделы. Хрипы отсутствуют, крепитация не определяется.
SpO2 = 94%.
Органы кровообращения: Внешней деформации нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС: 132 уд./мин. Пульс:
частый, слабого наполнения, нитевидный. АД: 85/50 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены.
Нервная система Сознание: оглушение, заторможен, отвечает односложно. Ориентировка нарушена: затрудняется
назвать дату и место. Очаговой неврологической симптоматики нет.

9.

Клинический случай 1
Предварительный диагноз: Ожоговый шок. Термические ожоги II–III степени, площадь 35-40%.
МКБ-10: R57.8 – Ожоговый шок
Оказанная помощь на догоспитальном этапе
Пульсоксиметрия
ЭКГ
Глюкометрия
Оценка выраженности боли по ВАШ/НОШ
Стерильные сухие асептические повязки на ожоговые поверхности
Катетеризация вены/внутрикостный доступ
Фентанил 0,05-0,1 мг ( 1-2 мл ) в/в и Диазепам 10 мг ( 2 мл ) в/в или Морфин 10 мг ( 1 мл ) в/в и Диазепам 10 мг ( 2
мл ) в/в или Кетамин 1-2 мг/кг ( 0,02-0,04 мл/кг ) в/в
Натрия хлорид 0,9% - 250-1000 мл в/в капельно
Аскорбиновая кислота 500 мг ( 10 мл ) в/в
ЭКГ/ЭКП при подозрении на коронарную патология

10.

Клинический случай 2
Жалобы: на стремительно нарастающую слабость, затруднённое дыхание, чувство стеснения в груди, осиплость
голоса, выраженное головокружение, зуд кожи, появление сыпи, отёк губ и век, ощущение нехватки воздуха,
тошноту.
Anamnesis morbi Со слов пациентки, около 15:00 впервые употребила омлет с добавлением морепродуктов. Через
3-5 минуты появилось першение в горле, зуд в области губ и лица. Спустя ещё несколько минут - крапивница на
руках и груди, чувство жара, усиливающаяся одышка, стеснение в грудной клетке, осиплость голоса. Состояние
быстро ухудшалось: появилось головокружение, резкая слабость, холодный пот. Отмечала чувство страха, «туман
в голове». Однократная рвота, не приносившая облегчения. Перед вызовом скорой - нарастающее затруднение
дыхания и отёчность лица. Аллергические реакции на пищу ранее не отмечала.
Объективный статус: Общее состояние: крайне тяжёлое. Сознание спутанное, отвечает замедленно. Шкала
Глазго: 11. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Генерализованная крапивница. Отёк губ, век,
умеренный отёк языка. Температура тела: 36,3°С.
Органы дыхания ЧДД: 30 в минуту. Дыхание затруднённое, тяжелое. Аускультация: множественные сухие
свистящие хрипы, особенно на выдохе. SpO2: 88%
Органы кровообращения: Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС: 128 уд/мин. Пульс: 128 уд/вин, частый,
нитевидный. АД: 75/45 мм рт. ст.
Органы пищеварения: Язык влажный, умеренно отёчный. Живот мягкий, безболезненный. Рвота однократная,
желудочным содержимым.
Нервная система: Сознание сохранено, но заторможена. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Менингеальные симптомы отрицательные.

11.

Клинический случай 2
Предварительный диагноз: Анафилактический шок, тяжёлая степень. Пищевая аллергия.
МКБ-10: T78.2 - Анафилактический шок, неуточнённый
Оказанная помощь на догоспитальном этапе
Устранение контакта с аллергеном, прекращение поступления аллергена в организм
Придать положение с приподнятым ножным концом
Эпинефрин 0,01 мг/кг в/мышечно в передне-боковую поверхность бедра (разовая доза не более 0,5 мг (0,5 мл))
Пульсоксиметрия
Ингаляция кислорода
Катетеризация вены или внутрикостный доступ
ЭКГ-мониторинг

12.

Клинический случай 3
Жалобы: на сильную давящую, жгучую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку и под лопатку, тяжёлую
одышку, холодный липкий пот, резкую слабость, головокружение, страх смерти, тошноту.
Anamnesis morbi: Со слов пациента, около 08:20 на фоне физического напряжения возникла резкая давящая боль
за грудиной, «как будто сдавило грудь». Боль иррадиировала в левую руку и нижнюю челюсть. Попытался
присесть, боль усилилась, появилась выраженная одышка. Через 10–15 минут слабость, холодный пот,
головокружение, тошнота. Таблетку нитроглицерина под язык принял без эффекта. Состояние продолжало
ухудшаться, поэтому вызвал скорую помощь. Из анамнеза известно, что последние месяцы отмечал эпизодические
боли в груди при нагрузке, списывал на усталость. Лечение не проводил.
Anamnesis vitae: Гипертоническая болезнь около 5 лет. Курение: 1 пачка/день 15 лет. Алкоголь : умеренно.
Хронические заболеваний, кроме АГ, отрицает. Операций не было. Питание нерегулярное, употребляет жирную
пищу.
Объективный статус: Общее состояние: крайне тяжёлое. Сознание сохранено, но заторможен, выраженный страх.
Шкала Глазго: 13 баллов. Кожные покровы бледные, землистые, покрыты холодным потом. Акроцианоз.
Температура тела: 36,0°С.
Органы кровообращения: Тоны сердца глухие. Акцент II тона над аортой. ЧСС: 120 уд/мин. Пульс: частый,
нитевидный, слабого наполнения. АД: 75/55 мм рт. ст. (кардиогенный шок). Нагрузка венозная: набухшие шейные
вены.
Данные инструментальных исследований: SpO2 = 95%. Глюкометрия: 4,5 ммоль/л. ЭКГ: подъем сегмента ST
более 2 мм в грудных отведениях V1-V3, с формированием патологического зубца Q в V1-V2.

13.

Клинический случай 3
Предварительный диагноз: Кардиогенный шок. ОИМ
МКБ-10: I21 - Острый инфаркт миокарда R57.0 - Кардиогенный шок
Оказанная помощь на догоспитальном этапе
Катетеризация двух периферических вен.
Подача кислорода маску со скоростью 6-8 л/мин.
Морфин 1% - 1,0 мл в/в дробно на физрастворе для купирования болевого синдрома и одышки.
Ацетилсалициловая кислота 250 мг (разжевать), Клопидогрел 300 мг per os.
Гепарин натрия 5000 МЕ в/в струйно.
Инфузия раствора Натрия хлорида 0,9% - 200 мл в/в капельно под контролем АД.
Контроль через 15 минут: АД, ЧСС, SpO2
Пульсоксиметрия
Норэпинефрин 0,5 - 5 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0,9% в/венно капельно или черещ шприцевой
дозатор

14.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ожоговый шок - одно из самых тяжелых и угрожающих жизни состояний в неотложной
медицине. Его развитие связано с обширной плазмопотерей, сильным болевым синдромом и
системным воспалением, что приводит к резкому нарушению кровоснабжения органов и
высокому риску полиорганной недостаточности.
Успех лечения напрямую зависит от действий, предпринятых на догоспитальном этапе.
Ключевые задачи включают быструю оценку площади и глубины ожога, обезболивание,
начало инфузионной терапии по расчетным формулам, поддержание проходимости
дыхательных путей и профилактику переохлаждения.
Таким образом, именно своевременное распознавание шока и правильное оказание помощи на
месте играют решающую роль. Это позволяет стабилизировать состояние пациента, снизить
летальность и предотвратить развитие тяжелых осложнений, определяя в итоге прогноз и
качество дальнейшей жизни пострадавшего.